消化道早期癌内镜治疗
（一）从EMR到ESD
随着消化道早期癌内镜诊断技术的不断进步，消化道早期癌的检出率明显提高，外科手术曾被认为是治疗消化道早期癌的标准方法，外科手术虽然可以完全切除病灶，但存在创伤大、恢复慢、并发症发病率高等缺点，而内镜治疗创伤较小，既能保证肿瘤完整切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，并发症发病率低，患者术后生活质量明显提高。由于治疗理念及技术设备条件的差异，目前我国相当多的消化道早期癌仍然是采用外科手术的方法，但总的来看，消化道早期癌选择内镜治疗已为越来越多的医生所接受。
（二）消化道早期癌内镜治疗方法
消化道早期癌内镜治疗方法包括两大类：病变毁损方法和病变切除方法。
1.病变毁损方法
采用各种方法破坏癌细胞，但不能得到病理标本，不能对浸润深度等做出评估。这些方法包括激光、热探头或微波、高频电凝、氩气刀凝固、局部注射抗癌药物等，国内曾有零星报道，临床未广泛应用，目前认为用于不适宜手术或拒绝手术治疗的消化道早期癌，而内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）不能切除，或切除不完全时的补充治疗。
2.病变切除方法
切除病灶，获得病理标本，对浸润深度、切除完整性等做出进一步评估，进而决定是否需要补充治疗，包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。
（三）内镜下黏膜切除术
1.原理
根据主要是来自日本的一些报道，黏膜内和黏膜下癌淋巴结转移的概率分别为3%和20%，如果早期癌尚无淋巴结转移，则局部黏膜切除就可将病变完全切除，而无须开腹手术，由此日本学者借鉴息肉切除的方法开始使用EMR方法治疗消化道早期癌。
2.适应证
一般来说，无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤均可为EMR的适应证。目前多数学者认为EMR治疗早期消化道肿瘤的适应证如下。
（1）食管癌：m1或m2病变，病变累及＜50%食管壁，通过内镜治疗可以治愈；sm2、sm3淋巴结转移概率在40%以上，需手术治疗；m3及sm1的处理尚有不同意见。
（2）胃癌：隆起型病变直径＜20 mm；平坦或凹陷型病变直径＜10 mm，无溃疡或瘢痕；局限于黏膜内直径＜30 mm的肠型腺癌；无淋巴结转移。对疑有淋巴结转移、拒绝外科手术的黏膜下癌患者或有手术禁忌证者可视为相对指征。
（3）大肠癌：黏膜下注射抬举征阳性； m1或m2病变。另外，结肠侧向发育型肿瘤病变主要在黏膜层故也适宜于行EMR，sm1癌可采用内镜治疗，不过要选择那些癌组织分化好、淋巴管或静脉内无癌栓、无淋巴转移和远处转移者。切除标本必须做细微的病理检查，并作密切追踪观察。若为不完全切除或残留切除，原则上追加外科根治术。对于sm2癌，原则上不应采用内镜治疗，而行外科根治术。但对一些老年人、有手术禁忌证、病变为有蒂型、内镜切除后证实为完全切除者，也可密切追踪观察。
但临床实际应用过程中的具体适应证标准还有争议。而且食管、胃、肠道的解剖结构各有特点，因此各自的适应证也有所不同。随着EMR技术的成熟，特别是分次切除方法、内镜黏膜下剥离技术的出现，EMR适应证开始逐渐扩大。
3.步骤
（1）切除前评价：包括病变性质、范围、浸润深度等，评价手段包括常规内镜、色素放大内镜、NBI、超声内镜（EUS）等，有无淋巴结转移目前尚无可靠的直接诊断手段。
（2）标记：确定病变范围后，多采用氩离子凝固（APC）或高频电凝方法标记。
（3）黏膜下注射：采用甘油果糖加入少量1∶10 000肾上腺素和亚甲蓝，1∶10 000肾上腺素使局部血管收缩，预防出血；亚甲蓝可提示有无切除过深，注射甘油果糖造成的局部隆起维持时间较长。亦可注射其他液体，包括高渗糖溶液、透明质酸钠、羟丙基甲基纤维素等，其中透明质酸钠、甘油及羟丙基甲基纤维素持续时间长，效果好。
（4）采用各种EMR方法切除病灶。
（5）切除边缘评价：采用染色、放大内镜或EUS对切除边缘进行检查。(https://www.daowen.com)
（6）切除标本处理：切除标本轻轻展开，使用大头针平铺固定，分次切除标本应仔细拼排后大头针固定，病理医生全黏膜块组织学检查，对分化程度、浸润深度、切除完整性做出判断。切除标准如下。完全切除：切除标本的癌灶边缘与切除断端最短距离≥2 mm；不完全切除：切除标本的癌灶边缘与切除断端最短距离＜2 mm；残留切除：切除断端有癌细胞残留。EMR切除标本，黏膜下层只是部分被切除，评价黏膜下层浸润深度应作定量测量。
（7）EMR后补充治疗：补充治疗包括手术治疗、再次内镜切除治疗及其他方法等，目前补充治疗的争论主要集中在sm1的处理。
（8）随访：EMR后1个月复查内镜，如正常则3个月后复查，6个月后再次复查，以后5年中每年复查1次。
4.方法
（1）剥离活检法：先在病变黏膜下层注射使病变隆起，随后使用高频圈套器切除的方法。
（2）双管道内镜法：通过黏膜下层注射使病变隆起，应用双管道内镜将抓取钳和圈套器分别插入两个活检孔，并将抓取钳伸入圈套器内，用抓取钳抓起病灶黏膜后再用高频圈套器切除。
（3）透明帽法：将透明帽安装在内镜前端，黏膜下层注射使病变隆起后，圈套器安装在透明帽凹槽内，通过负压吸引将病变吸入透明帽套内，用圈套器切除。
（4）套扎器法：将套扎器套在内镜前端，高频圈套器安装在套扎器内，黏膜下层注射使病变隆起后通过负压吸引将病变吸入套扎器内，将橡胶圈套扎在病灶处，再用圈套器在橡胶圈下方切除。
（5）分次切除：较大病灶不能一次切除者、凹陷性病变注射隆起不明显者，可以通过分次切除病灶。
（三）内镜黏膜下剥离术（ESD）
EMR难以切除较大面积的浅表病变，分次切除病变容易残留，且切除标本受电凝破坏大，组织学评价困难，20世纪90年代末在日本首先开发了ESD技术，通过内镜，选择适宜的电刀，通过高频电的作用将消化管病变部位的黏膜整片地从黏膜下层剥离下来的方法，可一次性完整切除较大面积的表浅病变，是内镜技术发展的又一里程碑。
1.原理
原理与EMR相同，在临床实践中很多学者尝试通过EMR切除直径＞2 cm或有溃疡形成的病变，但由于技术条件的限制往往不能一次完全切除，分次切除往往切除不完整，或标本拼排影响组织学检查，无法确定是否根治。与EMR不同，ESD用各种切割器械如针状电切刀、IT刀、Hook刀等沿标记部位环形切割黏膜，使黏膜层与黏膜下层分离，能够一次性完全切除直径＞2 cm，甚至达到近10 cm的病变。
2.方法
（1）色素内镜确定切除病变范围，在病变边缘外5 mm处标记。
（2）黏膜下注射使被剥离部位的病变黏膜充分隆起，注射液包括肾上腺溶液、高渗性葡萄糖溶液或透明质酸盐溶液，可加入少量亚甲蓝，防止分离过深，根据需要随时补充。
（3）在标记的外缘开始剥离病变。剥离时不要过深，保证不要发生穿孔，要时刻保持被剥离处黏膜处于隆起状态。
（4）检查创面并进行止血等处置。
（5）切除标本的回收和处理，与EMR法相同。
3.消化道早期癌内镜治疗存在的问题及展望
（1）我国消化道早期癌的内镜治疗率仍较低，相当多的患者接受了不必要的外科手术。
（2）既往东西方学者对消化道早期癌病理诊断标准存在较大的差异，2000年维也纳分类东西方学者取得了共识，我国学者也普遍接受并在临床工作中使用维也纳分类；2002年11月30日至12月1日来自日本、欧洲、美国的内镜、外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道表浅瘤变”进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，尤其对内镜切除标本的包埋、切片及病理诊断方法取得了一致意见，但国内内镜切除标本的处理方法尚需近一步推广。
（3）ESD技术尚在不断地完善成熟中，在国内也刚刚起步，须进一步总结经验，进行多中心前瞻性随访研究，以对其做出全面评价。