治疗性ERCP
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诞生于20世纪60年代后期，1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），1974年Kawai、Classen等相继报道了经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管残余结石和复发结石，1975年川井和永井首先经内镜下十二指肠鼻胆引流（ENBD）获得成功，内镜下胆管塑料支架引流术（ERBD）首先由德国Soehendra于1979年报道，并很快为世界各地的医生所采纳。国内开展ERCP始于20世纪70年代初，内镜下乳头括约肌切开术开展于20世纪70年代末，20世纪80年代起内镜下胆管引流技术也开始用于临床，目前国内大的内镜中心ERCP的插管成功率、并发症发病率等主要技术指标及所开展的技术种类和数量并不逊于国际水平，国内大多数三级医院及部分二级医院都可进行ERCP操作，越来越多的医生掌握了ERCP技术，国内定期举办大型国际和全国消化内镜学术会议，在这些舞台上，国内外ERCP专家进行Live Demo ERCP操作，展示ERCP最新的治疗技术，巡回操作演示、手把手学习班及ERCP沙龙等更是如火如荼，培养了一大批ERCP技术骨干，推动了ERCP的进一步普及推广。随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点已逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法。ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，在短短几十年中取得了巨大的成就，成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
（一）在胆道疾病中的临床应用
1.胆总管结石
胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因，临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%，小结石有时会漏掉，缓慢注入造影剂及时摄片，可避免过度充盈胆管及将胆总管结石冲入肝内胆管，偶尔注入造影剂时混入的气泡会误为结石。腹腔镜胆囊切除时发现胆总管结石，无法处理，可术后行ERCP取石，如术前存在持续性黄疸、肝酶异常，胰腺炎或胆管炎，应术前行ERCP。急性胆管炎也是ERCP胆道引流的适应证，严重胆源性胰腺炎及怀疑肝门梗阻者，应急症ERCP胆道引流。
目前ERCP乳头括约肌切开取石成功率＞90%，总的并发症的发生率5%，死亡率＜1%，均优于手术治疗。在选择性胆管插管失败时，可行预切开或会师术，但其并发症的发生率要高于常规方法。除乳头括约肌切开外，另外可选择胆道括约肌气囊扩张。一些特殊病例，如凝血异常、ERC术后胰腺炎高危人群等，可选择气囊扩张。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或嵌顿结石，取石较困难。大的结石或网篮取石时嵌顿可以选择机械碎石。取石不成功，应置入胆道支架或鼻胆引流管引流。
如存在基础疾病、手术危险性大者推荐只行内镜下乳头括约肌切开取石，而不做胆囊切除，但目前尚存在不同意见。
2.良恶性胆道狭窄
ERCP已用于恶性胆道梗阻的诊断和治疗，胆管造影横断型改变通常提示胆道恶性狭窄（尽管正常的Oddi括约肌也可出现横断型改变），活检、刷检和FNA均可提供组织学诊断，但总的敏感度不高于62%。ERCP也用于胆道良性梗阻、胆道先天性异常及手术后并发症的诊断治疗，包括肝移植后胆系并发症。内镜下括约肌切开可成功治疗胆总管囊肿、胆总管扩张及胆肠吻合后Sump综合征引起的胰腺炎。
（1）狭窄扩张：通常在导丝引导下采用扩张气囊或扩张探条，适应证包括术后狭窄、硬化性胆管炎造成的重度狭窄、慢性胰腺炎及胆肠吻合术后吻合口狭窄。扩张后置入胆道支架可有助于维持扩张效果，内镜下多次扩张及支架置入可使慢性胰腺炎继发的胆道狭窄及术后胆道狭窄较长时间保持通畅。
尽管慢性胰腺炎继发胆道狭窄扩张治疗的近期效果令人满意，但远期效果并不理想，成功率报道不一，有的甚至为10%。而且，慢性胰腺炎胰头钙化者，在一大样本研究中1年有效率仅7.7%。
单独气囊扩张或扩张＋支架治疗原发性硬化性胆管炎造成的胆道狭窄均有满意的治疗效果。有限的资料表明单独的气囊扩张已足以治疗这种狭窄，扩张后置入胆道支架反而增加发生并发症的危险。内镜治疗原发性硬化性胆管炎胆道狭窄已显示其有效作用，一项研究证明内镜治疗能改善原发性硬化性胆管炎预后。尽管并未证明内镜治疗延缓肝移植的时间及早期发现胆管癌的作用，但ERCP胆管造影结合其他资料有一定的诊断价值。原发性硬化性胆管炎重度胆道狭窄ERCP须行刷检或活检以除外恶变。
术后胆管狭窄气囊扩张或支架治疗效果报道的有效率为55%～88%。肝移植术后胆系并发症的内镜治疗效果也是报道不一。
（2）胆道支架：胆道支架治疗良恶性胆道狭窄、术后胆道损伤及胆瘘有重要作用。置入胆道支架可为良恶性胆道梗阻提供有效引流，无论术前减黄或姑息治疗，有时恶性狭窄置入支架前需扩张。
胰腺癌胆道梗阻术前减黄仅限于发生急性胰腺炎、严重瘙痒及近期不能手术的患者，大口径的塑料支架使用较普遍。在专家手中，胰腺癌、壶腹癌及胆总管下端癌造成的远端胆道梗阻支架引流有效率90%。近端恶性梗阻（Klastin肿瘤）有效率较低，引流常不充分，早期胆管炎发生率高。肝门部恶性梗阻左右肝管均需置入支架引流才能获得满意的效果，少注入造影剂及术前影像学检查指导的单侧引流可减少胆管炎的发生。在随机临床试验中，金属支架畅通时间是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金属支架适用于预期生存时间较长、无远处转移及塑料支架开通时间短的患者。胆道支架也有助于术后胆道狭窄及胆瘘的治疗。
对于继发于慢性胰腺炎及硬化性胆管炎的胆道狭窄，有选择地应用其中一些病例。扩张十支架治疗术后胆道狭窄有效率为80%～90%。
胆囊管、胆总管或副胆管发生胆瘘，胆道支架或鼻胆引流管引流括约肌切开或不切开均可获得满意效果。支架通常放置4～6周，大管道损伤须放置更长时间，肝移植后胆瘘也是如此。困难病例可考虑经皮穿刺引流。内镜治疗胆瘘闭合率取决于胆瘘的位置、大小，闭合率为80%～100%。
3.Oddi括约肌功能障碍
Oddi括约肌功能障碍表现与胆道疾病或胰腺疾病类似。Ⅰ型（Hogan/Geenen标准）表现胆管扩张、肝酶异常、典型胆绞痛，应行括约肌切开，无须测压。90%以上的患者括约肌切开后疼痛消失；括约肌切开后大部分有测压异常的Ⅱ型患者（胆管扩张/LFTs异常）疼痛减轻；Ⅲ型（胆绞痛、影像学检查及生化检查正常）一些研究认为括约肌切开有益，但尚未得到公认，应进一步研究；SOD患者ERCP后并发症发病率高。
（二）在胰腺疾病中的临床应用
尽管缺乏随机对照试验的证实，ERCP已用于许多胰腺疾病的诊断及治疗。
1.复发性急性胰腺炎
理想的情况应是ER-CP用于治疗，而创伤更小的影像学手段用于疾病的诊断，EUS和MRCP可清楚地显示胰胆结构，而没有胰腺炎及放射线暴露的危险，可以诊断微结石、胆总管结石、慢性胰腺炎及胰腺分裂、环状胰腺等先天性异常。但在胆道测压、副胰管插管、胰管括约肌切开及胰管支架置入前，仍需行ERCP已获得管道结构的确实的影像资料。
ERCP获得的胆汁可用来化验，以检出胆道微结石。在一些特定的病例，推荐胆道括约肌切开不做胆囊切除预防胆道微结石引起的复发性急性胰腺炎。但目前国内此方法临床应用较少。
胰腺分离人群发病率7%左右，尽管NIH认为内镜治疗是有根据的治疗方法，但胰腺分离是否是复发性急性胰腺炎的病因尚有不同意见。在一些适当选择的病例，副胰管括约肌切开可预防复发性急性胰腺炎。1例回顾性研究，包括53例行副胰管括约肌切开的患者，60%术后症状缓解，但一半的患者平均6个月后再次出现急性胰腺炎发作。最近发表的一篇综述综合了一些大样本、回顾性研究的结果，评价胰腺分离患者副胰管支架、副胰管切开及两者联合治疗的结果，显示的趋势是，和胰腺分离造成的慢性胰腺炎及胰腺型腹痛相比，胰腺分离急性胰腺炎患者内镜治疗总的效果是好的（疼痛减轻、住院时间缩短、接受急诊治疗的次数减少）。有限的资料显示，延长支架置入时间而不作副胰管切开可获得与括约肌切开同样的效果。副胰管内镜治疗术后胰腺炎发生率增加。
Oddi括约肌基础压增高的复发性急性胰腺炎患者应接受适当的内镜治疗（括约肌切开或支架置入），有效率报道28%～90%。Oddi括约肌测压术后胰腺炎发生危险性较高，应由经验丰富的医师操作，病例应谨慎选择。(https://www.daowen.com)
单独一次病因不清的急性胰腺炎不需ERCP检查；自身免疫性胰腺炎ERCP有特殊表现，免疫球蛋白G4水平增高，激素治疗效果好。
2.慢性胰腺炎
ERCP时，可以直接进入胰管，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿诊断治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，胰管支架治疗疼痛缓解率报道差别很大，在一项比较内镜治疗和手术治疗的效果的随机对照实验中，慢性阻塞性胰腺炎腹痛手术治疗长期疼痛缓解率优于内镜治疗。然而，由于内镜治疗的微创性，仍首选内镜治疗，只有内镜治疗无效或复发的病例采用手术治疗。
慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石可诱发腹痛和急性胰腺炎，因为胰管狭窄，胰管括约肌切开取石较困难，因此需ESWL碎石后取石，而一些病例，内镜下取石甚至是不可能的。胰管结石内镜治疗减轻腹痛的报道相当复杂，一些报道短期有效率为77%～100%，长期有效率为54%～88.6%；另一些大样本试验结果则令人沮丧，包括1 000例慢性胰腺炎患者的长期随访的研究表明，65%由狭窄、结石或两者均有的患者，内镜治疗疼痛有所减轻，但胰腺功能并未改善；另外，在这项研究中，24%的患者最后接受了手术治疗。胰管结石ESWL碎石是很困难的技术，即使熟练的内镜医师，也有相当大的风险，而且患者需接受多次治疗（多超过10次），已有的报道也存在不同的结果，在胰管重度狭窄远端的结石，必须手术治疗。
3.胰瘘
胰管破裂或胰瘘多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术损伤造成。胰瘘可出现胰源性腹水、假性囊肿形成或两者同时存在。胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流。在42例胰管破裂患者中，置入桥样支架，25例破裂闭合，相关因素包括架桥成功及支架置入时间较长（＞6周）。尚无RCT比较内镜治疗和手术治疗胰腺损伤的效果。
4.胰腺液体积聚
ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。与胰管相通的液体积聚可经乳头治疗，不通者可经胃或十二指肠引流。EUS可用来穿刺前定位，以避开血管。
与胰管相通的液体积聚包括胰尾部的囊肿，可由经乳头途径处理。胰管支架、胰管括约肌切开或二者联合治疗可成功地使积聚的液体消失。大样本研究中，经乳头途径假性囊肿引流有效率超过90%。经胃或十二指肠假性囊肿引流，虽然技术要求较高，但技术熟练的医师成功率仍＞80%。假性囊肿引流的并发症包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。
5.胰腺癌及其他胰腺恶性肿瘤
胰腺恶性肿瘤通常造成胰管和胆管的梗阻（双管征），高分辨强化CT、MRCP及EUS常用于胰腺肿瘤的诊断。组织学诊断可由ERCP活检或细胞刷刷检获得，阳性率为30%～50%。提高刷检细胞学检查阳性率的方法如数字图像分析等，尚未广泛应用，另外的一些方法，如胰液分子生物学检查，尚在试验阶段。
6.腔内超声和胰管镜
IDUS多用于鉴别良恶性狭窄，胰管镜可直接观察管壁结构，有助于胰腺癌和腔内产黏液乳头状肿瘤、其他囊性肿瘤的鉴别。胰管镜与IDUS、活检或刷检联合检测诊断准确率高于单独检查。
（三）现状与展望
近年来国内外ERCP的发展进入了平台期，表现在以下方面。
（1）与10年前比，ERCP技术并没有突破性性进展，甚至有一些学者提出ERCP过时理论。
（2）分布不均衡，ERCP集中在一些大的内镜中心，大部分单位例数较少，县级以上的医院虽然配备了十二指肠镜等ERCP所需设备，但设备的利用率较低，治疗性ERCP的开展更不普遍。许多基层医生辗转国内许多内镜中心进修学习，仍不能掌握ERCP操作真谛。
（3）ERCP规范标准化尚有很长的路要走，即使在ERCP专家中，操作方法、治疗理念亦存在较大分歧。
（4）缺乏ERCP认证准入制度，ERCP是高技术含量高风险操作，有必要实行认证准入制度，对合理配置医学资源，降低ERCP并发症发病率有重大意义，如何进行认证准入尚有许多工作去做。
（5）ERCP研究中病例报道较多，而基础研究及设计规范、大样本多中心符合循证医学要求的临床研究较少。
ERCP并没有过时，而是进入了新的成熟发展时期。
（1）寻找ERCP新的生长点：加强与外科医生、放射科医生的协作，在解决临床难题的过程中，发挥内镜医生创新思维的优势，挖掘新的治疗理念、方法；加强多种微创方法的联合应用，如十二指肠镜与超声内镜、腹腔镜联合应用等。
（2）改进插管技术和器械：针对ERCP操作难点展开多中心协作项目，使ERCP由少数人掌握的技术变成真正的临床适用技术；治疗器械的国产化问题，老一辈学者早就提出，降低费用也是普及工作的重要一环。
（3）深入开展ERCP基础和应用研究：设计合理，对临床工作有较强的指导价值，利用循证医学证据指导ERCP工作，实现由经验医学向循证医学的转变。
（4）建立合理高效的ERCP医师教育及操作规范化、认证准入制度三者是系统工程的组成部分，互相联系，是ERCP进一步发展的战略工程，在借鉴国外经验的基础上，结合中国实际，是ERCP研究的重要课题。