急性胆囊炎临床特征与诊断
一、临床特征
急性胆囊炎的临床表现为腹痛（大部分为右上腹痛）、恶心、呕吐、发热。
1.腹痛
几乎每位患者均存在胆囊区持续性疼痛，常发生于进餐之后、夜间或清晨，可能与结石梗阻引起胆囊强力收缩有关。随着急性胆囊炎的发生、进展，依次出现胆囊扩张、水肿和静脉和淋巴管梗阻以及缺血等过程。因为不同患者的体型及胆囊的确切部位不同，若炎症刺激了膈肌可出现右肩痛。前者极少存在数小时以上，经常为一过性的痉挛性疼痛，后者则持续30～60分钟无缓解。
2.恶心和呕吐
恶心和呕吐约出现于60%～70%的患者中，是除腹痛外唯一有价值的症状。由于患者呕吐后感到舒适，故常有诱发呕吐的想法。
3.发热
约80%的患者表现为体温增高，但当患者年纪较大或免疫功能受损，以及服用类固醇或非类固醇抗炎药物时可能无发热。
一般有肌紧张，1/4的患者存在反跳痛。Murphy征阳性率在76%～96%。当发生弥漫性腹膜炎时，会导致十二指肠远端发生麻痹性肠梗阻，从而引起肠鸣音消失。约40%患者可触及胆囊区肿块，该肿块可能是扩张的胆囊或因炎症反应而黏附在胆囊上的大网膜。而疾病晚期出现的包块则是发生了胆囊周围脓肿的标志。
二、并发症
急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆瘘等，这些都是胆囊壁缺血和坏死的后果。
1.胆囊穿孔
胆囊穿孔占并发症的1/3，经常发生于急性胆囊炎、创伤或肿瘤等情况，当胆囊胆汁漏至腹腔时，便发生胆囊穿孔。
2.胆汁性腹膜炎
发生于各种情况导致胆汁进入腹腔，包括胆囊炎导致的胆囊穿孔、胆道手术后缝合不完全等情况。
3.胆囊周围脓肿
因胆囊穿孔而引起的胆囊周围脓肿是由大网膜或相邻器官如结肠、胃、十二指肠所包裹形成，占所有并发症的50%。脓肿既可在胆囊与其周围组织结构之间形成，也可在胆囊与胆囊后面肝的裸区之间形成。
4.胆瘘(https://www.daowen.com)
当胆囊与一部分胃肠道发生附着并且向其腔内穿透时便成为瘘，约占急性胆囊炎并发症的15%。通常发生在十二指肠，其次是结肠，胆囊空肠瘘和胆囊胃瘘少见。当较大结石从胆囊排至小肠并且其大小足以堵塞狭细的末端回肠肠腔时，患者会发展为胆石性肠梗阻。
三、辅助检查
1.实验室检查
血清学检测没有明显的特异性。85%的患者白细胞计数增高，但在服用抗生素或老年患者中可能无增高。约50%患者胆红素增高，可能与胆色素经受损的胆囊黏膜进入血循环或由于胆囊周围炎症过程继发胆总管括约肌痉挛引起胆道系统生理性梗阻有关。当评估疾病的严重程度时，应检测胆红素、肌酐、尿素氮及凝血酶原时间的值。
2.影像学检查
（1）胆道核素造影。急性胆囊炎的特异性检验是用锝（99mTc）氨基二乙酸衍生物进行胆道核素造影（99mTcIDA扫描）。其对于急性结石性胆囊炎的诊断敏感性几乎为100%，特异性为95%。在急性胆囊炎，可能是因胆囊出口或胆囊管梗阻导致胆囊不显影。该检查还可发现胆总管或肝总管的完全梗阻，但是其分辨能力却不足以对结石或其他病变进行鉴别。
（2）腹部超声。虽然超声检查能准确地发现胆囊内的结石，但此项检查对急性结石性胆囊炎并不特异。
四、诊断
1.急性胆囊炎诊断标准
（1）急性胆囊炎的早期诊断会为早期治疗提供帮助，并且可以降低死亡率。
（2）当怀疑有急性非结石性胆囊炎时，应行胆道核素造影，但其准确性仅为88%。同时，假阳性率也较高。
2.急性胆囊炎严重程度评估
急性胆囊炎严重程度可以从轻度自限性到暴发性甚至危及生命。一般分为轻度、中度及重度3个等级。
五、鉴别诊断
（1）多数急性阑尾炎较容易与胆囊炎进行鉴别，但如果患者存在较长的腹膜后位阑尾时，因其尖端紧靠胆囊，故鉴别尚有困难。此时，应行胆道核素造影进行鉴别。
（2）急性胆囊炎还必须与包括由于肝脏迅速增大或肝脏急性炎症而引起腹痛的疾病相鉴别，例如病毒性肝炎、急性酒精性肝炎、右心衰和淋球菌性肝脏周围炎等。通常这些疾病与急性胆囊炎不难鉴别。