NOTES──内镜治疗的新纪元

经自然孔道壁外内镜手术（NOTES）是崭新的术语和理念，是指不经皮肤切口而经人体自然的管壁造口进行的腹部内镜外科手术。NOTES是指无须开腹，通过自然孔道包括胃、结肠等，通过内镜进行消化道壁外的手术治疗。和腹腔镜手术相比该术式腹壁无瘢痕，避免了切口感染和切口疝，疼痛和粘连轻，生理应急反应更轻，恢复更快，且不影响肌肉活动，尤其对于肥胖者，成本效益比是否优于腹腔镜手术尚待临床研究。

腹腔镜外科的飞速发展使微创治疗理念逐渐被接受，传统外科治疗模式受到冲击，外科传统手术理念被打破，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。而内镜器械和技术的发展，使经自然孔道如胃、结肠等，通过内镜处理消化道壁外即腹膜腔内或腹膜后器官病变成为可能，金属夹、内镜缝扎装置的出现，内镜切除后穿孔原须手术治疗，现已有大量内镜下闭合消化道穿孔的报道。内镜下新的缝合、止血器械和技术不断涌现，已可对消化道管壁进行切开、闭合、止血等操作，超声内镜介导下已对消化道邻近器官进行治疗如胰腺假性囊肿引流等。微创理念的普及、内镜治疗器械和技术的进步等，使通过内镜进行腹腔手术成为可能，有学者相继提出了经胃进行腹腔内手术的理念。

经自然孔道壁外内镜手术始于1998年，美国5所大学的有关专家组成一个名为“Apollo小组”联合进行研究。1999年该小组在约翰霍普金斯大学医学院开展了活体动物上经胃腹腔镜手术。2005年美国ASGE和SAGES的专家小组正式提出了经自然孔道壁外内镜手术的新概念。NOTES不只是简单的新的内镜技术，而是包括治疗理念、基础理论、相关技术及教育培训等的复杂系统，微创外科即将进入新的时代NOTES时代。

2005年4月，来自AGE和ASGE的消化内镜专家和外科内镜专家组成的工作组，对NOTES及相关问题进行了系统的讨论，发表了NOTES白皮书，正式提出了经自然孔道胃肠壁外内镜手术的新概念。白皮书总结了NOTES的研究成就，指出了目前NOTES发展须解决的主要问题和未来研究的方向。2006年6月，举办了第一届NOTES国际会议，来自世界各地的200多名代表参加了会议，对NOTES进行了更深入的讨论，组成了8个专门的工作小组解决NOTES技术难题，尤其重要的是成立了NOSCAR对NOTES研究提供帮助，工作进展在发布。2006年消化疾病周上，AGA、ASGE、SAGES举办了NOTES的专题讨论，与会代表交流了有关的研究进展。(https://www.daowen.com)

NOTES尚有许多关键的问题要解决，如进入腹腔最佳途径、闭合技术、感染预防、缝合和吻合技术及器械、立体定位、并发症控制、全身反应、操作系统、多学科合作等。

内镜进入腹腔内目前已成为可能，但目前尚无理想方法，大部分研究者使用改进的PEG技术，通过胃前壁进入腹腔，使用气囊将穿刺点扩张至18 MM。尽管NOTES实验研究积累了相当多的经验，进行不同的手术胃内穿刺部位是不同的，已有研究认为经结肠途径是NOTES胆囊切除的最佳途径。NOTES最终走进临床，必须有100%可靠的闭合技术。目前已有的闭合技术包括缝合、金属夹和其他更简单的方法等，在动物手术中单个穿刺部位可通过上述任何方法之一关闭。但不同位置两个或两个以上的穿刺点，是非常困难的。

经胃进入腹腔会增加腹腔内感染的危险，早期的动物实验偶尔会出现腹腔内脓肿，但穿刺前胃内无菌处理及无菌套管的使用可能减少腹腔内脓肿的发生。内镜下缝合是NOTES基本技术，在缝合技术成熟前，NOTES应限于不需要缝合的适应证。但如机械闭合失败，缝合技术是不可缺少的，目前内镜下缝合器械尚不成熟，仍须进一步研究。目前内镜器械处理腹腔内并发症如出血、肠穿孔、脾损伤等这些并发症是非常困难的，并发症的处理需要及时发现和处理。随着内镜缝合装置的改进，器官损伤可通过内镜在腔内处理。

和腹腔镜问世时的情况一样，Kalloo等第1次报道将内镜经胃壁进入腹腔，遭到了许多批评和置疑，和腹腔镜手术相比，NOTES仍是襁褓中的婴儿，还有许多待解决的问题，甚至是关键问题，但它代表着即将到来的微创治疗的新时代，这已为越来越多的消化病医师、外科医师、内镜医师所接受。而且在NOTES发展过程中或许会出现新的内镜治疗理念和治疗器械。