第五节 吞咽障碍
吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽600余次。老年人随着年龄的增加，咽喉黏膜、肌肉退行性变化或神经通路障碍，协调功能不良，吞咽功能下降，咳嗽反射减弱，容易发生吞咽障碍。
一、概述
（一）患病率和危害
随着人口老龄化日益加剧，老年人群吞咽障碍也逐渐受到关注，欧美等发达国家在吞咽功能流行病学调查方面的研究报道，吞咽障碍的患病率为11.4%～84.0%。而在老年人群中的吞咽障碍患病率为8.4%～60.0%。然而，我国迄今未见有关吞咽功能障碍大规模流行病学的调查研究，相关文献也极少见诸报道。
（二）吞咽障碍导致的常见问题
1.便秘
排便次数减少，同时排便困难、粪便干结。
2.营养不良
摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不良。
3.吸入性肺炎
老年人在吞咽时将食物、药物、口腔鼻咽部分泌物或呕吐的胃内容物吸入呼吸道，引起的继发性肺部炎症。
吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，导致老年人发生营养不良，进一步引发压力性损伤。吸入性肺炎是吞咽障碍最常见且最危险的并发症，食物残渣等误吸入或反流入支气管和肺，引起反复肺部感染，严重者可危及生命。
（三）危险因素
老年人吞咽障碍与多种因素相关，多数与神经系统老化及疾病相关。
1.神经系统疾病
老年人吞咽障碍常由于脑卒中、帕金森病和老年痴呆症等神经系统疾病引起。研究表明，脑卒中后吞咽障碍将明显增加老年人误吸及肺炎的风险，增加卒中老年人的病死率和不良预后的发生率。
2.类风湿疾病
类风湿疾病如硬皮病、干燥病等也可以因为内脏器官硬化及萎缩、唾液分泌减少影响吞咽。
3.梗阻性病变
咽喉、食管腔内的炎性肿胀、较大异物、灼伤致瘢痕性狭窄，口腔、咽喉、食管肿瘤等，以及口腔周围的肿块等压迫影响吞咽功能。
4.其他
患有精神性疾病的老年人治疗用药，可引起锥体外系反应等不良反应，出现肌张力障碍，影响口腔吞咽协调。抗组胺药、抗胆碱能药等可能通过影响口腔唾液分泌而影响吞咽。侵入性治疗措施如气管切开、气管插管、头颈部手术；头颈部意外事故、颈部化疗或放疗也可使住院老年人吞咽障碍的发生率增加；虚弱、过量饮酒等也可能影响老年人吞咽。
二、识别与评估
（一）健康史
评估老年人的一般资料，如既往史、家族史、用药史等；重点评估老年人是否发生吞咽障碍高风险的疾病，如口咽部的疾病如口炎、舌炎、咽肿瘤等；食管疾病如食管炎、食管癌等；神经肌肉疾病如重症肌无力、延髓性麻痹等；精神性疾病如癔症等。
（二）临床表现
进食速度慢、吞咽费力、喘鸣、咳嗽、哽咽、食物通过受阻、鼻腔反流等；老年人发生吞咽障碍，可因营养物质摄入不足，水、电解质及酸碱平衡失调，从而影响患者的整体康复，同时老年人可能会出现误吸、误咽和窒息，甚至引起吸入性肺炎等。
（三）筛查及评估
1.评估
老年人是否有脑卒中、痴呆，咽喉和舌头恶性肿瘤史，酒精滥用史，吸烟或体重下降，是否进行吞咽障碍的治疗以及用药情况等。临床评估包括：误吸及吞咽；相关口腔、咽部结构和功能评估；床旁纤维喉镜检查。标准化的临床功能评估应由专业技术人员（语音和语言治疗师，通过训练的医护人员）用于误吸及吞咽困难管理中。对有需要的老年人，再进一步作X线钡餐检查和内镜吞咽光纤检查确诊。
2.筛查
包括询问病史或进行医学检查，识别明显的吞咽障碍症状（如咳嗽、呛咳、不能吞咽）；在常规或计划的口服药物、水或食物的吞咽过程中观察临床指标风险的存在。常见评估工具包括洼田饮水试验和医疗床旁吞咽评估量表（SSA）。
（1）洼田饮水试验：适用于疑似吞咽功能障碍的意识清楚、能够配合的老年人（详见附录量表23），由接受过培训的医护人员进行评估，评估时间大约为2分钟。老年人取坐位，依次喝下1～3mL水，如无问题，喝30mL温开水。观察和记录：饮水时间、饮水状况（包括啜饮、含饮、水从嘴角流出）、有无呛咳。吞咽功能判定：正常：Ⅰ级，5秒之内；可疑：Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。洼田饮水试验可预测是否发生误吸，准确率为64.3%。该试验依据是老年人的主观感觉。
（2）医疗床旁吞咽评估量表：该量表是由南曼彻斯特大学医学院语言治疗科的Smithard DG及Wyatt R编写的（详见附录量表24）。量表的评估内容包括意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽等。该量表能预测老年人是否会发生住院期间的肺炎及误吸，不能预测出院时的营养状态，由经过培训的医护人员完成评估。量表中包含症状和体征的评估，所以较为费时。评估时，如果患者不能正常吞咽5mL的水，即尝试3次中多于一次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段。不能进入第2阶段，或在第2阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。吞咽障碍程度分级，分为正常、轻、中、重4个层面，从严重吞咽困难到正常吞咽功能共10级。
（四）其他
评估有无营养不良、脱水和吸入性肺炎等，评估患者是否可经口获得充足的营养，一般由护士或医生、营养师等筛查评估。另外，发生过吞咽障碍的老年人，评估其是否已出现进食焦虑和恐惧的心理问题。
1.营养风险筛查2002
NRS2002是国内外肠外肠内营养学会推荐的工具（详见附录量表25）。量表包括三方面的内容：①疾病状态（疾病状态下机体蛋白质需求通过膳食或肠内营养即可满足，计1分，如慢性疾病急性发作等；以上需求通过肠外营养可满足，计2分，如腹部大手术、重症肺炎等；通过营养支持无法满足，计3分，如严重创伤、APACHE＞10分的ICU老年人等）。②营养状态（BMI＜18.5，计3分；BMI＞18.5时结合近期体重下降情况及饮食量减少情况分析计分）。③年龄（＞70岁，计1分）。总分≥3分时，表明有营养风险。适用于住院的老年人。量表受限于对于卧床无法称体重的老年人，或者水肿、腹水等影响体重测量的老年人，以及意识不清、无法回答评估者问题的老年人。总评分≥3分：表明老年人有营养不良风险，即应该使用营养支持；总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序；如老年人计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
2.微营养评定法（MNA）
用于评价老年人发生营养不良的危险，并预测谁可能从早期营养干预中获益（详见附录量表26）。为了简单快速使用，欧洲推荐包含前6项问题的简表版（MNA-SF）用于营养不良筛查，有营养不良或营养不良风险者继续完成全表（MNA）。
量表共18个问题，包括BMI，臂中围和小腿围等人体测量以及体重丢失情况，居住环境，使用药物种类，饮食习惯，临床情况的全面评估以及自我对健康和营养状况的感觉。该量表是老年人的营养风险评估工具，更适用于发现65岁以上的严重营养不良的老年人，不仅适用于住院老年人，也可用于出院在家的老年人。评估需由受过专门培训的人员完成，评估时间为10分钟。总分为0～30分，总分≥24分表示营养状况良好，17～24分表示存在营养不良的危险，＜17分表示有确定的营养不良。
3.微营养评定简表
欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会老年学组均推荐将微营养评定简表用于老年人营养筛查（详见附录量表27）。量表由进食减少、体重减轻、移动、精神压力或疾病、神经精神问题和体重指数6项组成。特别适用于65岁以上的老年人，住院或居家老年人均可，是专门为老年人设计的营养不良风险评估工具。由医护人员、患者本人或家属完成。总分12～14分，表示营养状态良好；8～11分，表示存在营养不良风险；＜7分表示营养不良。
三、综合管理
吞咽障碍临床照护的总体目标是：①预防、减少误吸及其营养不良、失水、吸入性肺炎、恐惧进食等相关并发症发生。②误吸能够得到及时处理，不发生窒息和急性意识障碍等危险。临床需要在多学科评估的基础上进行综合管理。(https://www.daowen.com)
（一）预防
多个循证指南中均强调需对所有老年住院患者进行吞咽障碍风险筛查评估及全面评估，再针对老年人存在的危险因素，个体化提供相应的多学科团队干预方案，例如改进喂养技术，体位管理，采用补偿技术，康复技术，教育预防，预防误吸及其吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生。对有吞咽障碍及其并发症的老年人，组建包括老年科医生、护士及言语治疗师等在内的多学科团队，针对误吸及其并发症进行最大程度的综合预防措施，见表11-8。
表11-8 误吸及其并发症的综合预防措施
（二）应急处理
（1）当吞咽障碍影响老年人呼吸甚至可能发生窒息时，应立即现场急救。轻度吞咽障碍的老年人能经自行咳嗽缓解，勿拍背等干扰老年人清理呼吸道。
（2）若老年人噎食症状无缓解，立刻采用膈下腹部冲击法施救。
膈下腹部冲击法包括立位腹部冲击法（意识清楚的老年人）：①站在老年人身后，用双臂环绕老年人腰部，令老年人弯腰，头部前倾。②一只手握空心拳，拳眼顶住老年人腹部正中线脐上方两横指处。③另一只手紧握拳头，快速向内、向上冲击5次。挤压动作要迅速，压后随即放松。④老年人应配合救护，低头张口，便于异物排出。
另一种方法为仰卧位腹部冲击法（用于意识不清的老年人）：①将老年人置于仰卧位，救护者骑跨在老年人髋部两侧。②一只手的掌根置于老年人腹部正中线、脐上方两横指处，不要触及剑突；另一只手直接放在第一只手的手背上，两手掌根重叠。③两手合力快速向内、向上有节奏冲击老年人的腹部，连续5次，重复若干次。④检查口腔，如异物被冲出，迅速用手将异物取出。⑤检查呼吸、心跳，如果没有，立即实施心肺复苏。
（三）发生吞咽障碍的管理
除了上述的临床预防及应急措施外，还需要进行疾病管理、吞咽功能康复及老年人自我锻炼，治疗原发疾病及伴随症状。临床需要积极治疗吞咽障碍相关疾病，但是除帕金森病和重症肌无力的内科治疗可达一定效果外，其病因神经和神经肌肉障碍很少能通过药物或手术治疗纠正，故吞咽障碍患者并发症的管理方案至关重要。其他如进行抗酸、钙通道阻滞剂等药物保守治疗，硬皮病抗反流侵入性纵向切开术或者头颈部、食管癌放化疗、手术治疗等。
除教育老年人进行吞咽专科康复及锻炼外，还应指导老年人及其照顾者，进行自我吞咽功能康复及锻炼，具体包括三个方面，基础训练、摄食训练、经口进食。
1.基础训练
（1）口腔周围肌肉训练：包括口唇闭锁训练；下颌开合训练；舌部运动训练等。
（2）颈部放松：前后左右放松颈部，或颈部左右旋转、提肩沉肩。
（3）寒冷刺激法：吞咽反射减弱或消失时，用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。
（4）流涎对策：颈部及面部皮肤冰块按摩直至皮肤稍稍发红，可降低肌张力，减少流涎，每日3次，每次10分钟。
（5）咳嗽训练：强化咳嗽，促进喉部闭锁的效果，可防止误咽。
（6）屏气吞咽：用鼻深吸一口气，然后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽。有利于声门闭锁，使食块难以进入气道，并有利于食块从气道排出。
2.摄食训练
在基础训练后开始摄食训练。
（1）体位：让老年人取躯干屈曲30°仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部，这种体位食物不易从口中漏出，有利于食块运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险，确认能安全吞咽后，可抬高角度。
（2）食物形态：食物形态应本着先易后难原则来选择，容易吞咽的食物特征为密度均匀，有适当的黏性，不易松散，容易变形，不易在黏膜上残留。
（3）每次摄食一日量：一口量正常人为20mL左右，一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽发射。一般先以少量（3～4mL）逐渐增加到一汤匙。指导老年人以合适的速度摄食、咀嚼和吞咽。
（4）指导患者吞咽的意识化：引导老年人有意识地进行过去习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列动作，防止噎呛和误咽。
（5）咽部残留食块去除训练：包括空吞咽、数次吞咽训练、交替吞咽训练等。
3.经口进食
吞咽困难的老年人经口进食时，康复训练包括间接训练、直接训练、代偿性训练等。
（1）间接训练：包括口唇运动，颊肌、喉部运动，舌部运动，冰刺激，呼吸道保护手法。
（2）直接训练：包括体位、食物形态、食物摄取位置、一口量。
（3）代偿性训练：代偿性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般是通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。侧方吞咽：让老年人分别向左、右侧转头，做侧方吞咽，去除梨状隐窝部的残留食物。空吞咽与交替吞咽：每次进食后，反复做几次空吞咽，然后再进食。也可以吞咽后饮用极少量的水1～2mL，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。用力吞咽：让老年人将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。点头样吞咽：颈部尽量前屈，动作似点头样，同时做空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。低头吞咽：颈部尽量前屈吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免失误溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；收窄气管入口；咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。没有任何单一的策略适用于所有吞咽障碍的老年人，需要根据老年人评估情况，选择个体化的干预措施。指南强调多学科团队管理老年人饮食安全与营养，减少吞咽障碍及其并发症的发生。
（四）替代营养策略
1.补充经口营养补充剂
经口进食是老年人的重要功能，可以提高老年人的幸福度，故对有吞咽障碍的老年人应尽量保持其功能，采取非管道喂养。老年人补充经口营养补充剂，可以改善营养状况，但是不影响饮食摄入量；可减少手术老年人的营养风险和手术后并发症；蛋白质含量高可降低老年人压力性损伤等并发症的发生风险。
2.肠内营养
肠内营养相比肠外营养更符合人体自然生理，有利于保持肠屏障功能和完整性，维护免疫功能，降低感染等并发症和死亡率。肠内营养常用剂型包括粉剂、混悬剂、乳剂。若老年人有吞咽障碍高风险，或当口服摄入量不能提供足够的营养状况，替代的营养支持包括鼻胃管/鼻肠管和胃造瘘。
（1）喂养通路的选择：对于短期（≤4周）的肠内营养老年人，可选择鼻胃管/鼻肠管，而对于易发生反流、误吸等并发症的老年人，应选择鼻肠管降低并发症发生率。对于长期（＞4周）的肠内营养老年人，建议选择经皮内镜管。
（2）鼻饲护理。
1）判断胃管位置：胃管末端连接注射器，能回抽出胃液；胃液进行pH测定；置听诊器于老年人胃部，快速经胃管注入10mL空气，听气过水声。
2）鼻饲营养液：最好现配现用，冷藏保存（＜24小时）。
3）喂养体位：床头抬高30°～45°，喂养结束保持半卧位至少30分钟。
4）喂养速度：持续性滴注，起始速度建议80mL/h开始，根据耐受量逐步增量。鼻饲期间需定时冲洗导管，定期更换导管。
5）观察并发症：例如误吸、呛咳、腹泻、胃潴留、代谢性并发症等。
3.肠外营养（PN）
是从静脉内供给营养作为手术前后及危重老年人的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（TPN），包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素、水等。对于误吸风险高的老年人，可选择肠外营养。