第一节 恐惧症
恐惧症，是对某一特定物体、处境或人际活动产生持续的、强烈的恐惧与紧张不安，通常伴有脸红、气促、出汗、心悸、颤抖、血压变化、恶心、无力，甚至晕厥等一系列自主神经系统的症状。虽明知所害怕的客体和处境并无危险，知道自己的情绪反应是过分的或不应该的、不合理的，但仍无法防止或控制。为了避免这种情况的发生，患者采取极力回避的行为，而这种行为不可避免地直接影响了患者的生活和工作，使他们的社会功能受到一定程度的损害。
一、单一恐惧症
（一）概述
单一恐惧症，又称特定恐惧症。是指一种对特定事物产生持续的、过度的、不合理的恐惧，这种恐惧与实际危险或威胁不相符合。患者为此苦恼并进而影响社会功能。
大部分的人都有对各种各样事物害怕的情绪。有研究发现，对蛇的恐惧和恐高症排在第一和第二位。特定恐惧症起始于儿童，大多数12岁之前起病，发病年龄与恐惧的类型有关，动物恐惧症起病于7岁，血液恐惧症平均在9岁，拔牙恐惧症大约在12岁，幽闭恐惧症平均发病年龄为20岁。女性多于男性，男女之比为1：2.3。恐高症是一个例外，男女发生率接近。美国同病率调查（NCS）显示，终生患病率为11.3%。无种族差异。
（二）病因
1.创伤性事件
患者在首次发病前可能会有某种精神刺激因素，资料表明，有近2/3的患者都主动地追溯到与其发病有关的某一事件。条件反射学说认为，患者遭遇到某一恐惧性刺激时，当时情景中另一些并非恐惧的刺激（无关刺激）也可能同时作用于患者大脑皮质，两者作为一种混合刺激形成条件反射，所以今后重遇这种情景，即便是只有无关刺激，也能引起强烈的恐惧情绪。
2.人格因素
有学者认为，患者病前性格多为胆小、羞怯、被动、依赖、高度内向、容易焦虑、恐惧，并有强迫倾向等。如果自小就受到母亲过多的保护，成人之后，也容易发生恐惧症。有研究支持这些观点。恐惧症的发生，除有引发恐惧、紧张、不安反应的事物、情境、生活经历等病原物因素外，还与患者的个性心理特征有关。
3.遗传因素
有证据表明，单一恐惧症具有较明显的家族聚集性。有学者调查了50对同卵双生子和49对异卵双生子，了解双生子是否同患空间恐惧、小动物恐惧、社交恐惧、混合恐惧及疾病恐惧。结果发现，同卵双生子比异卵双生子的恐惧同病率要高，提示遗传因素有一定影响。但也有研究并不完全支持遗传因素在恐惧症的发病中有何特殊作用，认为家族聚集性并不只是意味着遗传倾向，因为共同生活的经验以及相同的环境因素，也可能起着重要的致病作用。
4.生理因素
有学者发现，恐惧症患者的神经系统的警醒水平增高，这种人很敏感、警觉，处于过度觉醒状态。其体内交感神经系统兴奋占优势，肾上腺素、甲状腺素的分泌增加。但这种生理状态与恐惧症的因果关系尚难分清。
5.社会文化因素
在全世界范围内，绝大多数的社会中男性显示恐惧或是患上恐惧症是不太容易被接受的。所以，大多数求治的患者都是女性。
（三）临床表现
现实生活中，每个人都会或多或少地害怕某种东西，但过后情绪就会平复。而恐惧症患者首先从程度上要严重得多，有时患者对别人都不害怕的事物感到恐惧，出现自主神经症状，如心悸、出汗、气促、尿频、尿急、面色苍白或面色通红等。其次，通常患者为了躲开恐惧的客体，而采取明显的回避行为，进而会显著影响其日常生活。再次，患者能意识到自身的问题，尽管他们其中很少有人到医院就诊。最后，单一恐惧症的症状比较恒定，多只限于某一特定对象。但在部分患者，却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。
常见的恐惧类型如下。
1.动物恐惧症
对某种动物或昆虫产生恐惧，并严重影响了人们日常社会生活时称为动物恐惧症。是最常见的一种恐惧症。例如，有些患者因为害怕蛇或老鼠，所以根本不敢阅读杂志，因为他们所感受到的恐惧心理与我们日常对这些动物的反感情绪不一样。
2.流血-注射-外伤型恐惧症
这种类型的恐惧可见于至少5%的人群。大部分患者害怕与血液、注射和损伤有关的情境，如看牙科医生、缝针及其他的医疗操作等。流血-注射-外伤型恐惧症的患者在其心理反应上异于其他类型的恐惧症。通常患者的交感神经系统活动性增强，血压升高，但流血-注射-外伤型恐惧症患者心率和血压显著下降，最后出现晕厥。这是因为流血-注射-外伤型恐惧症的家族性要比其他类型恐惧症障碍强得多。故该类恐惧症的患者会将其对血液、外伤或者注射的强烈的血管迷走神经反应遗传给后代，这些都会造成血压下降和晕厥的倾向。
3.自然环境恐惧症
最典型的自然环境恐惧症是对高度、暴风雨和水的恐惧。事实上，这些事物大部分有其危险的一面，所以对它们轻度或中度的恐惧心理是生存的需要。如果它们只是短暂的，那么就绝对不是恐惧症。恐惧症必须是长久而持续的，而且严重影响患者生活的各个方面。高空和深水恐惧症导致了患者不敢坐船，也不敢到深山里去避暑，因为那里常常有暴风雨。
4.其他类型的恐惧症
恐惧症的其他类型数量众多。例如如果患者因为害怕得某种疾病，整天千方百计地避免与这种疾病接触，那么，他也许患有疾病恐惧症。如果这种恐惧以极为严重的形式发生，那么疾病恐惧症的患者就会丧失其社会能力，因为他们会尽量避免和其他人接触，从来不到公共场合去，担心自己会感染上疾病。随着艾滋病的流行越来越严重，这种疾病恐惧症也越来越常见。很多人毫无理由地相信自己得了艾滋病，尽管艾滋病病毒检测的结果是阴性。因为害怕得艾滋病，他们避免去公共场所，而且绝对不和陌生人进行任何形式的接触。
（四）诊断
特定恐惧症害怕的对象常限于一个或少数特殊物体、情境或活动，患者总是尽可能地回避恐惧情境，这种害怕和回避的程度妨碍了他们的生活或引起明显的苦恼。当不接触或不想到恐惧情境时，则无焦虑反应。颇具特殊性，一般诊断不难。
《中国精神疾病分类方案与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）的诊断标准如下。
（1）符合恐惧症的诊断标准。
（2）害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术或尖锐锋利的物品等。
（3）排除其他恐惧障碍。
（五）鉴别诊断
1.正常人的恐惧情绪
正常人对毒蛇、猛虎人皆惧之；对黑暗、旷野、闪电雷鸣、居高临渊，人人都有不安全感；儿童妇女中害怕蜘蛛的也为数不少。如不加以区别，特定恐惧症的诊断势必扩大化。因此，恐惧的程度与实际危险是否相称、症状是否严重及有无回避行为是鉴别的要点。所谓症状严重，是指患者感到强烈的难受，伴有明显的自主神经反应，以致明显影响正常生活。
2.社交焦虑障碍
对某种情境和活动的回避是由于害怕丢脸或别人的负性评价，而不是害怕社交场合本身，只是害怕在这种情境中会产生的后果。
3.惊恐障碍（伴或不伴有场所恐惧）
惊恐障碍和特定恐惧症都可有惊恐发作或对某些特定情境的回避行为，鉴别有一定困难。惊恐障碍患者首次惊恐发作通常是不可预知，突然发生的，随后回避这些场合是害怕再次惊恐发作。特定恐惧症患者通常是面对恐惧情境或预期要与这些情境有接触时出现惊恐发作。伴有场所恐惧的惊恐障碍与特定恐惧症鉴别有以下几点可以参考：①害怕的焦点。②惊恐发作的类型和发作次数。③回避情境的数量。④伴发焦虑的程度。一般认为，典型的特定恐惧症患者非常清楚他的害怕对象，比伴有场所恐惧的惊恐障碍惊恐发作次数少，没有自发的惊恐发作，只是回避可以碰到恐惧刺激的场合，伴发的焦虑反应较轻。另外有些患者惊恐障碍和特定恐惧症共同存在。
4.强迫症
强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，害怕失去自我控制，并非对外界事物恐惧，害怕和回避特定活动和事物以避免害怕的后果（如避免用锋利的刀是预防有刺伤人的冲动）。
5.创伤后应激障碍
创伤后应激障碍的患者回避和创伤事件有关的特定情境或事物是为了预防再度体验创伤性事件，常伴有抑郁等负性情绪。
6.疑病症
疑病症是指患者对自身的健康状况或身体某一部位的功能过分关注，怀疑患了某种疾病，顾虑与其实际健康状况不符，医生的解释和客观检查结果常不足以动摇其固有成见。疑病症总认为自己的怀疑担忧是合理的，因而对医生持怀疑态度。恐惧症则认为这种恐惧不必要，只是无法摆脱，故求助于医生以解脱困境。更主要的鉴别在于恐惧症所害怕的是患者身体以外的客体，而疑病症所担心的则是自身。
（六）治疗
大多数特定恐惧症常常不引起严重的功能损害而未给予治疗，因为大多数特定的恐惧情境很容易回避。即使症状很严重并明显影响正常活动，认知行为治疗和教育仍可以产生良好的效果。
1.心理治疗
（1）暴露疗法：单一恐惧症的主要治疗方法是行为治疗的暴露法。通常治疗后患者的恐惧强度和伴随的社交障碍可得到很大改善，但很少能使恐惧完全消失，结果主要有赖于必要的反复长期练习。让患者重复逐级暴露于恐惧情境，直到面临情境不再恐惧。如对狗恐惧的患者，可以先看狗的照片，然后在离开10 m的地方观看放在笼子里的狗，逐渐移近，直至最终可以触摸狗。暴露次数越多效果越好，可以1周几次，每次可超过2小时。该治疗必须是在治疗者的严密监控下进行。因为如果一个人单独进行暴露治疗，往往使治疗进程进展得太快太强，反而会增加恐惧症的严重性。
对有流血-注射-外伤恐惧症的患者来说，因为他们常常伴随晕倒的情况，所以暴露训练必须遵守循序渐进的原则。患者在暴露训练中必须保持多个肌肉群的紧张，以维持足够的血压来完成这种训练。
（2）认知疗法：包括学会识别自己的焦虑想法，并用更加现实的想法取代。例如，确信飞机会失事的患者可以用一些数据来证明。
（3）一般心理治疗：对患者进行放松训练、心理教育、保证、支持和帮助。让患者了解治疗的主要目的是减轻害怕和恐惧性回避，增强治病的信心。
另外，如果患者的害怕情绪还有其他意想不到的恐慌发作，那么，针对恐慌心理进行的治疗就会有助于对恐惧症的治疗。家庭成员也往往可参与治疗。其目的是可以帮助建构训练内容，并改变他们对患者的焦虑的反应。
2.药物治疗
药物治疗特定恐惧症的研究很少，大多数认为药物治疗不是恰当的选择。但是一些初步研究表明，选择性5-HT再摄取抑制药，如氟西汀和帕罗西汀或抗焦虑药物，如地西泮等，可能对某些特定恐惧症患者有效，如与飞行有关的恐惧症。但从长远看来，药物治疗不能代替心理治疗。有惊恐发作者，应同时给予抗惊恐药物治疗。有些患者因即将从事某些重要事务，但由于恐惧而难以进行时才前来寻求帮助，可以短期应用苯二氮
类药物，目的是尽快缓和或消除焦虑症状，可以选择起效快，体内清除快的药物。除非绝对必要，不要服用镇静药。同时向患者说明，短暂服用苯二氮
类药物不是用来治疗特定恐惧症，而是用来临时缓解焦虑症状。
二、社交恐惧症
（一）概述
所谓社交恐惧症（SAD），是指患者因进入社交活动中感到害羞、局促不安、结巴、脸红耳赤、无所适从、怕成为别人取笑的对象，从而产生不敢在人们的注视下操作、书写或进食；害怕与人近距离地相处，害怕参加以自己为中心的活动；不敢当众演讲，不敢与重要人物谈话等行为。他们并没有牵连观念，对周围现实的判断并无错误，只是不能控制自己不合理的情感反应和回避行为，并因而苦恼。患者恐惧的对象可以是生人，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。较常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚（夫）妻的父母等。
社交恐惧症多起病于青春期，平均发病年龄在15～18岁。25岁以后发病不常见。有多种多样表现形式，除个别患者外，症状只出现在和别人在一起的时候，而在独处时没有恐惧症状。男女发病率相近，而就诊于精神卫生机构的患者中男性多于女性，与低教育、低收入、低社会地位有关。
（二）病因
SAD的发病与许多因素有关，包括遗传因素、环境因素、教养方式、父母影响、认知因素等。遗传和环境因素可能与SAD病因的关系更为密切，而神经生物学和心理因素与SAD的病理生理机制和治疗的关系更为密切。绝大多数的SAD模型认为生物学因素和心理易感因素之间存在着交互作用。目前认为，SAD病因尚未明确，各种因素相互作用，相互影响，共同起作用。
1.遗传因素
Kendler等（1999年）在美国一项大样本女性双生子研究显示，SAD单卵双生子同病率为24.4%，双卵双生子同病率为15.3%，遗传度估计为30%。Jerome Kagen等研究表明，一些婴儿生下来就有一种气质或者是易于压抑和害羞的特征，具有这种特征的婴儿在接受玩具或者其他普通刺激的时候，表现得更加容易焦虑、易哭。
2.神经生物学因素
有研究发现，社交恐惧症患者在面对愤怒的面孔时，其杏仁核的活动水平会高于正常人。对SAD患者基底神经节和纹状体变化的神经影像学研究，提供了这些区域有多巴胺功能障碍的初步证据。神经解剖学发现，中枢神经系统四个主要的多巴胺通路中，大脑皮质和中脑边缘（纹状体腹侧、伏隔核）通路障碍与SAD关系密切，而漏斗结节和黑质纹状体通路较为次要。
3.家庭-教养方式因素
社交恐惧的父母向孩子传达一种负性社交体验，而不能向孩子灌输积极的社交经验。社交焦虑的父母对孩子通常是排斥的，感情冷淡或过度保护。研究表明，父母社交回避模式影响儿童的社交回避，他们帮助孩子参加集体活动和处理社交焦虑的能力有限。父母与儿童之间关系的质量也会影响儿童的社交焦虑。
4.心理因素
Beck等认为认知偏差、夸大威胁或低估自己处理威胁的能力可导致焦虑。他们认为自己缺乏社交技巧和能力的培养锻炼，会因缺乏社交技巧给别人造成不好的印象，以致引起别人不好的反应，导致尴尬的处境。其实，这些患者对自己的表现缺乏正确的判断，有的患者在社交过程中的行为其实是恰当的，但患者却认为自己的表现不对，所以是患者对自己的评价不恰当。
在社交过程中，患者的自我贬低起着重要作用。不少患者对自己要求过高，恨不能以自己超群的口才和举止得到所有人的称赞与喜欢，这就不可避免反复造成自我挫败，终于一见人就紧张害怕。还有的患者社交的动机不纯，希望自己在别人心目中造成某种特殊的印象，所以才可能会感到紧张不安甚至恐惧。
形成社交恐惧症的另一个因素就是一个人的人格特性。如果一个人倾向于控制别人对他的印象或者特别爱面子，似乎所有的人都喜欢他这个人才有面子，或者具有强烈的完美主义倾向，恨不得在别人面前表现得完美无缺，那么，这种人便容易患社交恐惧症。
5.社会文化因素
中国临床上见到的恐惧症中，以社交恐惧症为最常见。这大概与下述情况有关。
与西方人相比，中国人是特别爱面子的。领导对下级最常提出的忠告是：要注意影响。家丑不可外扬是我们大家都极力遵守的信条。然而，父母和长辈又往往不尊重晚辈，甚至当众丢他们的脸。
父母和师长往往忽视对孩子们社交能力的培养。生下来不久就交给祖母或外祖母抚养的孩子，这一点尤其严重。很多人还不懂得，从小到成年，一个人只有经常与同龄人相处，人格的健全成长才有保证。孩子们只有在与同龄人相处的过程中，才能学会独立而不依赖他人，自尊而又尊重他人。几乎完全在父母或老人身边长大的人，不是任性、蛮横不讲理或看不起别人，便是依赖、怯懦而孤僻，也许两者兼而有之。总之，不能平等待人，就不会社交。
社交是需要长期实践和学习的，那些从小到大少与社会环境接触的人患病概率高。他们不能平等待人，不会社交，在社交中不能认清自身位置、场合及应变技能。现在，独生子女越来越多，每一个家庭都住在封闭式公寓的单元房子里，很少有与同龄人游戏的机会，这种情况值得引起人们重视。
（三）临床表现
社交恐惧症可以有各式各样的表现形式。一种常见的形式是怕看别人的眼光，怕人家看出他的表情不自然或者感到别人的目光很凶恶或者从别人的眼光中能看出别人对他的鄙视、厌恶甚至憎恨。有的患者具有“表演焦虑”，他们通常能进行正常的社会交往，但是一旦要在公众面前做点什么，就会感到焦虑，而且老是觉得有可能做出一些让自己尴尬的事情来。这最常发生于在公众面前演讲时的情境。另外一些常见的情形是在餐馆吃饭、在收银员面前签名、在公共洗手间小便。这些人在私下的时候，其进餐、写字或者排便等行为没有任何困难，但一旦在别人注意或感到别人注意的时候，他们的行为就会发生障碍。(https://www.daowen.com)
社交恐惧症有泛化的可能，开始可能恐惧某一人，如老师或恋爱对象等，以后泛化为恐惧周围人，甚至恐惧自己的家庭成员。这种泛化的趋势也是病情加重的趋势和标准。DSM-Ⅳ将那些对于几乎任何社交场合都感到极其害羞的痛苦的患者归为一个亚型——“社交恐惧症泛化型”，偶尔也称作“社会性焦虑障碍”。
有些学者建议分为如下三种类型可以提高诊断的正确性：①仅害怕公共场合说话（公开讲话恐惧症，又称特异性SAD）。②害怕公共场合说话外加1～2种其他场合（非广泛性SAD）。③害怕多种场合（广泛性SAD）。
（四）诊断
《精神障碍诊断与统计手册（第4版）》（DSM-Ⅳ）和《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）均将SAD列为焦虑障碍的一个亚型，而CCMD-3仍将SAD列为神经症中恐惧症的一个亚型，其诊断标准如下。
（1）符合恐惧症的诊断标准。
（2）害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会或害怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视或怕在与人群相对时被人审视等）。
（3）常伴有自我评价低和害怕批评。
（4）排除其他恐惧障碍。
（五）鉴别诊断
1.正常的社交焦虑
大多数人都有正常的社交焦虑或回避的经历，害怕在公共场合演讲，这种害怕如果没有妨碍其社会或职业功能则不应诊断为SAD。
2.场所恐惧症
场所恐惧症也经历害怕的反应和回避一些特定的社交场合。但场所恐惧症患者的回避主要是因为：患者害怕在人群中或社交场合会有惊恐发作或害怕失去控制，而不是对这些场合本身的害怕。而SAD患者的回避是因为害怕被人评论或受到审视。
3.广泛性焦虑障碍（GAD）
GAD患者的焦虑是持续存在“自由浮动性焦虑”或“广泛性焦虑”。可包括对社交情境的担心。而恐惧症伴有的焦虑多是境遇性的、针对性的、发作性的，事过境迁，焦虑即可减轻或消失。
4.抑郁症
抑郁症和SAD患者的认知是相似的，他们都认为自己社交无能或不能恰当地做事情。SAD的认知只限于社交场合，抑郁症患者的负性认知体验是全面性的。
5.强迫症
也有对社交场合的回避，原因是害怕别人发现其强迫性动作。强迫动作、强迫思维是鉴别诊断的要点。
6.妄想性障碍
一些SAD患者社交恐惧信念可能很坚定，如认为自己的体味异常或身体的某部分变形或丑陋引起别人的注视或否定评价。如果存在这样的妄想，可以附加妄想性障碍的诊断。
（六）治疗
目前SAD的治疗研究已取得长足进步。在药物方面，20世纪60年代曾使用三环类抗抑郁药物（TCAs），70年代曾使用单胺氧化酶抑制药（MAOIs），80年代使用选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制药（SSRIs），目前仍是一线用药。心理治疗方面，主要采用认知行为治疗，其中认知行为集体治疗被证明疗效与苯乙肼相当。
1.药物治疗
（1）单胺氧化酶抑制药：到目前为止，不可逆非选择性单胺氧化酶抑制药——苯乙肼被认为是最为确定的并且可能是最为有效的治疗SAD的药物。但是因为具有一些严重的不良反应，如失眠、直立性低血压、性功能下降、体重增加等，与含酪胺的食物相互作用还可导致致命的高血压，使该类药物的临床地位降至SSRIs之后，目前仅用于难治性病例的治疗。
（2）选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）和其他抗抑郁药：SSRIs为SAD治疗的常用一线药物。已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准的是帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和文拉法辛，但其他SSRIs也有类似疗效。常用剂量在改善焦虑症状的同时，能明显提高患者的生活质量。
（3）β受体阻滞药：β受体阻滞药对非广泛性SAD很有效。在非广泛性SAD症状表现前60～90分钟服用即可产生效果，可减轻与应激和焦虑有关的自主神经系统症状，如心率加快、颤抖、出汗等。优点是应用方便，很少损害注意和协调能力，没有药物依赖性。但对广泛性SAD通常无效，而且此类药对社交恐惧症的总体疗效并不优于安慰剂。心动过缓和低血压者应避免服用该类药物。
（4）苯二氮
类（B D Z）：优点是起效快，可明显减轻社交恐惧症的症状，但长期使用有形成依赖的风险，也可导致过度镇静、运动协调障碍和记忆问题，而SAD又为需长期治疗的慢性疾病，故该类药物不作为一线用药。目前常用方法是小剂量与抗抑郁药或心理治疗联用以缓解初始症状，这类药物慎用于酒依赖和药物依赖的患者。
2.心理治疗
（1）认知行为治疗（CBT）：认知行为治疗是一种有时间限制、定位于现在的一种心理治疗方法。目的是培养患者认知和行为能力，逐步调节并适应人际关系及内心冲突。认知行为治疗方法有暴露疗法、认知重建、放松训练和社交技能训练。
（2）认知行为集体治疗（CBGT）：治疗学家采用一种集中的认知疗法，揭露或者改变社交恐惧症患者脑海中想象的那种自动或者无意识产生的危险知觉。这些治疗方法比有关焦虑和社交恐惧症的教育以及对于应激事件的社会支持有效得多。
三、场所恐惧症
（一）概述
场所恐惧症这个词是由Westphal在1871年提出的，在希腊语里的意思是对市场的恐惧。患者主要表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群集聚的地方，担心忍受不了那种场合下将要产生的极度焦虑，他们希望待在一个安全的地方或至少和一个自认为安全的人在一起。这种表现形式在西方最常见，女性患者尤多，多在20～30岁起病，恐惧发作时还可伴有抑郁、强迫及人格解体等症状。
（二）病因
场所恐惧症目前病因仍不明确，但有研究对焦虑发作、发作扩展以及持续反复的原因进行了相关探讨。
1.惊恐发作
在一项研究中，有75%的场所恐惧发作是在首次惊恐发作发生一年之内。尽管以前认为场所恐惧症伴惊恐发作是独立性疾病，但美国分类系统把场所恐惧症作为惊恐障碍的一部分，这一观点目前争论比较大。但是毫无疑问，惊恐发作是场所恐惧症的很重要的构成部分。
2.认知因素
焦虑发作的形成是由于患者不恰当地害怕特定场景的某些方面或在特定场景中偶然出现的某些躯体症状。尽管广场恐惧症患者表现出这种害怕，但还不能确定它是先于障碍出现还是障碍的结果。
3.生物学因素
可能与神经递质功能异常有关，如去甲肾上腺素（NE）、5-HT和γ-氨基丁酸（GABA）等。另外，场所恐惧症患者比其他人产生肾上腺素容易得多或许能说明生物因素起作用。
4.家庭因素
广场恐惧症可能由于家庭问题而持续存在，但Buglass等进行的一项很好的对照研究显示，广场恐惧症患者组并不比对照组的家庭问题更多。临床观察提示，症状有时可由于其他家庭成员的过度保护态度而持续存在，但并非所有的病都有这个特点。
5.应激事件
场所恐惧症可能与应激事件有关，反复遭受应激事件的人常常发生一些恐惧症状。有时，场所恐惧症是紧随恐惧性事件后发生，如被大火包围或被禁锢于电梯中等，这些人经常会发生场所恐惧症状；但是许多有这种经历的人并不发展为场所恐惧症，可能是易患素质、生物因素、心理因素等共同起作用。
（三）临床表现
患者主要表现为害怕单独离家外出或独自留在家里；不敢到喧闹拥挤的地方，如商店、剧场、车站、餐馆等；害怕乘坐公共交通工具，如火车、公共汽车、飞机、地铁等；不敢坐电梯，不敢站在桥上等；害怕到空旷的场所，如旷野、公园。由于患者担心从这些场合脱离是困难的、令人尴尬的或不可能的，为此产生极度焦虑，紧张不安，出现明显的头晕、心悸、胸闷、出汗等自主神经系统症状，发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体或晕厥。一些患者尚能面对这种情境，但非常不情愿而且恐惧。若有人陪伴面对这些情境会减轻患者的恐惧。许多患者对此常难以忍受，在一种难以控制的冲动驱使下从恐惧情境逃离到安全的地方，大多数患者都是逃回家中，随之出现回避行为，严重者甚至不敢出门，显著影响其社会及家庭功能。
有些患者是在典型的场所恐惧的情境中，在惊恐发作后发展成为场所恐惧症的。也有的患者在这样的情境中只是感觉不舒服，而没有在当时发作，或者在以后有惊恐发作。在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后，场所恐惧症逐步发展，而惊恐症状可以继续发生，也可以停止。例如，如果患者回避害怕的情境，焦虑就减轻，惊恐症状发生的频率就会减少甚至消失。然而，由于存在对惊恐的预期恐惧，即使惊恐发作或惊恐样症状消失了，场所恐惧症也会持续存在。也有患者同时有场所恐惧症和惊恐发作，可考虑两者为共病状态。
场所恐惧症患者可伴有抑郁症状、人格解体和强迫障碍以及酒精或药物滥用。通常是由焦虑和回避使正常生活受到限制所致。人格解体曾被认为是广场恐惧症的一个亚型，即恐惧焦虑人格解体综合征（Roth，1959年），但目前还没有确定。
（四）诊断
患者害怕单独外出，害怕和厌恶到喧闹拥挤的场所，伴有预期焦虑和回避行为，可伴有或不伴有惊恐发作。场所恐惧症按CCMD-3诊断标准如下。
（1）符合恐惧症的诊断标准。
（2）害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。
（3）排除其他恐惧障碍。
（五）鉴别诊断
1.社交焦虑障碍
社交焦虑障碍患者也有回避外出或公共场合，但主要是害怕被人审视或别人的负性评价；而场所恐惧症患者的回避是害怕不能从这些场合逃脱或害怕惊恐发作。
2.特定恐惧症
其恐怖的对象比较单一，一般局限于某一特定的事物或情境，不泛化，一般不伴惊恐发作。
3.创伤后应激障碍
患者也常回避某些场所，但这些场所与其严重的精神创伤事件密切有关，回避的目的是避免触景生情。
4.离别焦虑障碍
离别焦虑障碍的儿童常对某些场所产生恐惧、回避，其主要是害怕离开家庭和亲人，而不是害怕所处场所本身。
5.强迫症
强迫性的恐惧情绪原本属于强迫症中的一个类型，后来因为临床表现具有特征性，故独立成为恐惧症的诊断。因此，恐惧症患者或多或少都具有一些强迫性格甚至强迫症状，可根据主要症状进行鉴别。
6.颞叶癫痫
颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其发作并无具体对象。意识障碍、脑电图改变、神经系统体征均可资鉴别。
（六）治疗
场所恐惧症的治疗主要是心理治疗和药物治疗相结合，针对某个患者的特定问题，治疗措施各有不同，因人而异。
1.心理治疗
（1）一般心理治疗：进行心理教育，给予支持与帮助。治疗的目的在于减轻患者的预期焦虑，鼓励患者重新进入恐惧的场所，增强治疗的信心。让患者认识到对所回避情境的恐惧是过分的，不合情理的（如“我害怕得要昏过去”），判定更可能发生的结果（“我害怕但我不会昏倒”）。
（2）行为治疗：其中暴露疗法是非常有效的一种治疗方法。可采用逐级暴露疗法，可先进行放松训练和缓慢呼吸练习。向患者讲明在面对某些情境时焦虑会产生，但也会在几分钟后消失，只有暴露于这种环境中，才能克服恐惧。设计一系列步骤以增强其在恐惧情境中的自信，从低级开始逐渐增大难度，重复练习，直至消除恐惧。
暴露并同时对焦虑进行处理比单独暴露疗法的长期疗效更好，除了能减轻恐惧性焦虑和惊恐发作，还可使回避行为有实质性和长期的改变。
伴有惊恐发作的场所恐惧症可选用认知行为治疗。暴露疗法可以达到70%以上的效果，但是有许多患者中断治疗或不能完成整个疗程，可能与不能承受暴露疗法的痛苦有关，这些人可以试用认知疗法，但是克服恐惧最终还是要面对这些恐惧情境。
2.药物治疗
三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制药、选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs，如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等）治疗场所恐惧症都有效果。由于SSRIs类药物安全性和耐受性好，是首选药物。苯二氮
类药物（如阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等）也有效果，但有潜在成瘾性。抗抑郁药的治疗剂量一般与治疗抑郁症的剂量相似。有惊恐发作的患者，首先应选用抗惊恐药物治疗。
药物应作为行为治疗的替代或辅助疗法，特别是当惊恐发作频繁或严重时。在英国还常选用抗抑郁药。目前还不能确定应维持用药多长时间，但鉴于广场恐惧症与抑郁障碍类似，处方中常要求抗抑郁药需使用9个月到1年。任何药物都应逐渐减量，阿普唑仑减量时尤应缓慢。