食管浅表癌的内镜治疗
一、适应证
（一）绝对适应证
黏膜上皮层（EP）或黏膜固有层（LPM）的病变，淋巴结转移极为少见，因此内镜治疗可以获得根治效果。
食管癌中，浸润深度局限于黏膜层（T1a）的EP、LPM病变，外科切除后发生淋巴结转移的概率极低。EMR术后5年生存率在90%以上，且死亡患者中大部分是其他疾病所致，治疗效果不逊色于外科手术。另一方面，食管癌外科手术的侵袭度很大，手术并发症常见，术后生活质量（QOL）下降，这是困扰患者的问题。因此在目前内镜下切除应作为EP/LPM癌首选治疗手段。
内镜黏膜下剥离术（ESD）可以详细设计切除范围，因此只要是EP/LPM癌，即便病变面积大，都可采用ESD。既往面积超过2/3周的病变也曾列为ESD适应证。但是大面积的切除，如黏膜缺损达3/4周以上时，术后狭窄发生率高。一旦出现狭窄便需要频繁的扩张治疗；且治疗后饮食同样受限制，显著影响患者的生活质量。因此，面积太大者不主张采用ESD，主要是考虑到术后狭窄，而并不是淋巴结转移风险因子等肿瘤学问题。
（二）相对适应证
食管壁浸润深度达到黏膜肌板（MM），或者稍微浸润到黏膜下层的病变，可以内镜切除。但是因为有淋巴结转移的可能性，只能作为相对适应证。
癌浸润深度达到黏膜肌板（MM），或者黏膜下层轻度浸润（200μm以内：SM1）的病变，其淋巴结转移率为10%～15%，通常外科切除为第一选择。但是，反过来也可以说，80%以上的病例没有淋巴结转移，如果对这类早期癌也施行与进展期癌同等的治疗，则会降低早期发现癌变的利益优势。因此，鉴于外科手术后并发症以及术后QOL显著受损等问题，对于高龄或者全身状况不佳患者，以及患者本人意愿希望回避手术等，可作为内镜治疗的相对适应证。应注意如果术前内镜诊断或者ESD后病理组织评价结果表明淋巴结转移的风险很大，还是应推荐追加手术在内的其他治疗。
淋巴结转移的高危因素有：肉眼观察为0～Ⅰ型、0～Ⅲ型、长径在50 mm以上病变等。文献报道此类病变应首先考虑手术或者放射、化学治疗。另外，病理组织学诊断表明有下述任何一种表现：①低分化型扁平上皮癌。②脉管侵袭阳性。②IFN-β、IFN-γ阳性、淋巴结转移率高者，应考虑追加手术或者放射、化学治疗。相反地，如果不存在上述高危因素，MM癌的淋巴结转移率则可能降低到4.2%（敏感度为95.8%）。因此，MM癌也可作为内镜治疗的相对适应证，但是目前尚未得到公认。
综上所述，除了病变本身的因素以外，尚需要根据患者年龄、全身状况等综合判断，以选择最佳治疗方案。
（三）适应证之外的病变
黏膜下层浸润深度达200μm以外的病变有30%～50%的淋巴结转移率，外科手术切除为第一选择。但是也有将该类病变作为内镜治疗的研究性适应证，即以局部控制病变为目的而施行的姑息性内镜治疗。
根据文献报道，SM癌的淋巴结转移率，SM1癌为8%～27%，SM2癌为22%～36%，该类病变的标准治疗是外科手术切除。但同时可见，这类患者中2/3无淋巴结转移，可望回避脏器侵袭极大的外科切除。浸润深度到SM2以内的癌，单纯从技术上讲也是可以内镜切除的。因此在内镜切除原发病灶后，对有淋巴结转移风险的病例追加化学、放射疗法的治疗方案，有望成为低侵袭度治疗的手段之一。日本临床肿瘤协会（JCOG）实施的一项 Ⅱ期临床试验，将目前有黏膜下层浸润、临床病期为第Ⅰ期鳞状上皮癌患者作为研究对象，评价内镜切除与化学、放射疗法联合治疗的有效性和安全性。如果试验证明该联合方案可以获得与外科切除匹敌的成绩，即可成为新的治疗方案之一。
二、内镜切除手法的选择
EMR一次切除的病变大小受限，完整切除率为23%～57%，而ESD的完整切除率在90%以上。EMR术后复发率较高（1.9%～26%），并且分割切除次数越多，局部复发率越高。另外分割切除，也会给浸润深度或脉管侵袭的病理学判定带来困难。尤其MM/SM1食管癌的淋巴结转移风险增高，该类病变需要详细的病理学探讨，所以更应完整切除。
EP/LPM的小病变可以作为EMR适应证病变，而较大的病变或者怀疑为M3、SM1的病变应选择ESD。但是，如果病变位于食管内腔狭窄弯曲部位，且受心脏搏动或者呼吸性移动的影响大时，则食管ESD的难度增大。因此需要根据病变实际状况，慎重选择治疗方法。
内镜治疗后的切除边缘残留病变，可以考虑再次内镜切除。但是化学、放射治疗后的残遗或者复发等黏膜抬举困难的病变，或有出血倾向的病例而无法内镜切除时，可以考虑光动力学治疗（PDT）或者氩离子血浆凝固术（APC）烧灼。
三、内镜治疗方法
（一）内镜黏膜切除术
常规观察后施行碘染色以确认病变范围（可根据需要在病变边缘做标记）后，在病灶的口侧2～3 mm处施行黏膜下注射使病变膨隆抬高。如果注射的液体外漏，得不到足够膨隆高度时不应勉强继续操作。
1.EMRC法
将透明塑料帽安装在内镜的前端，并调整使从活检孔道出口位于透明塑料帽斜面后端。
病变部施行黏膜下注射后，从活检孔道插入圈套器。在正常黏膜处略微吸引封闭住透明帽开口后再将圈套器展开，使圈套器在透明帽前端形成圆圈以完成prelooping的准备。然后再强力吸引使目标病变被整个吸入帽内并套扎，接通高频电流切除。该法适用于直径15 mm以内的病变。
2.Doublechannel（双腔道）法
此法需要使用双腔道内镜。病变部施行黏膜下注射后，其中一个活检孔道插入高频圈套器，另一个活检孔道插入挟持钳。在食管腔内展开圈套器，将挟持钳伸入圈套器的圈内。收回圈套器并稍闭合。用挟持钳抓住病变边缘的正常黏膜后，再次展开圈套器，并适当上提挟持钳以抓起病变将其充分套入圈套器圈内，同时收紧圈套器后接通高频电流切除。该法适用于直径在10 mm以内的病变。
3.EEMRtube法
该法使用全长60 mm、外径18 mm、内径14 mm软透明的硅胶管（EEMRtube）。管子的前端可与食管密切接触，并有插入套圈器的专用腔道和封闭管腔的气囊。其形状略有弯曲利于大面积吸引黏膜。具体手法如下：
将EEMRtube套在镜身后插镜到食管。EEMRtube表面涂抹润滑剂后慢慢推入病变附近（将前端斜面的短径端置于黏膜下注射部位），插入圈套器并展开在病变上方（套圈器放在7～8点方向位置时则插入以及展开的阻力较小）。EEMRtube的气囊内注射约5 mL的空气使气囊膨胀以封闭管腔。将病变吸入管腔内后套扎。套扎住后前后略微抖动圈套，如确认有一定的可动性则表明没有卷入肌层，则可通电（高频电流）一起切除。该法同样适用于直径15 mm以内的病变。
上述各种方法的优点和缺点如表9-1所示。
表9-1 各种食管MR手法的比较
（二）内镜黏膜下剥离术(https://www.daowen.com)
食管ESD的特征：食管壁薄且缺乏浆膜层，管腔狭窄，呼吸性移动和心脏搏动的影响，椎体、气管等的压迫，不能反转操作，误吸的风险高。
上述特征表明食管ESD的难度高，仅是肌层的暴露也有导致纵隔气肿的可能，而穿孔更是严重并发症。因此应当熟练掌握食管ESD的技巧，准确而安全地施行。
ESD前准备：安全、准确地施行食管ESD，最好使用能够直观下进行剥离操作的尖端性刀具。为便于左右均等地处理病变，尽可能使用活检孔道位于6点方向，最好使用附有waterjet功能的内镜。内镜前端安装透明帽。使用二氧化碳气体可预防或减轻纵隔气肿和皮下气肿。局部注射液应选择组织损害少的高张性甘油果糖或透明质酸钠，易于形成理想高度的黏膜下膨隆。
1.基本手法
（1）标记：碘染色以确认病变范围后，在其2～5 mm外侧做标记。标记点要小而锐。如果刀具过于按压黏膜，食管壁因为薄而会出现穿孔。在Barrett食管的情况下，时有遇到病变范围诊断困难的情况，因此至少要在病变的5 mm以外做标记。如果病变口侧邻接鳞状上皮时其范围诊断更为困难，最低要在口侧10 mm处做标记。
（2）局部注射：食管壁厚度大概3～4 mm，针头垂直于黏膜面刺入容易穿透黏膜下层达肌层或外膜。应尽量以锐角刺入或边注射边刺入黏膜下层。注射点之间如出现低谷时要适当追加注射使之消除。如果局部注射膨隆形状不良，而透明质酸钠又不会被马上吸收，则会给以后的切除带来困难，因此局部注射要慎重施行。助手慢慢注射，如感到注射有抵抗时要及时告知术者。
（3）预切、黏膜切开、修整：为预防剥离过头，一般首先在病变肛侧做好预切并修整，深切达到黏膜下层以明确黏膜下层剥离的终点。然后再在病变口侧进行黏膜切开和修整、深切。预切要确实地将黏膜肌板切开，然后通过旋拧镜杆或使用角度钮进行横向切除。
（4）黏膜下剥离：黏膜下层的剥离从病变口侧开始是食管ESD的铁原则。用前端透明帽顶推以充分确认黏膜下层和肌层。黏膜下层的中层稍深的部分组织稀疏适合剥离。另外，如果剥离过程中遇到食管固有腺时，应在该腺体的下方切除。为避免穿孔或肌层暴露，电刀要尽量与肌层平行，从而可以避免刀具与肌层接触的状态下通电。
为保障剥离操作的顺利进行，需要预防出血以保持良好视野。对黏膜下层的细小血管，电刀的凝固便可止血。但是直径1 mm以上的血管需要止血钳施行预防止血处置。止血钳止血时要在抓住出血点后稍微提牵以离开固有肌层后通电。
2.食管ESD的顺序
食管ESD，几乎所有病变都可以从同样的方向、采用相似的方式进行处置。在此介绍ESD的代表性C字法和隧道法。
（1）C字法：首先将病变的一侧黏膜（通常是水或者血液易于潴留而造成处置困难的食管左侧）进行C字切开，然后进行该侧的黏膜下层剥离。剥离到一定程度后，再切开对侧的黏膜并剥离黏膜下层。最后处理病变中央的竖长形的残留部分。此法可以减少因剥离病变口侧倒向肛侧而造成的肛侧剥离困难。
（2）隧道法：切开黏膜并加以深部修整，剥离出病变中央附近的黏膜下层后，顺着黏膜下层由口侧向肛侧打通1～2条隧道，最后剥离残余的黏膜下层。此法在打通隧道时的黏膜下层剥离非常容易且迅速，但是如果边缘黏膜切开的深度不够，则会造成最后剩余黏膜下层的剥离困难。
关于ESD中使用的各种工具如下：前端透明帽、针刀、IT刀、Flush刀、Flex刀、Hook刀、APC等。各自的特征请参考有关专业书籍。
四、并发症预防与处理
食管癌内镜切除的主要并发症有出血、穿孔、纵隔气肿、吸入性肺炎、术后食管狭窄，其中最严重的是穿孔。如果导致纵隔炎会造成严重的全身炎症反应。以下阐述并发症的原因及对策。
1.出血
ESD时，辨清血管逐一加以处理以预防出血。食管黏膜下层血管大多在中、深层纵向走行，因此横向黏膜切除易于导致出血。最好横向黏膜切开稍浅一些，将血管露出后再追加修整。黏膜下层的剥离在血管和肌层之间（黏膜下层的略深部位）施行可减少血管损伤。血管处理或者血管损伤后的止血，大都可用ESD凝固。但是1 mm以上较粗的血管，需要使用止血钳。过度的热凝固是导致迟发性穿孔的原因之一，因此止血处理时，应针对出血点施行所需最小的凝固处理。
2.穿孔
食管ESD中的穿孔，在标记、黏膜切开、黏膜下层剥离等任一阶段都有可能发生。但大多发生在刀具与肌层接触的状态下进行黏膜下层剥离时。最基本的是，充分施行黏膜下局部注射以在黏膜下层造成安全空间，不怠慢血管处理和对出血的控制。保持良好视野，在可以直接看到的情况下施行剥离操作很重要。另外，使用IT刀可以迅速进行黏膜的切开，但是如将刀具平倒下去押切容易造成穿孔，需要予以注意。
ESD的术中穿孔，相比EIR，其穿孔的口径通常较小。穿孔发生后在注意继发性穿孔有无扩大的同时，尽可能使用clip将穿孔部位闭合。穿孔后的术后管理，通常是禁饮食，使用抗生素，或者根据情况施行肠外营养等保守治疗大多可以愈合。并发气胸时尚需要胸腔引流，出现纵隔脓肿时需要开胸引流等处置，因此与外科医师的配合非常重要。
吸引法EMR造成的穿孔，多为可以直观胸腔内脏器的大穿孔，钳夹闭合困难时应考虑外科治疗。迟发性穿孔的预测比较困难。在肌层表面止血多的情况，或者明显损伤了内环行肌的情况下，饮食应推迟数日，观察确认病情稳定后再开始。
3.纵隔气肿
即便没有穿孔，ESD后CT检查可以确认到有相当的概率出现纵隔气胸。固有肌层暴露，或者ESD操作时间长时易发生。但是如果不伴有发热、明显的胸痛等显示纵隔炎的临床症状时，大多不需特殊处理。
4.吸入性肺炎
治疗时间过长时，尤其在高龄患者容易出现吸入性肺炎。除了适当的口腔内吸引以外，如果术中呕吐反射较强的情况下，应考虑气管插管。颈部食管病变的ESD，最好在全身麻醉下施行。
5.术后食管狭窄
病变占食管周长的2/3以上，纵向长径达3 cm以上的情况下，容易出现食管EMR后狭窄。因此日本食管学会食管癌治疗指南中指出内镜治疗的绝对适应证要求病变占周长范围在2/3以下，超出此范围的病变则为相对适应性病变。
对于术后食管出现狭窄的病例，内镜下气囊扩张术是有效手段之一。但是，狭窄成形后的情况下由于纤维化变得硬且实，气囊扩张术常常难以收到预期效果。因此在狭窄形成之前施行扩张术很重要。一般在瘢痕化刚刚开始、狭窄尚未完成之前的软溃疡阶段便开始内镜气囊扩张术，即“预防性扩张术”。井上等报道对6例食管全周性ESD后施行预防性扩张术。术后第1～第3天开始扩张，扩张期间平均103天，扩张次数平均31次左右可得到充分的扩张。另外术后口服肾上腺皮质激素，或者内镜气囊扩张术的同时黏膜下层局部注射激素等方法可以治疗或缓解术后狭窄。因此目前对全周性病变等大面积病变，也被考虑纳入内镜治疗的适应证。
但是鉴于上述ESD后严重的食管狭窄对患者术后生活质量（QOL）的严重影响，并且外科手术也采用胸腔镜或腹腔镜下的食管切除再建术以减轻手术侵袭性，加之ESD适应性病变的放射、化学治疗的根治率也较高等情况，ESD治疗并非占有绝对的优势。因此在决定治疗方针时，需衡量各疗法在治疗期间以及治疗后对QOL的影响，通过反复斟酌以选择最佳方案。
关于术后食管瘢痕狭窄的治疗目前尚无明确的有效工具。临时支架有脱落，或者拔去困难以及拔去后再狭窄等问题。其他还有通过自身细胞培养得到的口腔黏膜上皮细胞膜贴到ESD后的食管溃疡底以预防狭窄的动物实验阶段的研究。虽然目前尚需要克服存活性、费用、癌变等多重困难障碍，但是如果能够实用化，将会增大食管ESD作为较低侵袭性治疗手段的优势。