慢性肾盂肾炎
一、发病机制
慢性肾盂肾炎是指慢性间质性肾炎伴有肾瘢痕形成和反复泌尿道感染，并非由急性肾盂肾炎反复发作演变而来，多发生在尿路解剖或功能上有异常情况者，最为常见的为尿道梗阻、膀胱输尿管反流。尿道无复杂情况者，则极少发生慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽，尿路感染表现很不明显，平时无症状，少数患者可间歇性发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿和（或）间歇性尿频、尿急等下尿路感染症状，伴有或不伴有间歇性低热。同时出现慢性间质性肾炎的表现，如尿浓缩功能下降，出现多尿、夜尿，易发生脱水；肾小管重吸收钠功能差而致低钠；可发生低血钾或高血钾及肾小管酸中毒等，肾小管功能损害往往比肾小球功能损害更为突出。
二、病理
肉眼所见肾表面有程度不等的凹凸不平和瘢痕，两侧大小不等，炎症区域内的肾乳头有瘢痕形成，可致肾盂肾盏变形。光镜下见间质纤维化和瘢痕形成，小管萎缩，有单核细胞浸润，肾小球周围纤维化。这些变化与其他原因引起的慢性间质性肾炎基本相同，只是肾盏、肾盂黏膜可有较明显的炎症或瘢痕改变。在慢性肾盂肾炎晚期，由于肾实质损害严重，可导致固缩肾和肾衰竭。
三、临床表现
在慢性肾盂肾炎中，临床表现差异很大，其主要标志是真性细菌尿及反复发作的急性尿路感染，临床上分为5型。
1.反复发作型肾盂肾炎
（1）反复发生的尿路刺激征。
（2）常有真性菌尿。
（3）腰痛和叩痛。
2.长期低热型肾盂肾炎
反复发生低热。
3.血尿型肾盂肾炎
以发作性血尿为主。
4.无症状菌尿型肾盂肾炎
患者可无临床症状，尿培养即有细菌。
5.高血压型肾盂肾炎
以高血压为主要临床特点。
四、辅助检查
1.尿常规检查
血尿、白细胞尿（5/HP），可见白细胞、红细胞管型，蛋白尿不常见。
2.清洁中段尿培养
杆菌细菌数＞105/mL，球菌＞1000/mL，即可诊断。
3.涂片找细菌
油镜下找到1个细菌可认为阳性。
4.尿抗体包裹细菌试验
阳性，尿浓缩稀释试验异常。
5.血常规检查
可有或无白细胞计数增高，肾功能不全时可有贫血。
6.血生化检查
BUN、血清肌酐（Scr）升高，血HCO3-、血钠降低，血钾因肾小管调节功能障碍，既可发生低钾血症，也可发生高钾血症，血钙、血磷在发生尿毒症时有低血钙、高血磷。
7.肾功能检查
肾小管功能受损，低比重尿，尿酶及β2-M酶增高，可有肾小管酸中毒及Fanconi综合征等表现。
8.B超检查
双肾大小不一、表面凹凸不平。
9.KUB或IVP检查
肾盂、肾盏变形，外形不光滑，亦可缩小。
五、诊断(https://www.daowen.com)
1.诊断标准
（1）病史＞1年，且有反复发作的尿路感染。
（2）有肾影像改变的证据，如双肾大小不等、表面不平，有时可见肾盂、肾盏变形。
（3）有肾小管功能和（或）肾小球持续性损害。
2.诊断要点
（1）急性肾盂肾炎反复发作病史，病期＞6个月。
（2）中段尿细胞培养为阳性。
（3）IVU或CT显示双肾大小不等，肾盂、肾盏变形。
六、鉴别诊断
1.下尿路感染
主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适，尿中白细胞增多。慢性肾盂肾炎在静止期也有类似表现，然而两者的处理和预后有很大的差别。其主要的鉴别方法有以下几种：①膀胱冲洗后尿培养是区分上、下尿路感染最特异的方法。②输尿管导尿法，此方法有损伤而目前少用。③尿沉渣找抗体包裹细菌，因细菌性前列腺炎和白带污染可致假阳性，近来已不用。④99mTc放射性核素扫描，扫描阳性，表现为有放射性缺损区时提示有肾盂肾炎。⑤血C反应蛋白水平升高也往往提示肾盂肾炎。
2.肾结核
主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不适的尿路刺激症状，可伴有脓尿、发热等症状。应用一般抗生素治疗往往不能奏效。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，红细胞沉降率加快。胸部X线摄片可发现肺内有结核病灶；排泄性尿路造影可见肾盏杯口虫蚀样破坏。
3.慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎患者并发尿路感染时，也表现为尿路刺激症状和全身感染症状。在晚期也表现为水肿、高血压。它与不典型慢性肾盂肾炎的区别在于慢性肾小球肾炎患者的蛋白尿多，且以中分子蛋白为主，白细胞少，IVU或CT显示双肾对称性缩小，外形光整，无肾盂、肾盏变形；而慢性肾盂肾炎患者仅少量蛋白尿，尿中白细胞多，且中段尿细菌培养为阳性，IVU或CT显示双肾大小不等，肾盂、肾盏变形。
4.尿道综合征
好发于中年女性，主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不适。但多次中段尿培养均无细菌生长。
七、治疗
（一）治疗原则
（1）急性发作者按急性肾盂肾炎治疗。
（2）反复发作者应通过尿细菌培养并确定菌型，明确此次再发是复发还是重新感染，并根据药物敏感试验结果合理选择有效的抗生素。
（3）治疗目的在于缓解急性症状，防止复发，并减慢肾实质损害。
（二）治疗方案
1.一般治疗
通常鼓励患者多饮水，勤排尿，以降低髓质渗透压，提高机体吞噬细胞功能。有发热等全身感染症状者应卧床休息，服用碳酸氢钠1 g，每日3次，可碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状，并对氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等有增强疗效的作用，但应注意碱化尿液可使四环素药效下降。有诱发因素者应给予积极治疗，如肾结石、输尿管畸形等。抗感染治疗最好在尿细菌培养及药物敏感试验指导下进行。
2.急性发作的治疗方案
慢性肾盂肾炎一般均有复杂因素，急性发作的治疗方案是选用敏感的抗菌药物治疗2～6周，如病史已有反复发作者，则可直接给予6周强有力的抗菌药物疗程。初始可根据经验使用抗菌药，如复方磺胺甲
唑2片，每日2次，诺氟沙星0.2 g，每日2次，10～14天为1个疗程，如疗效佳，则不必按药敏试验结果来改用抗菌药，完成既有疗程即可。对于临床症状典型且严重的慢性肾盂肾炎急性发作者，需治疗3个阶段。
（1）按经验使用抗菌药24～48小时，如氨苄西林2 g，静脉滴注，每8小时1次；或头孢呋辛1.5 g，静脉注射，每日2次；或氧氟沙星0.3 g，静脉滴注，每日2次等。
（2）从第3天开始，可根据药敏试验结果选用强有力的抗菌药治疗。
（3）从第7天开始，在患者临床症状稳定和退热2天后口服抗菌药，以完成2～6周的疗程。
3.再发的治疗方案
再发可分为复发和重新感染，其中有80%属重新感染。对复发患者需按药敏试验结果选用强有力的抗菌药物治疗8周，抗菌药物应用尽可能大的剂量，并选用血浓度和肾组织浓度均高的强有力杀菌类抗生素，如诺氟沙星0.3 g，每日2次，复方磺胺甲
唑2片，每日2次。重新感染说明尿路对感染的防御能力差，其治疗方法同首次发作，给予敏感药物2周的疗程。
4.无症状性菌尿的治疗方案
慢性肾盂肾炎，尤其是孕妇、儿童及有复杂因素存在者必须治疗。一般口服给药2～6周，用药方法同前述。由于无症状，尿细菌学检查极为重要，应在治疗开始后3～5天，疗程结束后5～9天及疗程结束后4～6周分别做中段尿细菌培养，以观察疗效。
5.中药治疗
基本原则是清利通淋、清热解毒、活血化瘀、健脾固肾。