第三节 强迫症
强迫症（OCD）是以反复出现强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为基本特征的一类神经症。其核心症状为强迫观念，而强迫行为常是继发的。患者大多对这种强迫症状有一定的认识能力（自省力），明知其不合理，但却无法控制，无力摆脱，由于强迫与反强迫的冲突，可导致明显的焦虑和抑郁。
一、病因
（一）遗传因素
强迫症患者与双亲的同病率为5%～7%，远远高于普通人群。当然，这个数字并非完全意味着遗传的作用，因为它无法排除环境因素（同一家庭）的影响。一项小样本的双生子研究发现，同卵双生子的同病率高于异卵双生子，这提示至少部分家族性是与遗传有关的。
（二）脑功能障碍
有学者发现，部分强迫症患者有脑损伤史，而且许多器质性疾病也易产生强迫症状，如脑炎、癫痫及颞叶损伤的患者。
计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）目前还未发现强迫症患者存在一致的特异性脑结构异常。数项采用正电子发射断层扫描（PET）进行的研究发现，患者的眶额叶皮质的代谢活动增加，可能还包括尾状核和前扣带回。尽管研究结果尚不完全一致，但总体结果提示眶额叶皮质、前扣带回、基底节和丘脑的部分结构存在异常。这些结果支持涉及这些结构的神经环路末梢可能存在异常活动的假说。
（三）神经生物学因素
影响5-HT功能的药物对强迫症状有效，这提示强迫症患者可能存在5-HT功能的异常。但作用于强迫症患者5-HT系统的各种药物的效果不一，提示强迫症是在病理生理方面具有异源性的一种障碍。
（四）经典精神分析理论
弗洛伊德（1895年）最初提出强迫症状是由攻击或性本能的无意识冲动所致。这些冲动可能引起极度的焦虑，但通过压抑和反应形成的防御机制可减轻焦虑。这个观点切合于许多有攻击和性幻想的强迫症患者，他们压制自己的攻击和性冲动。
（五）认知理论
强迫症患者存在两种主要的认知模式，即强迫症的初级认知歪曲和二级认知歪曲。强迫症患者的初级认知评价来自对侵入性思维的评价，二级评价来自对自己应对能力的估计不足从而导致错误的应对方式（强迫行为及回避）。初级认知歪曲的特点是对不良后果发生的概率有异乎寻常高的评估，因而，对危险及负面后果产生过高的预测，精神中预想到现实中更容易发生威胁性事件。强迫行为是为了减轻在此错误判断基础上的威胁。强迫症患者低估应对能力的二级认知歪曲导致不确定感，害怕失去控制并产生焦虑，导致仪式行为或思维反刍以应对这种焦虑不安。认识强迫症的认知特征是强迫症认知疗法的心理学基础。
（六）社会心理因素
强迫症患者的家庭常常过度地要求其成员僵化地遵循社会道德和习俗，使患者形成过高的道德期望和行为的完美主义者。可以说，过度内化了社会文化的理想化人格并不能与人格的其他方面和谐地整合起来。他们对微小的过失和失败感到极度地焦虑和不安，发展了以强迫行为作为应对社会性焦虑的方式。
二、临床表现
（一）强迫观念
1.强迫怀疑
强迫怀疑是对自己行为的正确性或已完成的事情产生怀疑，尽管经过多次核实，甚至自己也清楚这种怀疑没有必要，但却不能控制及摆脱。如患者怀疑不清洁或被污染，写信后怀疑地址是否写错和信封是否封好，外出时怀疑房门是否锁好，是否把存折带出，做饭后怀疑煤气开关是否关好等。在此基础上，常伴有强迫行为，如门锁好后反复检查几遍，把全身里外衣服检查几遍，写信后反复检查多次等，严重时影响工作和日常生活。
2.强迫回忆
不由自主地反复回忆以往经历，虽系琐事，也明知没有任何实际意义，但无法控制，感到苦恼。
3.强迫性穷思竭虑
强迫性穷思竭虑在临床上比较少见。患者对一些自然现象或日常生活中的一般事情，反复思考，寻根问底，明知道毫无意义，但却难以控制。如一名会计师苦苦思索了十年：眉毛为什么长在眼的上面而不是眼的下面？自知毫无意义却欲罢不能。
4.强迫联想
患者脑子里出现一个想法或看到一句话，便不由自主地联想起另一个想法或语句，如果出现的想法或语句与原来相反，称为对立性思维，如想起“战争”立即联想到“和平”，如想到“富有”立即想到“贫穷”等，由于违背了患者的主观意念，常使其感到苦恼。
5.强迫表象
患者脑子里反复呈现形象性内容，如脑子里经常出现生殖器、性行为、自己脱光衣服被人围观的情境，其形象的内容可以与强迫观念有某些联系，也可并存。
（二）强迫情绪
强迫情绪是对某些事物的担心或厌恶。明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。如某患者的寝室里丢了一块香皂，患者担心失主会怀疑自己，一直耿耿于怀，十多年后还写信询问那名失主香皂是否找到，反复声明此事与己无关，并列举若干证人证言，自知如此十分荒唐，却非如此不能释怀。有的患者总是担心自己行为会失去控制，做出伤天害理之事，担心自己会伤害别人或看到某个人立即产生强烈的厌恶感等。
（三）强迫意向
患者感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事。明知这样做是荒谬的、不对的，但是却控制不住这种意向的出现。例如，母亲抱着心爱的婴儿站在阳台上就想往下跳。这些冲动常常是伤害性的或者是不合时宜的。尽管这种冲动十分强烈，但患者有自知力，因此不会出现相应的行为。
（四）强迫行为
1.强迫检查
强迫检查的目的是为了减轻由于强迫性怀疑引起的焦虑所采取的措施。例如，反复检查门是否锁紧、煤气是否关好、账目或稿件是否有错，因而重复检查验证，严重时检查数十遍也不放心。
2.强迫洗涤
担心受到细菌感染以及毒物、脏物的污染而反复洗手、洗澡、洗涤衣物，甚至把皮肤、衣服洗破也不能停止。有的患者要求家人一同彻底清洗手、衣物等。明知过分，但无法自控。
3.强迫计数
患者不自主地计数一些事物，反复数高楼大厦的门窗、数楼梯、数电线杆、数地面砖，为此常常误了正事。明知这样做毫无意义，但却无法摆脱，因而痛苦不堪。
4.强迫性仪式动作
患者经常重复某些动作，久而久之程序化。可以表现在患者生活、工作的各个方面。例如，患者将日常生活像设计计算机程序一样安排了一系列的仪式动作，如早晨起床要先穿上衣，再穿裤子，然后穿袜子和鞋，并且必须先从左边开始，就是左臂、右臂、左腿、右腿、左脚、右脚，下地后先刷牙，再洗脸，然后梳头，刷牙要先左后右，梳头要先用左手梳左边再用右手梳右边等。许多患者的仪式往往非常复杂费时，但他必须严格按照程序做事，如稍有偏差或意外被打断，患者便会认真地将一切从头来一遍，否则就会焦虑不安，一整天都过不好。患者知道这样做毫无意义，但却非做不可，自感痛苦却又不能自我控制，无力自拔。
5.强迫性迟缓
患者往往因仪式动作而动作迟缓，以致影响了正常生活、工作，上班经常迟到，使患者感到很苦恼。极端严重的，可有社会功能的损害。
三、诊断
1.症状标准
符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项。(https://www.daowen.com)
（1）以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等。
（2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等。
（3）上述强迫观念、强迫行为的混合形式。
（4）患者称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。
（5）强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
2.严重标准
社会功能受损。
3.病程标准
符合症状标准至少已3个月。
4.排除标准
（1）排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等。
（2）排除脑器质性疾病，特别是基底节病变的继发性强迫症状。
四、鉴别诊断
强迫障碍必须与其他有强迫症状的障碍相区别。
1.抑郁障碍
强迫障碍常间断伴有抑郁的发作，此时强迫症状会加重，这种情况下抑郁障碍可能会被忽略。抑郁症患者在病程中常有一过性的强迫症状，这时若抑郁症的临床症状在整个病程中占主要地位，应诊断为抑郁症，若抑郁症状和强迫症状均达到临床诊断标准，应作出两病的诊断。
2.精神分裂症
抵抗的程度可疑、强迫思维的内容异常或仪式行为特别怪异时，强迫障碍可能貌似精神分裂症。诊断时不宜仅从症状的荒谬与否来判别。主要是看患者有无自知力，是引以为苦，还是淡漠处之；患者与环境、现实是否保持一致；以及患者有无精神分裂症的特征性症状。
3.广泛性焦虑症
广泛性焦虑症患者表现为对日常生活中的事件过分担心，焦虑易与强迫症混淆，鉴别的要点是这种担心、焦虑的体验是否具有强迫观念的性质，广泛性焦虑的内容多不固定，患者较少有强迫症患者的自我抵抗、自我失谐性等特点，结合广泛性焦虑的其他特征，如自主神经系统症状和运动方面的特征可鉴别。
4.疑病症
患者在对自己躯体症状错误解释的基础上，反复认为自己患有某种严重的疾病，患者可以四处求医以寻找自己患病的依据，一般不伴有强迫性的仪式行为。疑病可以认为是以反复涌入的患有严重疾病的一种强迫观念，但多数患者并无自我抵抗，并不认为这种疑病观念是没有必要的，并不构成强迫观念的核心症状，因此，目前疑病症被认为是强迫谱系障碍。若患者同时伴有仪式性的检查、洗涤以减轻疑病带来的焦虑，这时给予强迫症并发疑病症的诊断。
5.脑器质性疾病
器质性疾病也可出现强迫症状，20世纪20年代曾流行的昏睡性脑炎的慢性病例中曾出现过这些症状。
五、治疗
（一）药物治疗
1.三环类抗抑郁药
第一种用于OCD治疗的药物为氯米帕明，它是一种抑制5-HT再摄取的三环类抗抑郁药（TCA），具有明确的抗强迫作用。丙米嗪及多塞平均有一定的疗效，但氯米帕明疗效仍为最好。氯米帕明在治疗OCD时可能会需要较大剂量，应密切注意治疗过程中的不良反应。
2.选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs）
已上市的5种SSRIs均获美国FDA批准用于OCD的治疗，不良反应较三环类抗抑郁药少。SSRIs中的有些药物如氟伏沙明和舍曲林，由于能激动神经元内的σ受体，可能有利于对OCD的治疗。
在使用抗抑郁药对OCD的治疗中需注意以下几点：①药物需采用高剂量，相对用于抑郁症治疗的剂量要高。②临床疗效出现较晚，不是2周左右，可在4～5周以后。③通常疗效不完善，大多只是不同程度的症状减轻，仅少部分病例或许可达缓解。④长程治疗，药物必须长期应用，也许维持治疗时可适当减低剂量，但停药后很易复发。
3.拟5-HT药物
对某些难治性OCD，可合并应用拟5-HT药物提高疗效，如加用碳酸锂、曲唑酮等。
（二）心理治疗
1.行为治疗
适用于各种强迫动作和强迫性仪式行为，也可用于强迫观念。采用系统脱敏疗法可逐渐减少患者重复行为的次数和时间，如在治疗一名强迫性洗手患者时，规定第1周每次洗手不超过20分钟，每天不超过5次；第2周每次不超过15分钟，每天不超过3次。以后依次递减。第6周时，患者已能正常洗涤了。每次递减洗手时间，起初患者均有焦虑不安表现，除了教会患者全身放松技术外，还可配用地西泮和普萘洛尔以减轻焦虑。
2.认知疗法
强迫症的认知疗法是建立在对强迫症认知模式基础上的，了解强迫症的认知模式是认知疗法的基础。所有的治疗性接触中，治疗师首先设置本次治疗的主题，证实和确定患者的认知歪曲，向患者解释认知、情绪与行为的关系，自我监测的意义，布置作业，向患者表明通过作业练习的重要性。其目的是增强患者自信以减轻其不确定感；强调务实态度以减轻其不完美感。
3.电抽搐治疗
适用于强迫症并发严重抑郁和自杀念头，不能耐受药物治疗者可考虑电抽搐治疗。
4.精神外科治疗
经上述治疗方法仍无改善，带来严重社会功能损害及严重而持久的精神病者可考虑精神外科治疗。
强迫症的治疗问题仍然是一大难题，研究方向主要集中在提高疗效、促进社会功能康复、减少残疾。除药物治疗以外，应加强对认知行为治疗、家庭治疗、小组治疗的研究。近年来，对强迫症的精神外科治疗又被提出来。除传统的毁损性精神外科治疗以外，发展了非毁损性的深部脑电刺激治疗。