消化道狭窄扩张及支架置入术
消化道狭窄属于临床常见病、多发病，常因进食困难而出现营养不良，甚至恶病质而危及生命。大多数病例为食管、贲门狭窄，其次为幽门及结直肠狭窄。消化道狭窄扩张及支架置入术是目前治疗狭窄的有效而可靠的方法。本节按照解剖部位即上消化道和下消化道，分别对其狭窄的扩张及支架治疗进行阐述。
一、上消化道狭窄扩张术
（一）适应证
（1）良性病变：如术后吻合口狭窄，消化性溃疡瘢痕狭窄，腐蚀性食管炎、胃炎所致食管、幽门狭窄，内镜下黏膜切除或剥离后形成的瘢痕狭窄，食管静脉曲张硬化治疗后狭窄，贲门失弛缓症，食管蹼、膜或环等先天性异常。
（2）恶性病变：如食管癌、贲门癌、胃窦癌及十二指肠癌。
（二）禁忌证
（1）严重心肺疾病，如急性心肌缺血、严重心律失常、心肺功能不全。
（2）消化道急性穿孔。
（3）狭窄部位有活动性溃疡。
（4）严重凝血功能障碍及出血倾向。
（5）患者不能配合。
（三）术前准备
（1）常规检查：血常规、胸部X线片及心电图。
（2）术前停用阿司匹林、波立维等至少3天。
（3）术前行上消化道造影、胃镜检查并作活组织检查，明确狭窄部位、长度及病因。
（4）术前要禁食禁水至少12小时，必要时需持续胃肠减压或胃镜清除食管或胃、十二指肠内潴留物。
（5）术前给予镇静并解除胃肠道痉挛，肌内注射地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg。
（6）术前向患者及其家属交代并签署知情同意书。
（7）器械准备，根据病变的部位、性质及狭窄程度选择所需内镜、扩张器械及导丝等，以及术中出血、穿孔等并发症发生所需治疗器械，如钛夹等。
（四）操作步骤
1.探条扩张法
主要用于非动力性狭窄，如炎症、术后瘢痕及肿瘤等形成的狭窄。应在X线下进行，也可盲目扩张，具体步骤如下。
（1）直视下内镜靠近狭窄处，测量狭窄处至门齿的距离，根据狭窄口径选择所需扩张器。
（2）经胃镜活检孔道送入导丝，使导丝越过狭窄段并头端至胃远端。
（3）操作者一边缓慢退出胃镜，一边同步向胃内送入导丝。
（4）拔出胃镜后，沿导丝插入探条扩张器，当探条通过遇到阻力时，可在X线监视下慢慢将探条锥形端直径最粗段送过狭窄段远端，并保留探条1～2分钟。
（5）缓慢退出扩张器，一次扩张治疗最好使用不超过3根不同直径的探条。
（6）扩张结束后将探条和导丝一同拔出。
（7）进入胃腔观察。
2.气囊（水囊）扩张法
主要用于动力性狭窄，如贲门失弛缓症。内镜监视下扩张步骤如下。
（1）清除食管内潴留物，测量距门齿的距离，根据狭窄口径选择所需扩张器。
（2）经胃镜活检孔道送入导丝，使导丝越过狭窄段并头端至胃远端。
（3）操作者一边缓慢退出胃镜，一边同步向胃内送入导丝。
（4）根据狭窄口径选择合适的扩张气囊，并循导丝插入气囊扩张导管。
（5）在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中央位于狭窄中段。
（6）缓慢向气囊内充气，气囊充气压力一般为20～40 kPa，维持1分钟。
（7）扩张完成后缓慢拔出气囊及导丝。
（五）术后注意事项
扩张后不宜马上进食。术后禁食3小时后，如无并发症发生，可进少量冷质流食，以后逐渐增加进食量。如需再次扩张，间隔时间应在1周以上。
（六）并发症预防与处理
术后常见并发症包括出血、穿孔、感染、胃食管反流和吸入性肺炎等。
出血需在扩张后即刻观察，可行内镜下电凝止血，必要时也可用钛夹止血。
穿孔发生率为0.4%～0.6%。如发生胸部及颈部皮下气肿、肝浊音界消失，应立即胸腹透视或泛影葡胺或钡剂造影检查，如发生较小穿孔，禁食。胃食管反流给予抑酸剂或抗酸剂，以及动力剂后可明显改善。继发感染及吸入性肺炎等给予抗感染治疗后一般均可控制。
二、上消化道狭窄支架置入术
消化道晚期肿瘤并发消化道梗阻，因失去手术机会，可选择消化道支架置入使管腔再通，达到外科姑息治疗的目的。临床应用支架主要有塑料支架及金属支架，塑料支架因内径固定，插入困难，容易造成损伤，目前较少使用。金属支架目前使用较多的是自膨胀金属支架，本节主要介绍自膨胀金属支架置入方法。
（一）食管、贲门狭窄支架置入术
1.适应证
食管、贲门恶性肿瘤无法进行手术者；食管、贲门良性狭窄反复扩张疗效差者。
2.禁忌证
并发严重心肺疾患及其他严重疾病不能耐受内镜检查治疗；食管上段较高部位狭窄；狭窄较重，导丝无法通过者；患者不能合作。
3.术前准备
同狭窄扩张术。
4.操作方法
（1）首先进行常规内镜检查，观察狭窄部位及狭窄程度。
（2）狭窄严重的患者需先行狭窄扩张术，再行支架置入术。
（3）插入胃镜，从活检孔插入导丝，退出胃镜。
（4）在导丝引导下，放支架于食管或贲门狭窄处，退出推送器及导丝。
（5）再次进镜，观察支架的位置及膨胀情况。
（二）胃、十二指肠狭窄支架置入术
由胃、十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤浸润或压迫所致，尤其在肿瘤晚期，常规外科手术只能选择姑息性手术，且创伤较大。是外科姑息性手术的替代疗法之一。
1.适应证(https://www.daowen.com)
胃、十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤（外科手术不能切除）浸润或压迫所致管腔狭窄；部分良性狭窄，如术后胃、十二指肠吻合口狭窄等。
2.禁忌证
同狭窄扩张术。
3.术前准备
（1）术前检查：如狭窄段镜身无法通过，可行碘油造影定位，了解梗阻段部位及狭窄程度；腹部影像学检查了解周围脏器肿瘤与肠管的关系。
（2）知情同意：向患者家属交代支架置入的可行性及必要性，签知情同意书。
（3）胃肠道准备：术前禁食、禁水4小时，胃肠减压引流胃内潴留液。
4.操作步骤
（1）送入导丝：经胃镜活检孔道将导丝连同导管送入胃内，然后撤出导丝。
（2）通过导管注射泛影葡胺造影，进一步确定狭窄长度。
（3）再次通过导管送入软头硬导丝深入空肠，保留导丝并缓慢退出导管。
5.并发症预防与处理
（1）出血：多与术中操作不当有关，导致胃壁或肠壁损伤出血。熟练掌握操作技术，轻柔操作可以避免或减少损伤发生。
（2）穿孔：因操作不当，在送入推送器时导致肠壁穿孔，或支架置入后，头端与肠壁成角压迫肠壁导致穿孔。避免粗暴操作，支架长度选择恰当、置放位置合理可避免。
（3）支架移位脱落：如支架完全从狭窄段移位脱落，必要时需外科手术介入。
（4）梗阻性黄疸及胰腺炎：当狭窄位于十二指肠乳头及附近时，放置支架可能会发生支架堵塞胰胆管开口导致胆管梗阻及胰腺炎，多见于置入覆膜支架时，如选择非覆膜支架其发生率可明显下降。必要时可选择放置胰胆管支架。
（5）支架置入术后再狭窄：多为肿瘤在支架内生长或压迫支架，以及食物堵塞支架所致，也可因支架移位引起。可以通过在原支架内再次置入支架，清理堵塞支架食物等办法解决。
三、下消化道狭窄扩张及支架置入术
下消化道狭窄分良性狭窄和恶性狭窄。良性狭窄指术后吻合口狭窄、炎性狭窄，而恶性狭窄多为结直肠恶性肿瘤或周围脏器肿瘤压迫所致。关于良性狭窄的治疗可选择经内镜球囊扩张，必要时可行支架置入。对于恶性狭窄，当晚期肿瘤导致肠腔狭窄梗阻并广泛浸润无法手术切除，或因脏器功能不全等原因不能耐受手术时，可选择内镜下支架置入治疗。
（一）结直肠狭窄扩张术
1.适应证
结直肠术后吻合口狭窄，结直肠炎性狭窄，如炎症性肠病、肠结核等。
2.禁忌证
无绝对禁忌证，下列情况应慎重。
（1）重度内痔或肛周静脉曲张出血期。
（2）急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。
（3）有严重的出血倾向或凝血功能障碍。
（4）严重心肺功能衰竭。
（5）疑有肠道广泛粘连梗阻。
3.术前准备
（1）术前检查：结肠镜检查明确狭窄部位及程度，如狭窄段镜身无法通过，可行碘油造影定位，了解梗阻段部位及狭窄程度。检测凝血功能。
（2）知情同意：向患者家属交代狭窄扩张的可行性和必要性，以及可能发生的并发症，并签署知情同意书。
（3）肠道准备：肠道狭窄如无明显梗阻，可口服肠道清洁剂清洗肠道，如存在肠道梗阻，需术前清洁灌肠。
（4）术前给予镇静剂并解除肠道痉挛：肌内注射地西泮10 mg，山莨菪碱10 mg。
（5）仪器准备：结肠镜、X线机、扩张球囊、导丝、压力泵。
4.操作步骤
（1）经内镜活检孔道，然后撤出导丝。
（2）通过导管注射泛影葡胺造影，进一步确定狭窄长度。
（3）再次通过导管送入软头硬导丝深入空肠，保留导丝并缓慢退出导管。
（4）沿导丝送入球囊扩张导管对狭窄段进行逐级扩张，最大直径可扩张至20 mm，每次扩张持续90分钟，先后扩张2～4次。1周后结肠镜检查，如仍有狭窄，可再次扩张治疗。
5.并发症预防与处理
主要并发症为出血和穿孔。扩张术中及术后都要在内镜下观察出血情况，一般出血均可在内镜下喷洒去甲肾上腺素盐水或黏膜下注射1：10000肾上腺素盐水止血成功。较小穿孔可经胃肠减压及抗感染保守治疗闭合，如穿孔明显需外科手术进一步修补治疗。
（二）结直肠狭窄支架置入术
1.适应证
（1）恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞（晚期肿瘤导致肠腔狭窄梗阻并广泛浸润，无法手术切除）。
（2）结肠或者直肠瘘。
（3）外科术后结直肠吻合口狭窄。
2.禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证同狭窄扩张部分。
3.术前准备
（1）结肠镜检查或结肠造影检查：结肠镜或使用水溶性含碘造影剂结肠造影了解肠道梗阻程度和梗阻部位。
（2）肠道准备：肠道狭窄如无明显梗阻，可口服肠道清洁剂清洁肠道，如存在肠道梗阻，需术前清洁灌肠。
（3）知情同意：向患者家属交代支架置入的可行性和必要性，签署知情同意书。
（4）术前镇静并解除肠道痉挛：肌内注射地西泮10 mg、山莨菪碱10 mg。
（5）仪器准备：结肠镜、X线机、支架及推送器、导丝。
4.并发症预防与处理
（1）出血：出血常见原因为操作过程中损伤肠黏膜或肿瘤组织，一般出血量较少，无须特殊处理。
（2）肠壁穿孔：发生率低，一般＜1%。在X线监视下操作结肠镜及支架输送器，注意手法应轻柔，避免强行推送是防止发生结肠穿孔的关键。
（3）支架移位脱落：肠管收缩和蠕动，使结肠支架较易移位和脱落，其移位率高达40%，通常在置入后1周内发生。与支架置入偏位、支架长度过短等有关。因此，在操作中准确判断结肠狭窄程度及选择合适内径及长度的支架对于预防支架移位脱落至关重要。同样释放支架时，在X线密切监视下判断好支架释放部位能够避免支架偏位发生。
（4）支架再狭窄：多由支架移位、粪块嵌顿以及肿瘤向支架内浸润生长所致。因此，在结肠支架置入时要规范，置入后，给予低渣饮食，服用矿物油或乳果糖等软化粪便，以减少梗阻发生。