房性心律失常
一、房性期前收缩
房性期前收缩又称房性早搏，是指心房的异位节律点提早发出的激动引起整个或部分心脏的过早除极。其电生理机制包括自律性增强、折返及心房内并行心律。可见于心脏正常的人群，也常见于各种器质性心脏病患者。
1.心电图特点
提前出现的P波，与窦性P波不同，其后可伴或不伴有相应的QRS波；如P波下传，则P-R间期≥0.12秒，QRS波呈室上性，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导；如P波未下传，称为受阻性房性期前收缩；期前收缩后代偿间歇一般不完全。
2.治疗
房性期前收缩一般不需处理，主要是针对病因进行治疗。房性期前收缩频发、症状明显者，应充分休息，避免精神紧张和情绪激动，避免烟酒、浓茶和咖啡，必要时可给予β受体阻滞药或维拉帕米，心功能不全引起者宜用洋地黄类药物。
二、房性心动过速
房性心动过速简称房速，其电生理机制包括自律性增强和折返形成。
（一）自律性房性心动过速
自律性房性心动过速的发生与心房肌细胞自律性增高有关。
1.病因
多见于基础心脏疾病患者及洋地黄中毒、低血钾患者，也可见于慢性肺部疾病。
2.心电图特点
心房率通常为150～200次/分钟，P波与窦性者形态不同，常并发房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，具有“温醒”现象，即发作开始后心率逐渐增快。心电生理检查程序刺激通常不能诱发和终止心动过速。
3.临床表现
患者可出现心悸、头晕、气短等症状，少数患者可出现心力衰竭。
4.治疗
自律性房性心动过速并发房室传导阻滞时，心室率通常不致过快，无须紧急处理。由洋地黄中毒引起者，应停用洋地黄，低血钾者补充氯化钾，可口服苯妥英钠、β受体阻滞药。非洋地黄中毒所致者，可选用洋地黄、β受体阻滞药、普罗帕酮或Ⅲ类抗心律失常药物。应注意对原发病进行处理，如药物治疗效果不佳，亦可考虑导管消融治疗。
（二）折返性房性心动过速
折返性房性心动过速较为少见，通常发生于有心房扩大或心脏外科手术患者，主要是由于心房内某一局部不应期延长，形成了折返环路而致心动过速。心电图表现为P波与窦性者形态不同，P-R间期通常延长，发作时频率在150～240次/分钟。心房程序电刺激能诱发和终止心动过速。心房激动顺序与窦性者不同，刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作。治疗主要针对病因进行，处理心动过速可选用腺苷、维拉帕米或β受体阻滞药。
（三）紊乱性房性心动过速
又称多源性房性心动过速，为一种不规律的房速，心电图特点是P波形态多变（3种或3种以上）、频率不一、节律不整、P-R间期亦不等，心房率在100～130次/分钟，大部分P波能下传心室。这种心律失常系触发活动所致，极易发展为心房颤动，常见病因是慢性肺部疾病、代谢或电解质紊乱、洋地黄过量。治疗首先应针对病因，如控制感染、纠正缺氧和电解质紊乱。对心率快者可选用洋地黄、维拉帕米等控制心室率。
总体来讲，房速多见于器质性心脏病患者，尤其是心房明显扩大者，应注意病因及诱因的治疗。终止房速发作可选用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。房速无法终止时考虑控制心室率，可选用洋地黄、β受体阻滞药、非二氢吡啶类钙拮抗药。慢性持续性房速是造成心动过速性心肌病的主要原因。对于临床表现和检查酷似扩心病的患者，伴有慢性持续性房速时要考虑心动过速性心肌病。应予以对症处理，情况稳定可考虑行射频消融根治房速。
三、心房扑动
心房扑动简称房扑，是一种快速的房性异位节律，频率在每分钟250～350次，它可以不同的比率传入心室，引起心室激动，呈2：1～4：1房室传导时，需要仔细鉴别。心电生理研究表明房扑是折返所致，可分为峡部依赖性房扑和非峡部依赖性房扑两种类型。
1.病因
主要为各种器质性心脏病、二尖瓣及三尖瓣病变和其他原因引起的心房扩大及开胸手术后、心包炎等，偶见于正常人。
2.心电图特点
P波消失，代之以形态、极性、周长都固定一致的锯齿形F波，扑动波之间无等电位线，心房率大多在每分钟250～350次；心室率可规则或不规则，F波与QRS波往往成2：1～4：1的比率，心室率常在每分钟125～175次。临床上有时可见到不纯性房扑，即房扑和心房颤动同时存在，其频率常快于单纯的房扑，F波的形态可不断变化。
3.临床表现
与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力，甚至晕厥等症状。并发缺血性心脏病的患者还可出现心绞痛。由于房扑时心房失去辅助泵的功能，同时也由于快速的心室反应，存在有器质性心脏病的患者可使心功能不全症状加重，出现心力衰竭的症状和体征。即使在无器质性心脏病患者中，过快的心室率持续较长时间，也可使患者出现心脏扩大和心力衰竭。房扑患者可出现肺循环栓塞和体循环栓塞，多数是因为房扑蜕变为房颤的结果。房扑本身也可以形成心房内血栓，产生体循环栓塞，包括脑卒中。
4.治疗
（1）积极治疗原发疾病。
（2）复律治疗：房扑患者有严重的血流动力学障碍或出现心力衰竭，则应立即行直流电复律，电复律能量较小，50 J左右的电能量即可达恢复窦律的目的；也可选择经食管或心房电极快速起搏。房扑持续时间超过48小时的患者，在采用任何方式的复律之前均应抗凝治疗。考虑用药物转复的患者，应先控制心室率，因为有些抗心律失常药物虽可减慢房扑频率，但却能加快心室率。静脉应用多非利特、普罗帕酮、索他洛尔有不同程度的复律效果，其中多非利特效果最佳。
（3）心室率控制：房扑时心室率较难控制，不能转复为窦律者，可使用β受体阻滞药或钙通道阻滞药（维拉帕米）控制心室率。
（4）抗凝治疗：有关房颤的抗凝治疗标准也适用于预防房扑的血栓栓塞并发症。
（5）导管射频消融术治疗：绝大多数峡部依赖性房扑可经导管射频消融治愈，成功率90%～95%，复发率也较低。对于非峡部依赖性房扑在三维标测系统指导下行导管射频消融治疗也有一定的成功率。
四、心房颤动(https://www.daowen.com)
心房颤动简称房颤，是临床上最常见的持续性心律失常，约占所有住院心律失常患者的1/3，患病率随年龄增加而增加。目前临床上将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。
（一）病因
包括：①最常见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、缩窄性心包炎等器质性心脏病。②睡眠呼吸暂停、肥胖、饮酒、外科手术、肺部疾病、甲状腺功能亢进。③少数病例无器质性心脏病证据，称为孤立性房颤。
（二）心电图特点
P波消失，代以大小、形态、速率不同的f波，每分钟350～600次，心室率绝对不匀齐，其QRS波形态正常；如宽QRS波心动过速有极快速的心室率（每分钟超过200次），节律不整齐，QRS波宽窄形态不一，往往提示经旁道前传。
（三）临床表现
往往取决于心室率的快慢及原有心脏病的情况，患者可有心悸、气急、头晕和胸部压迫感，严重者可伴血压下降或心力衰竭，血栓栓塞为心房颤动的常见并发症。体征一般表现为心率快、心律绝对不齐、心音强弱不一、脉搏短绌。根据患者的临床症状，可以将房颤症状分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级，无症状；Ⅱ级，轻度症状，正常的日常活动不受影响；Ⅲ级，重度症状，正常的日常活动受影响；Ⅳ级，致残症状，不能进行正常的日常活动。
（四）治疗
应针对原发病及诱发因素积极进行治疗，如手术治疗心脏瓣膜病、治疗甲状腺功能亢进、治疗睡眠呼吸暂停、纠正水电解质酸碱失衡等。房颤主要治疗策略包括节律控制（恢复窦律+维持窦律）、心室率控制（减慢心室率）和抗凝治疗，常根据房颤发作时间长短选择不同策略。房颤急性发作期应及时评价血栓栓塞的风险并决定是否抗凝，如房颤患者准备复律或可能自行转律，应予以抗凝治疗。
1.心室率控制
房颤发作心室率过快时，患者常出现心悸、心绞痛等不适症状，控制心室率适用于永久性房颤或急性房颤心室率快者。房颤患者心室率的控制以80次/分钟左右为宜。无心力衰竭、低血压、预激者可选用β受体阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药，如有心力衰竭、低血压可选洋地黄类、胺碘酮。
（1）β受体阻滞药：美托洛尔25～100 mg，每天2次。不能用于哮喘、未稳定的心力衰竭患者。
（2）非二氢吡啶类钙通道阻滞药：地尔硫
30～60 mg，每天3次；或维拉帕米80～160 mg，每天3次，但不能用于心力衰竭患者。
（3）洋地黄类：适用于失代偿性心功能不全或静息室率快的房颤患者，地高辛0.125～0.25 mg，每天1次。
如需迅速控制房颤患者的心室率，可使用这些药物的静脉制剂。心力衰竭的房颤患者如静脉注射毛花苷C仍不能控制快速室率，可静脉应用胺碘酮。
单一药物不能很好控制房颤患者心室率时可考虑联合用药。一般可选用β受体阻滞药加洋地黄或非二氢吡啶钙通道阻滞药加洋地黄。但应从低剂量开始，注意避免心动过缓和传导阻滞。
药物治疗不能有效控制室率而症状明显的房颤患者或怀疑有心动过速心肌病时，可考虑经导管射频消融房室结联合起搏治疗。但右室起搏影响心室收缩、舒张功能的同步性，对心功能不全的患者有不利影响，如有条件，应尽可能选择双心室起搏。
2.节律控制
通过药物或物理方法使房颤患者恢复和维持窦律的策略，适用于阵发性持续性房颤、长期持续性房颤患者。复律方法包括直流电转复和药物转复两种。
（1）电复律：体外同步直流电复律是安全有效的方法，电击能量为100～200 J，即刻成功率可达80%～90%。
房颤发作在48小时内，患者并发急性心肌梗死；心力衰竭或血流动力学不稳定，应首选电复律；房颤伴预激出现快速心室率或血流动力学不稳定者，应选择电复律。
持续性房颤转复为窦律后常易复发，通常给予药物维持窦律，因此，对于这些患者常在药物准备后行电复律。
（2）药物复律：房颤发作在7天之内的患者，可选用伊布利特（无器质性心脏病患者）或胺碘酮（有器质性心脏病患者）静脉注射复律。对于没有器质性心脏病、心功能正常者也可用普罗帕酮450～600 mg顿服或1.5～3 mg/kg分次缓慢静脉注射。
房颤发作＞7天，单用药物转复成功率不高，药物可选用伊布利特静脉注射或胺碘酮口服：0.2 g，每日3次，服用1～2周，如未复律，可在此时行电复律。
7天以上的持续性房颤转复为窦律后通常需要用药物维持。普罗帕酮、索他洛尔的脏器毒性较低，可用于无严重器质性心脏病、心功能正常者；胺碘酮、多非利特可用于冠心病和心力衰竭患者。由于这些药物长期使用均有不同程度的不良反应，因此应定期检查。
（3）房颤复律时血栓栓塞的预防：房颤复律后可由于心房恢复收缩使陈旧血栓脱落或左房顿抑，形成新的血栓脱落，造成血栓栓塞，因此复律前应有效抗凝治疗。对于房颤持续时间＜48小时且无血栓栓塞风险的患者，可以考虑在复律前后应使用肝素/低分子肝素抗凝治疗。房颤发病≥48小时或时间不清楚的患者，均应在复律前至少抗凝3周，复律后抗凝4周。对于房颤＞48小时，由于血流动力学不稳定需要立即复律的患者，应同时使用肝素（除非有禁忌证），首先静脉注射，70～80 U/kg，随后静脉滴注，15～18 U/（kg·h），剂量调节至活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至对照值的1.5～2倍。电复律后改口服抗凝至少4周。
对于房颤＞48小时的患者，亦可考虑采用经食管超声心动图（TEE）检测左房或左心耳血栓来指导抗凝治疗。未检测到血栓的患者，在用普通肝素抗凝后（开始静脉注射，然后静脉滴注维持，剂量调节至APTT为对照值的1.5～2倍）即行复律治疗，复律后肝素和华法林合用，INR≥2.0时停用肝素，继续使用华法林至4周，再评估栓塞风险，高危者应长期抗凝治疗。复律后评估栓塞风险。TEE检测到血栓的患者，应选择室率控制，并口服抗凝治疗，口服抗凝治疗1个月后复查。
在需要使用肝素抗凝时，亦可使用低分子肝素替代肝素进行抗凝治疗。
3.抗凝治疗
（1）血栓栓塞风险评估：房颤常并发血栓栓塞，其中以脑栓塞的危害最大，是房颤致死和致残的最主要原因。约15%的脑卒中发生于房颤患者，在75～84岁年龄组中则高达25%，因此，对于血栓栓塞风险较高的房颤患者应积极给予有效抗凝治疗。瓣膜病伴房颤、具有血栓栓塞风险的非瓣膜病房颤患者（即除外风湿性二尖瓣狭窄、机械性或生物性心脏瓣膜，二尖瓣修补相关的房颤患者）、有其他抗凝指征的房颤患者（如肺栓塞、体循环栓塞等）均应抗凝治疗。
（2）房颤患者卒中预防策略：主要是口服抗凝药物，可以是华法林，也可以是新型口服抗凝药物，如达比加群或利伐沙班、阿哌沙班等。中危患者长期使用华法林的疗效要优于使用阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。抗血小板药物的治疗，如阿司匹林+氯吡格雷联合治疗或阿司匹林单药治疗，仅限于拒绝口服抗凝药物的低危患者。
（3）抗凝出血危险评估：在抗凝治疗开始前，应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估（HAS-BLED评分），评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高，需要谨慎和常规检查随访。HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识（如血压、不稳定的INR和伴随药物），但不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制订适应的抗凝措施。
严重出血者应停用华法林，静脉注射维生素K1（5 mg）；输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。
（4）房颤抗凝治疗的桥接问题：有栓塞高危因素患者一般在术前5天停用华法林，使用普通肝素或低分子肝素桥接。当INR＜2.0时（多在术前2天），可给予全量肝素或低分子肝素治疗，肝素用至术前6小时停药，低分子肝素用至术前24小时停药。术后根据情况在24～72小时重新开始抗凝治疗。心脏介入手术或周围血管介入无须停用华法林。
4.经导管射频消融术治疗心房颤动
近年来，房颤经导管射频消融术成功率不断提高，使治愈房颤成为一种可能。目前房颤导管消融治疗的指征主要为无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性和持续性房颤患者，对于长期持续性房颤也可以考虑在电生理中心进行导管消融治疗。