第一节 甲状腺炎
一、急性化脓性甲状腺炎
本病极为罕见，文献大多为个案报告，以儿童多见。病因有先天畸形，如梨状窝瘘和舌骨管残留，在儿童中多见，易反复发作；后天性包括邻近组织和器官化脓性感染扩展，如咽后异物和脓肿，纵隔化脓性感染和血行播散等。感染细菌以链球菌多见，其他细菌有葡萄球菌、大肠埃希菌及混合性细菌感染。多呈急性起病，有全身感染中毒症状，如寒战、发热、不良反应、全身不适，同时感颈前肿痛，与吞咽有关。颈前部相当于甲状腺处，无或有局部红、肿、热，可扪及肿块，并有明显压痛。由梨状窝瘘引起者可反复发作，92%的人发生于左侧。一般甲状腺功能正常，少数严重患者可表现甲状腺功能亢进，血清T3、T4升高，促甲状腺激素（TSH）降低；白细胞及分类计数显示白细胞总数及中性粒细胞增高。细针穿刺、甲状腺B超和CT扫描可帮助诊断；脓液涂片用革兰染色可检出细菌，脓培养有助于病原诊断；食管吞钡检查有助于梨状窝瘘的诊断。甲状腺摄碘率减低，即使个别患者临床表现有甲状腺功能亢进者也是如此。
首先应选用广谱抗生素控制感染，一旦有脓肿形成，应立即切开引流，发热及全身中毒症状可消失。
病因治疗主要用于有先天畸形患者，如先天性梨状窝瘘可用手术切除或用纤维素封闭瘘管；有甲状腺舌骨管或颈部囊性胸腺组织者采用手术切除可获根治。患者有甲状腺功能亢进表现者，除积极治疗化脓性甲状腺炎外，不必用抗甲状腺功能亢进药物治疗，可用普萘洛尔（心得安）10 mg，每日3次。
二、亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎。尽管没有直接证据，但在发病时或病后血清中可检出某种病毒抗体滴度增高，目前国内外公认本病的病因为病毒感染。一些研究表明，本病易感性与某些人类白细胞抗原（HLA）类型有关，即HLA-B35和HLA-B67，前者占89%，发病与季节无关；后者发病多在夏秋季，发病过程特征为甲状腺功能亢进期→甲状腺功能减低期→甲状腺恢复正常期。此外，还与某些药物有关，如干扰素-α、胺碘酮、锂盐和白介素-2等。提示亚甲炎的病因呈不均一性，与遗传和环境因素也有关。
本病发病隐袭或呈亚急性，典型病例有低热、上呼吸道感染症状，包括头痛、全身不适、食欲减退，几天后出现颈前部一侧疼痛，并向同侧下颌角、耳后或枕后放射，吞咽、咳嗽或转动头部可引起颈部疼痛。有的患者可自己触及甲状腺部位有痛性肿块。有的患者无前驱症状，以颈部疼痛为其主诉。由于炎症使甲状腺滤泡破坏，滤泡腔内已合成而贮存的甲状腺激素释放入血液循环中，故有轻重不等的甲状腺功能亢进症状，常见者为心动过速、烦躁不安、怕热出汗等。体查时甲状腺肿大或不肿大，一般不对称。痛侧甲状腺可触及结节。结节大小不等，多呈纵向由外向内的长条形，中等坚实，有明显压痛，随吞咽上下移动，大多数为单个，少数多个。如不治疗，左右甲状腺结节可此起彼伏。实验室检查：白细胞计数及分类正常，血清T3、T4稍增高，红细胞沉降率增快，甲状腺摄131I率降低，此种血清T3、T4增高而甲状腺摄131I降低的矛盾现象为本病的一大特点。单光子发射计算机断层（SPECT）甲状腺扫描显示为凉结节。甲状腺彩超示结节区回声减低、欠均匀。
本病虽为炎症，但用抗生素和抗病毒药无效。最有效的药物为泼尼松，每日口服20～30 mg，分次服；为减少泼尼松每日分次服药的不良反应，也可采用隔日服药方法，即早晨空腹口服，一次服泼尼松30 mg。泼尼松疗效迅速，一般服药后24～48小时症状可明显减轻，甲状腺结节消失较慢。治疗至少应维持3个月，最长可达1年。症状控制，甲状腺结节缩小后可开始逐渐减量。减量不宜过多过快，否则易导致复发。一般每半月或一个月减量1次，每次减量5 mg。一般治疗时间需维持至少3个月，根据患者反应，少数患者要维持6个月到1年。停药指征为症状和结节消失，甲状腺大小和功能恢复正常，甲状腺摄131I率完全恢复。对症状已控制但甲状腺结节持续存在而不消退者，可加服小剂量左甲状腺素片，剂量为12.5～25 mg。对发病初期的轻度甲状腺功能亢进症状不必用抗甲状腺功能亢进药物，只需用心得安10 mg，一日3次，即可减轻症状。
本病是自限性疾病，预后良好。有些患者在甲状腺炎恢复过程中可出现暂时性甲状腺功能减退症，此时不必补充左甲状腺素，可自行恢复。发生永久性甲低者约占4%，应补充适量的左甲状腺素。
三、慢性淋巴性甲状腺炎
本病由日本人Hashimoto报告，故又称Hashimoto甲状腺炎。本病比亚急性甲状腺炎更为常见。有的患者只有甲状腺大而无其他症状，需要较长时间才能诊断，有的患者以甲低症状为首发症状而就诊。
本病的病因尚不完全清楚。公认的意见为一种自身免疫性疾病，与遗传和环境因素有关，环境因素如饮食中碘含量高等；遗传因素则与环境因素相互作用引发疾病发生，但确切的发病机制仍不明了。病理特点除甲状腺肿大外，突出的甲状腺病理必有明显的淋巴细胞浸润，甲状腺内可形成具有生发中心的淋巴滤泡，随着病情的进展，破坏的甲状腺滤泡被纤维组织取代。
典型的临床表现为慢性起病，少数患者可急性起病，有甲状腺部位疼痛。起病之初，由于预先合成而贮存于甲状腺滤泡中的甲状腺激素因滤泡破坏而释放入血液循环中，临床上有心动过速、烦躁不安、乏力、怕热多汗等甲状腺功能亢进症状，如用抗甲状腺药物治疗，可使血液循环中甲状腺激素（包括总T3、T4，游离T3、T4）很快下降，甚至出现甲状腺功能减退（治疗1～2个月内），提示本病患者对抗甲状腺药物非常敏感。临床上遇此情况应疑及本病而做进一步检查。
实验室检查对诊断有帮助的是：血清中抗甲状腺球蛋白（TCAb）和抗过氧化物酶（TPOAb）自身抗体明显升高。其他辅助检查有甲状腺B超有散在性低回声、假结节和血流减少，甲状腺99m锝扫描有甲状腺摄碘率减少和分布不均匀，血清T3、T4和TSH改变随病期而变化，从开始时T3、T4升高和TSH降低发展为T3、T4降低，TSH升高的甲状腺功能减退期，中间所隔时间，个体差异较大，不能预测，少数患者，特别是青少年，甲状腺功能可完全恢复正常而不发展到甲状腺功能减退期。
本病病因尚不明了，故无根治之法。治疗主要是纠正甲状腺功能和针对并发症的对症治疗。
1.一般治疗(https://www.daowen.com)
主要是禁止或少吃海产品及含碘药物，因为本病对碘剂非常敏感，不仅可诱发本病，而且可导致患者发生甲状腺功能减退。本病为自身免疫性炎症性疾病，但用免疫抑制剂如糖皮质激素或其他免疫调节剂无效。少数患者本病为自限性。
2.纠正甲状腺功能
根据病期的不同，选用适当的药物使甲状腺功能恢复正常。
如上所述，本病初期可表现为甲状腺功能亢进。根据甲状腺功能亢进症状的轻重而采用不同的药物。轻者只用普萘洛尔，普萘洛尔不仅可控制心率和某些β肾上腺素能功能亢进症状，而且在周围组织中抑制T4转变为T3。症状严重者可选用硫脲类或咪唑类抗甲状腺药物，因为本病对抗甲状腺功能亢进症药物敏感，但易发生甲状腺功能减退，故在治疗过程中应每1～2个月复查T3、T4和TSH一次。一旦甲状腺功能恢复正常，应立即减量；如出现甲状腺功能减退，则立即停药。对已发展为亚临床或临床甲状腺功能减退者，则应补充适量的左甲状腺素，剂量原则上从小剂量12.5～25 mg开始，特别是老年人和有心血管疾病者，每半个月或1个月复查T4和TSH一次，根据结果以增减剂量，直至T4和TSH恢复正常。此后则每半年复查一次T4和TSH。遇有需要甲状腺激素分泌增加的情况，则应适当增加左甲状腺素剂量。甲低者左甲状腺素补充应维持终身。
3.对症治疗
有缺铁性贫血或大细胞高色素贫血者，前者应补充铁剂，后者应补充维生素B12或叶酸。严重贫血者可输给红细胞。
四、产后甲状腺炎
产后甲状腺炎是指妇女在分娩后发生的甲状腺炎。此病又称安静性或无痛性甲状腺炎。发病率占一般人群（妇女）的5%～10%，发病病因为自身免疫。妊娠前或妊娠前3个月，血清中抗甲状腺、自身抗体，特别是抗过氧化物酶抗体阳性（IPOAb）。孕妇为分娩后发生产后甲状腺炎的高危人群，33%～50%可发生产后甲状腺炎。
临床特征：①甲状腺轻至中度肿大或正常大小。②无局部痛，起病之初可有轻度甲状腺功能亢进症状，继而甲低。③血清T3、T4增高或正常，TSH正常、升高或降低。④血清中抗过氧化物酶抗体明显升高。⑤甲状腺B超为弥漫性低回声区，甲状腺血流因甲状腺功能不同而异。⑥此外，可表现抑郁、心悸和情绪不稳定。⑦患者在以后妊娠过程中易再发病。
疾病早期，甲状腺功能亢进多为轻度，一般不必用抗甲状腺药物，如心搏快，可以用普萘洛尔10 mg，一日3次控制，多为暂时性。在发病过程中，应定期监测T3、T4和TSH变化。一旦出现亚临床（只TSH升高超过正常值）甲低，则应补充左甲状腺素片。剂量从12.5～25 mg开始，每月复查T4及TSH，根据结果调节左甲状腺素剂量，直至T4和TSH在正常范围。本病预后良好，一般在12个月内甲状腺功能恢复。
五、硬化性甲状腺炎
1983年，本病由Riedel报告，故又称Riedel甲状腺炎。其病因至今不明，病理改变为甲状腺内弥漫性纤维化，并向甲状腺以外扩展。甲状腺几乎完全由纺锤样纤维细胞所取代。
临床特点为：①女性多于男性。②甲状腺肿大、质地坚实如石，固定。③向甲状腺以外扩展，常与周围邻近器官粘连而引起压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。④可伴有其他纤维组织增生性疾病，如硬化性肠系膜炎、腹膜后纤维组织增生症、硬化性胆管炎、泪腺和纵隔纤维组织增生症等。⑤甲状腺功能由于病期和甲状腺病理改变的广泛性不同可正常或减低。⑥甲状腺自身抗体可呈阳性，红细胞沉降率快。⑦甲状腺穿刺活检可见大量纺锤样纤维细胞。
本病的病因不明，故无根治方法。治疗方法有两种：①保守药物治疗。文献中曾用过并获成功的药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、秋水仙碱、口服孕激素和他莫昔芬，但均为个案报告，并无特效药物。②手术治疗。治疗目的主要是解除压迫症状。可切除甲状腺峡部和（或）部分甲状腺。