第六节 慢性疼痛
疼痛是由感觉刺激而产生的一种生理、心理反应及情感上的不愉快经历，包括痛觉和痛反应。是多种疾病的共有症状，被称为第五生命体征。慢性疼痛是指持续或复发的时间超过3～6个月的疼痛。
一、概述
（一）患病率和危害
中华医学会疼痛学会2010年的统计数据显示，我国至少有1亿患者曾经历某种疼痛，其中老年人占65%～80%。急性疼痛如未得到及时治疗，10%～50%的老年人会发生慢性疼痛。慢性疼痛老年人较非慢性疼痛老年人更易出现激惹、抑郁等不良心理状态，整体生活质量下降，如社会活动减少、焦虑、睡眠紊乱、食欲缺乏、记忆力衰退、内分泌功能障碍、情绪不佳等。
（二）慢性疼痛的分类
世界卫生组织制定的国际疾病分类第10版（ICD-10）中将慢性疼痛分为七大类：慢性原发性疼痛；慢性癌痛；慢性术后痛和创伤后疼痛；神经病理性疼痛；慢性头部和颌面部疼痛；慢性内脏疼痛；慢性骨骼肌疼痛。
二、识别与评估
（一）健康史
老年人是否有手术或创伤史，是否患有某些疾病，如慢性骨关节疾病、癌症等。
（二）临床表现
慢性疼痛的病因不同，其临床表现不同，与所患疾病的种类、病情的严重程度等有关。如慢性癌痛通常表现为肿瘤原发部位及侵犯转移部位严重而持续的疼痛；慢性术后疼痛和创伤后疼痛表现为术后伤口、创伤后部位的皮肤及深部组织的持续性疼痛；神经病理性疼痛表现为剧烈疼痛；慢性骨骼肌疼痛为关节疼痛、肿胀、活动受限，严重者关节畸形，影响老年人的日常生活。
（三）筛查及评估
1.初筛
询问老年人的疼痛病史，头痛部位是在左侧或右侧，还是在眼部、鼻部、额区、顶区等部位；性质是钝痛、锐痛、跳痛、压榨样疼痛还是牵拉痛；时间是发作、缓解还是持续；有无加重或缓解的因素，例如精神心理因素（焦虑、抑郁）、睡眠等。
2.疼痛强度评估
（1）Wong-Banker面部表情疼痛评定量表：此量表用于评估认知功能正常及轻至中度认知功能受损老年人的疼痛强度。是在模拟评分方法的基础上发展起来的，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，要求老年人选择一张最能表达其疼痛的脸谱。该方法简单、直观、形象，易于掌握，特别适用于老年人、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者，见图11-1。
图11-1面部表情疼痛量表
（2）数字评价量表：将疼痛程度用0～10个数字依次表示，“0”表示“没有疼痛”，“10”表示“极度疼痛”。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10），见图11-2。
图11-2数字评价量表
（3）视觉模拟评分法：使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”和“10”，“0”分表示无痛，“10”分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。使用时，将有刻度的一面面向老年人，让老年人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。疼痛等级划分：0分，无痛；≤3分，有轻微的疼痛，能忍受；4～6分，中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，有强烈的疼痛，疼痛难忍。目前临床常用的VAS尺正面为“0”端和“10”端之间有一游动标，背面有“0～10”的刻度，实用而方便。
（4）晚期老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）：用于晚期阿尔兹海默症或不能有效表达疼痛的老年人，从呼吸、负面声音、面部表情、身体语言和可安抚程度5个方面进行评估。相关评估量表有功能疼痛量表（详见附录量表28）。
（四）评估的注意事项
（1）重视疼痛主诉，采集详尽病史，对老年人进行详尽的体格检查及神经系统检查。
（2）全面评估老年人的感觉、认知功能以及伴随的症状和体征。注重性别、性格和文化背景等因素对疼痛的影响。
（3）进行动态评估，及时评估老年人对治疗的反应及转归。(https://www.daowen.com)
（4）家庭成员和老年人密切相处，能客观有效地辨认出老年人疼痛及其严重程度的表情和行为。
（5）评估疼痛对老年人食欲、睡眠、日常生活以及心理状况的影响，以及有无焦虑、抑郁等。
三、综合管理
（一）预防
（1）积极治疗急性疼痛。寻找引发疼痛的原因，治疗原发疾病和去除诱因，避免由急性疼痛迁延不愈导致的慢性疼痛。如关节损伤引起的疼痛，需要专科医生或康复师给予及时治疗。
（2）纠正日常生活中的不良姿势。
（3）注意关节保护，避免不适当的运动。
（二）护理
1.药物治疗的护理
药物治疗是慢性疼痛的主要治疗方式，首选口服给药。
（1）遵医嘱给予止痛药，观察疗效，评估用药依从性和疼痛程度并记录。
（2）临床常用的镇痛药包括非阿片类药、阿片类药、镇痛辅助药，见表11-9。
表11-9 临床常见镇痛药
（3）用药的过程中，评估、预防和处理药物可能导致的不良反应。①非阿片类镇痛药多口服给药，这类药物容易导致消化道和神经系统的不良反应，如恶心、呕吐、睡眠障碍、感觉异常等，严重者出现出血或穿孔。需定期监测肝肾功能。②阿片类药物不良反应主要包括便秘、恶心、嗜睡、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
2.非药物治疗的护理
（1）环境控制：给予适宜的光线和温度，环境安静，空气清新。
（2）体位管理：帮助老年人选择舒适的体位，避免保持一个体位过长时间，可将枕头放在腋下、胳膊下，以协助翻身等。
（3）运动锻炼：锻炼项目需根据个体需求、生活方式和喜好调整，持之以恒。
（4）认知疗法：包括分散注意力、放松疗法等。①分散注意力是将注意力集中于其他刺激上，如与他人交谈、听音乐、游戏等。②按摩、呼吸控制（如深呼吸、腹式呼吸、打哈欠等）都能达到放松的目的。
（5）物理治疗：可维持或恢复老年人的功能，如冷热疗、超激光、针灸治疗等。
（6）心理干预：可一定程度上减轻老年人的疼痛，增强镇痛药物效果，减轻心理应激，使疼痛缓解进入良性循环。
3.教会老年人及其照顾者慢性疼痛管理
对老年人及其照顾者进行慢性疼痛管理的教育，学会疼痛评估，提高用药依从性，掌握慢性疼痛的非药物干预方法，关注老年人的心理状况。