第三节 跌倒
跌倒是一种突发的不自主的体位改变，导致个体摔在地面或较低平面上，但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。跌倒是最常见的老年综合征之一。老年人跌倒多发生于室内，其中1/3的跌倒发生在卧室，其次发生在门口、浴室、厨房、楼梯、书房等。
一、概述
（一）患病率和危害
有调查显示每年跌倒在65岁以上老年人中的发生率为30%，在80岁以上老年人中高达50%，养老院或医院老年人跌倒发生率是社区老年人的3倍或更高。1年前曾经发生过跌倒的老年人，再次跌倒的发生率高达60%。跌倒居我国65岁以上老年人意外伤害死因的首位，在美国跌倒导致的死亡中超过70%发生在年龄大于65岁的老年人。对跌倒的恐惧会明显影响老年人的功能状态和整体生活质量，反复跌倒和随之而来的损伤是老年人自理能力下降的重要因素。
（二）危险因素
跌倒的发生是多种因素相互作用的结果，包括内在因素、外在因素，见表11-3。内在因素多与老年人衰老及疾病（心血管、神经等系统疾病）相关，年龄是住院期间跌倒重要的因素；外在因素中，环境因素包括室内和室外因素。在因跌倒而住院的老年人中，内在原因占45%，外在原因占39%，原因不明者占16%。引起跌倒的因素越多，跌倒可能性越大。
表11-3 老年人跌倒的危险因素
二、识别与评估
（一）健康史
评估老年人有无跌倒史、机体所患疾病情况（帕金森病、肌肉骨骼慢性疼痛、老年性黄斑变性和白内障、外周神经病变、膝关节炎、肌力下降、痴呆、脑卒中、糖尿病等），近期有无恶化或并发症、急性疾病、听力或视力障碍等。此外还应评估有无使用特殊药物，如降压药、降糖药以及镇静剂等。
（二）临床表现
1.跌倒前机体状况及活动
跌倒前有无前驱症状（如头晕、眩晕、失衡感、心悸等）；跌倒时老年人正在做的事情、发生地点、发生在有无危险的活动或运动中。
2.跌倒现场状况
主要包括跌倒环境、跌倒性质、跌倒时着地部位、老年人能否独立站起、现场诊疗情况，可能的跌倒预后和疾病负担以及现场其他人员看到的跌倒相关情况等。
3.跌倒后的身体状况
主要检查是否出现与跌倒相关的受伤。老年人跌倒后容易并发多种损伤，如软组织损伤、骨折等，故需要重点检查着地部位、受伤部位，并对老年人做全面细致的体格检查。详细检查外伤及骨折的严重程度，同时进行头部、胸腹部、四肢等全面检查；观察生命体征、意识状态、面容、姿势等；检查听觉、视觉、神经功能等。必要时需要询问老年人酒精摄入情况，个别老年人需要实验室检查、X线平片检查、诊断性穿刺等辅助检查。
（三）风险筛查及评估
一项由美国老年病学会、英国老年病协会及美国骨科医师协会共同发布的跌倒预防指南推荐：从事老年医学的医护人员应询问老年人过去一年里是否发生过跌倒。对因跌倒就诊或有反复跌倒发作及存在步态平衡异常的老年人，应进行全面跌倒评估。跌倒评估的最佳时期为新入院时、由他科转入时、老年人病情发生变化时；固定评估时间为每周评估1次，若高危老年人每周评估2次。除询问跌倒史，临床常用的筛查评估方法如下。
1.测试步态和平衡的“起立行走”试验
该测试包括观察老年人在不依靠手臂力量情况下，从坐位站起时是否身体晃动，然后让老年人转身，往回走，再坐回原位。整个测试时间应＜16秒，以增加测试的敏感性。完成困难的老年人提示跌倒风险增加，并需要进一步综合评估。
2.直立性低血压检测
直立性低血压是跌倒常见的重要原因。直立性低血压最好在仰卧位，坐位1分钟、直立位1分钟和3分钟之后通过测血压来检测。并且在一天的不同时间核查不同体位的血压。在站立后收缩压下降＞20mmHg及（或）舒张压下降10mmHg被普遍认为代表有临床意义的体位性低血压。
3.跌倒风险评估表
多个跌倒风险筛查工具用于医院，包括老年跌倒风险评估工具、简易老年跌倒风险评估工具、Morse跌倒风险评估量表、Hendrich Ⅱ跌倒风险模型、Schmid跌倒风险评估工具、Johns Hopkins医院跌倒风险评估工具以及托马斯跌倒风险评估表（STRATIFY）、30秒坐位起立试验。以下重点介绍应用广泛、相对较成熟的跌倒危险评估工具，包括Morse跌倒风险评估量表、托马斯跌倒风险评估表（STRATIFY）等。
（1）Morse跌倒风险评估量表（MFS）由美国宾夕法尼亚大学Morse等于1989年研制，用于预测跌倒的可能性。该量表内容简明扼要（详见附录量表17），简便易行，为普适性量表。
该表由跌倒史、超过1个医学诊断、行走辅助、静脉输液/置管/使用特殊药物、步态和认知状态6个项目组成，适用于住院老年人的跌倒风险评估。新入院/新入科的老年人进行首次评估，高风险的老年人每周评估1次，根据老年人的状况进行动态评估。在了解老年人病情的基础上，通过仔细询问老年人或其家属及认真观察，并结合老年人的主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体评估。总分125分，得分越高表示跌倒风险越大。总分0～24分表示有低度跌倒危险，25～45分表示有中度跌倒危险，＞45分表示有高度跌倒危险。
（2）托马斯跌倒风险评估表（STRATIFY）：由Oliver等于1997年研制，是专为老年人设计的跌倒风险评估量表，评估花费时间短、易操作（详见附录量表18）。该表由伴随跌倒入院或在住院期间发生过跌倒、烦躁不安、视力障碍对日常生活功能造成影响、频繁如厕、转移和活动5个项目组成，可应用于医院、长期照护机构、居家等各类老年人的跌倒风险评估。新入院/新入科的老年人进行首次评估，高风险的老年人每周评估1次，根据老年人的状况进行动态评估。通过仔细询问老年人或其家属及认真观察进行评估。总分为5分，得分越高说明跌倒风险越大。(https://www.daowen.com)
（3）其他评估工具。
1）跌倒危险评估表（FRAT）：由澳大利亚昆士兰大学研制，在国外应用较为成熟，主要用于对住院老年人进行跌倒风险评估。该表由年龄、跌倒史、平衡能力、精神状态、营养及睡眠、视力、表达能力、药物治疗、慢性病、尿失禁10个条目构成，每个条目采用Likert 4级评分法，对应分值为0～3分，分数越高表明跌倒发生的危险度越高。
2）老年人跌倒风险评估量表（FRASE）：由Cannard研制，内容包含性别、年龄、步态、感觉功能、跌倒史、用药史、病史、活动状况8个条目，每个条目0～3分，得分越高表明跌倒风险越大。总分3～8分为跌倒低风险，9～12分为跌倒中风险，13分以上为跌倒高风险。该量表的评定者信度、灵敏度和特异度均较高。但该量表更注重评估老年人跌倒的内在危险因素，忽略了外在因素。
3）社区老年人跌倒危险评估工具：由澳大利亚国家老年医学研究所研制，主要应用于社区老年人的跌倒风险评估，一般由社区卫生服务人员完成评估。该表包括14个项目：跌倒史、患有影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数、服用易致跌倒的药物种数、感觉异常、大小便的自控能力、有无影响步行的足部疾病、认知状况、食物摄入量下降情况、对活动能力的自我评估、日常活动能力、平衡性、身体活动程度、能否安全行走和居家环境评估。共20个条目，每个条目0～3分，得分越高跌倒的危险性越高。
4）老年人跌倒风险评估表（FRA）：由运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控能力、感觉障碍、睡眠情况、用药史、相关病史8个方面组成（详见附录量表19），适用于医院、长期照护机构、居家等各类老年人的跌倒风险评估，由接受过培训的医护人员完成。新入院/新入科的老年人进行首次评估，高风险的老年人每周评估1次，根据老年人的状况进行动态评估。在了解老年人病情的基础上，通过仔细询问老年人或其家属及认真观察，并结合老年人的主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体评估。总分1～2分为低危，3～9分为中危，≥10分为高危。评估时需注意：跌倒史、骨折史指半年内发生的事件；自控能力中频率增加指小便＞8次/天，夜尿经常＞2次/晚；感觉障碍中视觉、听觉受损指佩戴矫治器仍有障碍者；失眠指入睡困难、早醒；新药指近3天新用的药物；缺氧症是临床动脉血氧分压＜83%。
4.其他
老年人害怕跌倒的心理，根据需要做影像学及实验室检查，明确跌倒造成的损伤情况和引发跌倒的现存或潜在健康问题。辅助检查包括：①影像学检查。②实验室检查。③诊断性穿刺等。
三、综合管理
临床照护的总体目标是：①老年人和（或）照顾者清楚跌倒的危险因素，能够积极主动地进行自我防护。②老年人对跌倒的恐惧感减弱或消除。③老年人发生跌倒时能够及时得到合适的处理和护理。④老年人能够保证其日常生活需求。
（一）预防
采用各种老年人跌倒风险评估工具和老年人平衡能力测试表，对老年人或者协助社区老年人进行自我跌倒风险评估，以帮助老年人及其照顾者清楚地了解老年人跌倒的风险级别，是对跌倒预防及干预管理的基础，见表11-4。
表11-4 跌倒的预防及管理措施
（二）应急处理及管理
老年人发生跌倒，除了立即全面评估外，还应该给予相关处理，具体处理措施如下。
（1）立即就地查看老年人，了解病情，根据病情将老年人转移到安全舒适的地方。
（2）报告医生协同处理，将对老年人的伤害降到最低限度，并通知患者家属。
（3）检查老年人意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）。
（4）遵医嘱予以B超、CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。
（5）老年人出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱予以输氧、输液、心肺复苏等处理。
（6）并发症的处理。出现软组织伤、骨折、颅内出血等并发症，配合相应的观察及处理。
（三）发生跌倒的管理
（1）做好老年人和其家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。同时不要忽视其他老年人心理，并加强巡视，防止因注意转移到跌倒老年人而忽略对其他老年人的观察巡视、医疗、护理。
（2）详细交接班，密切注意老年人生命体征、病情及心理变化。
（3）将事情发生的经过及时报告管理者，组织讨论原因及改进措施。
（4）照护注意事项。
1）在长期护理机构不推荐使用床栏或身体约束来预防跌倒。
2）不能由于老年人有跌倒风险而限制老年人活动，增加老年人卧床及坐椅子的时间。
3）跌倒骨折后除了终末期老年人外，均应在多学科合作下尽快离床活动，减少下肢深静脉血栓、误吸等并发症的发生。
4）高风险骨折的老年人，如果有多次跌倒，可以考虑使用髋关节保护器。