压力性损伤
压力性损伤又叫压力性溃疡、压力性坏死和缺血性溃疡，是临床上一种常见的皮肤损伤，是由于长时间压力导致的皮肤及皮下组织损伤，曾称为压力性损伤。2009年美国压力性损伤专家咨询组（NPUAP）和欧洲压力性损伤专家咨询组（EPUAP）联合定义压力性损伤为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。2016年美国NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。
一、概述
（一）患病率和危害
压力性损伤多发生于70岁及以上的人群，在养老院患病率高达20%。一旦发生压力性损伤，老年人的住院时间明显延长，医疗负担显著增加，甚至会因并发症导致老年人死亡。有压力性损伤的老年人较无压力性损伤的老年人，其死亡率增加4倍，如压力性损伤经久不愈，死亡率增加6倍。在荷兰压力性损伤的护理费仅次于肿瘤和心血管病，美国每年消费在压力性损伤治疗上的费用高达110亿美元。
（二）危险因素
压力、剪切力、摩擦力和潮湿是压力性损伤发病机制中四个重要的物理因素。压力性损伤的发生与老年人个体的全身和局部状况、医疗和物理环境等多种因素有关，其危险因素分为内因和外因，见表11-5。
表11-5 导致压力性损伤的危险因素
二、识别与评估
（一）健康史
合并基础疾病，如瘫痪、身体虚弱、神经损伤、脑卒中、糖尿病、营养不良或昏迷等。
（二）临床表现
老年人出现压力性损伤时可伴随疼痛、瘙痒、局部皮损，严重者可发生脓毒血症、败血症、贫血及坏疽等并发症。90%以上的压力性损伤出现在腰部以下，好发部位为骶骨、髂棘、股骨大转子、足跟及外踝等，其他部位也可发生，主要取决于老年人的体位。
2016年美国NPUAP根据皮肤组织的不同表现，将压力性损伤分为以下几期。
1.1期
骨隆突处皮肤出现苍白、发红，压之不退色的局限红斑，但局部皮肤完整。
2.2期
表皮和真皮缺失，可表现为完整或破裂的血清性水疱或基底面呈粉红色或红色表浅伤口，但不暴露脂肪层和更深的组织，无肉芽组织、腐肉和焦痂。
3.3期
皮肤全层缺损，创面可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘上皮内卷，可能有腐肉和（或）焦痂、潜行和窦道，但筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨未暴露。
4.4期
全层皮肤和组织损失，创面可见筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。创面可能有腐肉或焦痂，通常有上皮内卷、潜行和窦道。
5.不明确分期损伤
全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，创面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，去除腐肉和坏死组织后，将会呈现3期或4期压力性损伤。
6.深部组织损伤
骨隆突处强压力和（或）持续压力和剪切力会导致局部皮肤出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现黯红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能因处理不同，呈现出无组织损伤，或迅速发展为真正的组织损伤。
（三）压力性损伤风险评估
1.评估内容
（1）危险因素：摩擦力、剪切力、大小便失禁等局部皮肤危险因素，以及知觉、感觉、活动能力和营养状态等。
（2）压力性损伤伤口：如老年人已存在压力性损伤伤口，需进一步评估伤口变化情况、疼痛、组织类型、伤口尺寸、瘘管、分泌物、是否发生感染、伤口边缘情况、压力性损伤分期、伤口周围皮肤等情况。
（3）潜在并发症：对局部瘘管形成、溃疡、骨髓炎和蜂窝织炎，全身营养不良、菌血症等并发症进行评估。
2.评估时间及频率
（1）老年人入住医疗机构均应在入院时、病情和治疗变化时随时进行评估。
（2）急性病入院老年人48小时内进行再次评估。
（3）高危老年人至少每天检查皮肤和骨隆突处1次，并做好记录。
（4）入院病情平稳的老年慢性病患者，第1个月每周重新评估1次，然后每季度再评估1次。
（5）已患有压力性损伤的老年人，每次更换敷料时进行评估，且至少每周对其进行再次评估。
3.评估工具
目前公认的压力性损伤评估工具为Braden、Norton和Waterlow压力性损伤评估量表，见表11-6。(https://www.daowen.com)
表11-6 三种压力性损伤危险因素评估量表的预测指标
注：灵敏度——实际发生压力性损伤的患者中经危险评估存在压力性损伤发生风险患者的百分比；特异度——实际未发生压力性损伤的患者中经危险评估没有压力性损伤发生风险患者的百分比。
（1）Norton压力性损伤评估量表：1962年研制，用于预测老年人压力性损伤的危险因素，是筛查压力性损伤高危人群的重要工具（详见附录量表20）。
量表包括5个方面的危险因素：一般身体状况、神志、活动度、移动度和失禁情况，适用于心脏外科、神经外科、整形外科老年人群。可由医护人员、照顾者或患者本人进行评估。通过仔细询问老年人或其家属及认真观察进行评估。每项分为4个等级，即1～4分，总分5～20分，总分越低，发生压力性损伤的危险性越高。总分12～14分表示有出现压力性损伤的可能性，＜12分表示是压力性损伤的高危人群。该量表是美国卫生保健与研究组织推荐使用的工具，但由于该量表缺乏营养评估，因此，在临床使用时，需增加营养评估。
（2）Braden压力性损伤评估量表：在国内使用较为广泛，对压力性损伤的高危人群有较好的预测效果（详见附录量表21）。
量表包括感觉、湿度、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6个部分，适用于昏迷、瘫痪、癌症晚期、长期卧床的老年人群，特别适用于内外科的老年患者。新入院/新入科的老年人进行首次评估，高风险的老年人每周评估1次，根据老年人的状况进行动态的评估。每项1～4分，总分6～23分，总分越低，发生压力性损伤的危险性越高。18分是发生压力性损伤危险的临界值，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及9分以下提示极度危险。
（3）Waterlow压力性损伤评估量表：该评估表是国际性标准，条目清晰，可操作性强（详见附录量表22）。
评估内容包括一般情况：如体型/体重/身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲；特别危险部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤等，适用于昏迷、瘫痪、癌症晚期、长期卧床的老年人群。新入院/新入科的老年人进行首次评估，高风险的老年人每周评估1次，根据老年人的状况进行动态评估。量表得分越高，表示发生压力性损伤的危险性越高。10～14分提示轻度危险，15～19分提示高度危险，≥20分提示极度危险。此评估表评价内容较多，临床应用比较困难，但敏感度较高，特别适用于ICU危重症老年人及手术老年人的压力性损伤危险预测。
（四）其他
压力性损伤创面细菌培养对选用抗生素帮助不大，因为创面往往有多种细菌生长。但是，如果发生菌血症、全身感染或压力性损伤持续不愈，则需要进行细菌培养和药物敏感试验，培养应该选择深层组织标本。未治愈的压力性损伤可引起蜂窝织炎或更深层的感染，尤其应警惕压力性损伤下面的骨髓炎常被遗漏，通过X线检查可发现。
三、综合管理
（一）预防
1.皮肤护理
全面检查皮肤，大小便失禁应及时清洁并保持皮肤干燥，使用皮肤贴膜保护和保持皮肤的完整性，可使用乳制剂、油膏或油剂预防皮肤干燥。
2.定期改变体位
定期改变体位以减少骨隆突处的压力，压力性损伤高危者至少每2小时翻身1次，避免床头抬高＞30°。
3.使用减压设备
为高危老年人的座椅、轮椅和床选择合适的减压设备，如水垫或气垫床。骨隆突处应用柔软材料，如棉花或松软的医用羊毛加以保护。
4.减少摩擦力
保持床单平整。衣服不要有粗大的缝合处。
5.加强营养
定时评估老年人的营养及代谢情况，及时纠正营养不良和代谢紊乱，摄入充足水分。
6.健康教育
对老年人及其照顾者进行健康教育，包括压力性损伤发生原因、危险因素以及预防措施等。
（二）发生压力性损伤的管理
1.使用敷料
敷料使溃疡创面保持适当的潮湿。根据不同压力性损伤分期，具体敷料选择及换药方法见表11-7。
表11-7 压力性损伤治疗敷料选用及操作步骤
2.缓减压力
去除局部压力对压力性损伤愈合起着重要作用，目前采用的方法包括减压床、床垫、垫子和及时更换老年人体位，至少每2小时翻身1次，床头角度小于30°。
3.治疗并发症
（1）加强营养：治疗原发疾病，改善营养状态，均衡膳食。
（2）创面清洗：对大多数伤口，使用生理盐水进行伤口清洗。避免使用皮肤清洁剂、抗生素以及防腐剂（如碘伏、碘、过氧化氢、冰醋酸等）接触创面，以免阻碍组织愈合。
（3）手术清创：对于4期压力性损伤，有效的清创和清洁伤口能缩小并促进压力性损伤的愈合。压力性损伤进一步发展，累及皮下脂肪和肌肉组织时，需要外科手术清创和封闭治疗。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，不应去除干燥、附壁、完整、无红斑或波动感焦痂。
（4）抗生素使用：伤口局部感染，应考虑局部使用抗菌药，或清洁伤口经过2～4周标准照护未能痊愈者，应考虑使用有效抗生素。对合并菌血症、脓毒血症、蜂窝织炎或骨髓炎的老年人，应该根据细菌培养结果选用全身抗生素治疗。
4.物理疗法
目前用于压力性损伤治疗的物理疗法主要包括电疗法、超声治疗及激光治疗，其临床效果需要进一步研究。
5.其他治疗
生长因子、局部胰岛素、健康教育等措施有可能促进压力性损伤愈合，临床效果需要进一步研究。