第六章　体液疗法与输血

一、体液代谢与酸碱平衡

体液平衡包括水、电解质平衡与渗透压平衡及酸碱平衡，即体液包括体内的水分和水分中的溶质两部分，人体各种组织都含有不同分量的水，而水中的溶质也不同，其最主要的有电解质、葡萄糖、蛋白质、激素及各种营养物质及代谢产物等，这些物质经电离成为阳离子和阴离子，使体液产生一定的渗透压和酸碱度，正常情况下，体液渗透压和酸碱保持平衡，使机体内环境处于相对稳定状态，进行能量交换和物质代谢维持人体生命活动，当人体遭受创伤、感染及患疾病时，体液代谢可受干扰，但又能通过机体调节使体液代谢维持其平衡状态，若体液改变超过自身调节能力，即可出现平衡失调，造成脱水、酸中毒及高血钾等疾病的发生，加重病情，甚或危及生命，因此，预防和及时纠正体液代谢、酸碱平衡的紊乱是至关重要的。

1.体液代谢

体液总量随性别、年龄、体重不同而异，体液在成年男性约占体重的60%；成年女人约占体重的55%；儿童、青年人体液量多，婴儿可达体重的75%；老年人体液量少约占体重的50%；肥胖者因脂肪组织含水分少，其液体量也少，故对失水的耐受能力较体瘦者差，体液分细胞内液和细胞外液，细胞内液和细胞外液的液体量，可按下列公式计算：细胞内液量=细胞内液量÷（细胞外液Na+量+细胞内液K+量）×总体液量；细胞外液量=（细胞外液Na+量+细胞内液K+量）×总体液量，体液总量计算，以男性为例，如40岁，70kg，血清钠为120mmol/L，液体量60%，则体液总量=70×0.6=42L.细胞内液量占体重的40%，而且大部分存在骨骼、肌肉中，细胞外液在成年男性占体重的20%，细胞外液又分为血浆和组织间液两部分，其中血浆占体重的5%，组织间液占体重的15%，除此之外，还有一部分体液如脑脊液、胸腹腔液、消化道液及关节腔液和淋巴液等称为“第三间隙液”，占体重的1%～2%，“第三间隙液”丢失大，因多存于体内，消除病因后这部分体液可恢复正常分布，体液中主要的电解质（表6-1）有阳离子Na+、K+、Ca2+，阴离子Cl-、HCO3-、HPO4-，而阴阳离子相等，细胞内液以K+、HPO4-以及蛋白质为主，电解质总量约为388mmol/L（388mEq/L）。细胞外液离子以Na+、Cl-、HCO3-为主，电解质总量约为310mmol/L（310mEq/L），Na+、K+是细胞代谢活动的基础，血浆含蛋白6～8g/dL；组织间液仅含蛋白0.05～0.35g/dL.各年龄组体液分布也有差异（表）。

体液的渗透压取决于溶液所含溶质的微粒（离子或分子）数或浓度，由于水可自由透过细胞膜，其他物质则不能自由透过细胞膜，所以体液分布与渗透压密切相关，微粒数量越多，渗透压越高，血浆和细胞内液的渗透压大致相等，正常值为280～320（平均310）mOsm/kg（280～310mmol/L），高于此值为高渗，低于此值为低渗，改变某个间隙内的渗透压，可引起水分在相邻间隙的重新分布，由于溶液中的溶质主要是电解质、葡萄糖和尿素等，所以电解质、葡萄糖及尿素等晶体所产生的晶体渗透压，大大高于蛋白所产生的胶体渗透压，所以晶体渗透压是决定细胞内液与细胞外液水分转移的主要条件，细胞外液中主要阳离子Na++，细胞内液中主要阳离子K++，分别是细胞内、外液中维持渗透压的主要因素，然而，胶体渗透压也有一定的重要性，因为也影响到水分分布，这样细胞内液与细胞外液及间质液之间，水分受到渗透压的影响而不断流动，保持着体液的平衡。

表6-1　血浆或血清的电解质浓度

表6-2　各年龄组体液的分布（占体重%）

血浆渗透压可以用渗透压测定，或用下列公式计算：

体液代谢受下列因素影响。

（1）进出量平衡：体内的水、电解质，在日常生活中不断地与外界进行交换，水的摄入主要通过饮料、食物及体内代谢过程中产生的水（内生水），体液的排出主要通过皮肤、呼吸、胃肠道及泌尿道4条途径，正常人每日进量与出量一般为2000～3000mL.各种交换量见表6-3。

从表6-3中可以看出进、出量平衡，才能维持体液平衡。

（2）胃肠道的体液动态变化：正常人每日经胃肠道吸收人体所需要的水和电解质，同时分泌8000～10000mL的消化液，其中有100～150mL随粪便排出体外（表6-4）。

表6-3　体液日常交换量

表6-4　成人消化液每日分泌量及电解质含量（mg）

（3）皮肤蒸发与肺呼吸对体液的影响：由皮肤蒸发（含汗）和肺呼吸的水约有1000mL（内含电解质少量），称为“不显性失水”，出汗和肺呼吸失水也是人体调节体温的一项重要措施，这个失水量不受体液多少的限制，因此，对禁食的病人决定“每日需要量”时，应当计算在内。

2.酸碱平衡

人体代谢过程中既产生酸，又产生碱，体液正常时始终保持一定的稳态，糖类、脂类和蛋白质经过分解、转化和氧化可产生CO2或碳酸；蛋白质中的磷和硫经氧化后产生磷酸、硫酸；肌肉运动可产生乳酸；还有许多代谢产物也属酸类，总之体液中产生H+的物质都属于酸类，另一方面，人体代谢也产生能与H+结合的物质属于碱类，如碳酸氢钠、磷酸氢二钾等，除了一部分消化液外，一般正常人的体液保持着一定的pH（即H+的浓度），为50.12～39.81mmol/L（7.35～7.45），低于50.12mmol/L（7.35）为酸中毒；高于39.81mmol/L（7.45）为碱中毒。

正常人在生活中如饮食、运动以后，由于酸性物质能释放出H+，使体液的H+浓度升高，碱性物质能结合H+，使体液中的H+浓度降低，所以体液中H+浓度经常发生变动，增高或减少，然而，机体具有维持酸碱平衡的功能，能通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节作用，使体液中H+浓度仅在有限的范围内变动，保持体液中的pH在正常范围内。

体液中缓冲系统由弱酸（缓冲酸）和弱碱（缓冲碱）及其相应的盐类组成，主要有：

式中，Hb代表血红蛋白，HbO2代表氧合血红蛋白，pro代表蛋白质，B代表阳离子，前两者主要在细胞外液，后两者主要在细胞内液，H2CO3⇌HCO3-+H+缓冲对约占血液缓冲系统的2/3以上，所以血液中pH取决于两种成分浓度的比率，按Henderson-Hasselbalch公式：

式中pK+为解离常数，B代表阳离子。

正常人血浆[BHCO3]为27mmol（27mEq/L），[H2CO3]为1.33mmol/L（1.33mEq/L），两者之比为20:1，而log20=1.3，pK是BHCO3存在时H2CO3解离常数为6.1，所以血浆pH=6.1+1.3=7.4.当血液酸多时强酸HA（A代表酸根离子）变为碳酸（HA+BHCO3→H2CO3+BA），碳酸可分解（H2CO3→CO2+H2O），CO2可通过肺呼吸排出，于是保持血液的pH正常，当血液中碱多时，例如，强碱BOH，可变为弱碱BHCO3（BOH+H2CO3→BH-CO3+H2O），而后可通过肾排出，使血液中HCO3/H2CO3的比值维持在20:1，pH不变，这种调节机制称为代谢性酸碱平衡。

肾对体液与酸碱的调节起重要作用，人体内水分多时，肾脏就增加尿量，体内水分少时肾脏就减少尿量，以调节水的平衡，体内电解质缺乏时，肾对Na+和Cl-有保留作用，但对K+保留作用较差，即使在缺K+时，肾脏仍照常排K+，故禁食病人易发生低钾，正常人体代谢过程中产生的废物，每日有50～60g，需有比重1.015的尿1500～3000mL方能充分排出，所以正常成人每日排出的水分最少需1500mL；在缺水尿浓缩时，至少需比重为1.035的尿500mL方能排出体外如果每日尿量少于就有代谢产物蓄积体内。

肾脏调节体液成分和酸碱度的作用，是通过神经系统和内分泌系统的反应实现的，例如缺水时，血浆渗透压增高刺激下丘脑的渗透压感受器，引起口渴感觉而饮水；促使垂体释放抗利尿激素，肾小管回收水分增加（尿量减少），血浆渗透压可恢复，又如，代谢性酸中毒时，肾小管对Na+的再吸收可增加，而排出H+增多，从而提高血pH。但是这种自身调节是有一定限度的，若超过这个限度，则会发生体液紊乱。

二、缺水

体液丢失以失水为主时，血钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于320mOsm/L，为高渗性脱水，常见的原因有：①水摄入量不足，如野外作业遇水源断绝，食管梗阻，昏迷或禁食输液量不足等，②水分丢失太多而未及时补充，如出汗过多，发热，气管切开，不恰当应用利尿剂，尿崩症等，此外静脉输入过多的高渗葡萄糖等，可先使血渗透压上升，继而因利尿引起缺水。

人体缺水后，细胞外液形成高渗，继而细胞内水分移向细胞外，可导致细胞内脱水，出现功能障碍，临床上按缺水量多少和症状轻重分为3度：①轻度缺水：缺水量占体重的2%～4%。表现为口渴和尿少，②中度缺水：缺水量占体重4%～6%。表现为“三少一高”，即唾液少、出汗少、尿量少及尿比重高，并有唇舌和皮肤干燥、眼窝下凹、声音嘶哑等症状，③重度脱水：缺水量占体重7%以上，病人呈现高热、烦躁、谵妄、血压下降，甚至发生休克、昏迷（脑细胞缺水所致）等，若缺水量超过体重的15%，可导致病人死亡，诊断缺水可根据病史和上述的临床表现，结合实验室检查，如血清钠在150mmol/L以上、血尿素氮升高等。

缺水治疗原则是补充水分和低渗盐水，以恢复体液的渗透压，一般先补充5%葡萄糖溶液，然后再适量补充盐水，并发代谢性酸中毒者，可适量补充碱性液体，注意在补水的同时应适当补钾，缺水量不同的处理方法有所不同，对于轻度缺水，多可采用口服饮水或淡盐水，对于中、重度缺水或禁食者，给予静脉输液，当日只给计算量的一半，其余第2日补完，其计量方法有：

①按体重减轻数计算，如体重减2kg，则缺水量为2000mL。

②按上述临床表现估计，例如体重60kg的病人，表现中度缺水的症状，缺水量约占体重的5%即60kg×5%=3kg（3000mL）。

③按血清钠浓度计算法，例如病人体重为60kg，血清钠152mmol/L（正常者为142mmol/L），则补液量为

当日补液1200mL，余下1200mL第2日补完。

④临床上为了便于记忆，轻、中、重缺水量，可简化为占体重的3%、6%、9%，如果病人体重60kg则缺乏水分分别为1800mL、3600mL、5400mL.补其1/2量则为900mL、1800mL、2700mL.故临床实际简化成1000mL、2000mL、3000mL。

三、缺钠

体液丢失以失钠为主，血钠低于135mmol/L，血浆渗透压低于280mOsm/L，称“低渗性缺水”或“慢性脱水”。常见的原因有：①消化道功能紊乱，如呕吐、腹泻、胃肠道瘘消化液大量丢失，未充分补充钠盐，②大量出汗后，因口渴而饮水未给盐水，③大面积烧伤、挤压伤等创面渗出，只饮水或静脉输入大量的不含电解质的液体，④长期使用利尿剂，如速尿、利尿酸等，或失盐性肾炎，肾小管重吸收钠减少。

当细胞外液变成低渗时，其中水分可从肾排出，部分可从细胞外移入细胞内，由于细胞外液减少，血容量不足，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿钠、氯离子减少，临床上按缺钠的多少和临床表现的轻重分为3度：①轻度缺钠：病人感头晕、软弱无力、恶心呕吐、手足麻木，由于细胞外液低渗，病人有缺水，但无明显口渴，尿量不少，每体重缺氯化钠0.5g或血钠在130～135mmol/L，②中度缺钠：细胞外液继续减少，血容量明显不足，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，肾小管对水、钠重吸收增加，出现尿少，尿中几乎不含钠、氯，病人皮肤干燥、弹力减低，眼窝下凹，浅静脉充盈差，脉压差变小，脉快而弱，血压不稳或下降，发生站立性晕倒，每千克体重缺氯化钠0.5～0.75g或血钠在120～130mmol/L，③重度缺钠：血容量继续下降，尿量明显减少，体内代谢产物蓄积，出现氮质血症和代谢性酸中毒，导致多器官衰竭，尤以脑损害严重，出现意识障碍，肌肉抽搐，腱反射亢进、减弱或消失，最后发生周围循环衰竭，血压明显下降或测不到，出现“缺钠性休克”，每千克体重缺钠0.75～1.25g，而血钠在120mmol/L，根据病史和临床表现，血钠在130mmol/L以下，血液浓缩，红细胞压积增高，血尿素氮增高，尿钠在血钠下降前就下降，即可诊断缺钠。

缺钠的治疗，主要是补充含盐溶液，恢复血容量，提高细胞外液渗透压，使过多的细胞内水分外移，对于轻度或中度缺钠者，可补充等渗盐水，对于重度缺钠者，应先抢救周围循环衰竭和休克，快速补给一定量的胶体和晶体液，使血压回升，如先补给高渗盐水（一般为5%NaCl溶液）200～300mL，及时纠正低血钠和补充细胞外液容量，提高渗透压，使脑细胞中的部分水分外流，以减轻脑细胞水肿，然后，根据病情作其他处理。

补液量可按下列方法计算：①按减少的体重计算，每千克补给等渗盐水1000mL.②按临床表现的缺钠程度估计，如病人有中度缺钠表现，体重为50kg，估计每千克体重丢失氯化钠量为0.6g，则应补钠量为50×0.6=30g.③按血钠浓度计算，如男性病人体重50kg，血钠为120mmol/L，诊断重度缺钠，则补钠量为（142-120）×50×0.6÷17=47g.用上述计算出的补钠量，当日只补给一半，可先用3%～5%高渗盐水补充一部分，其余一半第2日补完，补充时应将每日需要量氯化钠4.5g计算在内，④临床上为便于记忆，轻、中、重度缺氯化钠量，可分别简化成0.3、0.6、0.9（g/kg）3种，如病人体重60kg则分别为18g、36g、54g，折合等渗盐水为2000mL、4000mL、6000mL.其补1/2量为1000mL、2000mL、3000mL等渗盐水。

四、缺水与缺钠

水、钠同时缺少，又称混合性脱水，见于大量消化液的丢失和血浆成分丢失于第三间隙，称为急性脱水，在外科临床上较为常见。

由于细胞外液减少时，人体的不显性失水照常进行，所以失水程度仍较失钠严重，临床既有缺水症状，如口渴、尿少等，又有缺钠症状，如厌食、恶心、倦怠无力、站立性晕倒等，体液在短时间内迅速丧失达体重的4%～5%，则出现脉搏快而弱，四肢冰凉，血压下降，当体液丧失为体重的6%以上，则出现明显的低血容量性休克，诊断主要依靠病史和临床表现，化验检查表现为血液浓缩，血红蛋白值、红细胞计数及红细胞比容均增高，但血钠及血浆渗透压下降常不明显。

治疗原则为补给平衡液和等渗盐水，已出现明显休克者，除快速补给电解质液外，还给予一定量的胶体溶液，在补充血容量的同时，及时纠正酸中毒和补钾，常用平衡液有1份的1.9%乳酸钠和2份复方氯化钠溶液，或者1份的1.25%碳酸氢钠和2份的等渗盐水，补给液体量的方法与低渗脱水相同，无论何种计算法，当日只补给计算量的一半，同时补给当日需要量2000～2500mL，余一半第2日补完，在补液过程中观察病人反应，可随时增减。

五、急性水中毒

水中毒是由于组织内水分过多引起的较严重的细胞内水肿，正常人因受神经、内分泌及肾脏的调节，血浆渗透压相对稳定，即使摄入水分多，也不至于发生水中毒（正常肾排水能力每小时800mL），急性水中毒的常见原因有：①手术后早期、麻醉、严重的创伤及感染等机体处于应激状态时，抗利尿激素分泌过多，②肾衰竭少尿期，误认为缺水，大量补充葡萄糖液，③休克时病人口渴或为了增加循环量补葡萄糖液过多，④缺钠时误认为缺水补水过多，造成细胞外液更低渗，⑤过量饮白开水及大量不含盐的清水灌肠而未及时排出体外。

由于摄水量过多，细胞外液增多并稀释成低渗，血钠降低，而肾脏又不能将过多的水分排出体外，水向渗透压相对较高的细胞内转移，造成细胞内、外渗透压均降低，组织细胞发生水肿，临床表现分为急性水中毒和慢性水中毒两类：急性者以脑水肿症状为主，如头痛、记忆力减退、反应迟钝、思维错乱、共济失调，另外可出现皮下水肿、唾液多、腹泻，尿量开始增多，肾水肿后尿少或尿闭，严重者嗜睡、躁动、谵语，以致抽搐、惊厥、昏迷，最后形成脑疝而导致死亡，发生急性肺水肿者，出现呼吸困难、缺氧发绀、两肺湿啰音、泡沫样痰，并可出现颈静脉怒张、肝肿大等心力衰竭的表现，慢性水中毒者，症状不明显，表现有全身无力、嗜睡、呕吐及体重增加等，多为原发疾病所掩盖，化验检查血钠明显降低，血浆渗透压降低，红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、血浆蛋白及血氯均可下降。

防治措施以预防为主，对肾功能不全，有抗利尿激素增多，慢性心衰者，临床补充液体应特别注意，不可过多、过快，已发生水中毒者，应立即停止补液，轻者可自行恢复，严重者应使用脱水剂和高渗盐水，用20%甘露醇或山梨醇250mL快速静脉点滴，以利尿，减轻脑水肿，也可使用尿速和利尿酸等，再补给3%～5%氯化钠溶液，静脉滴注，每千克体重按6～10mL计算，计算量分成3次补完，每分钟20～30滴为宜，总量全天不宜超过20g，以改善体液低渗状态和减轻脑细胞肿胀，一般补完到症状消失，不求血钠恢复到正常水平，也可采用肾上腺皮质激素如氟美松10～20mg，静脉或肌肉给药，改善脑肺水肿情况，有急性肺水肿并发心衰者，肌注或静注吗啡10mg，疗效较好。

六、钠过多

钠过多又称高钠血症，指血钠在150mEq/L以上，较少见，外科临床上见于过多过快输入等渗或高渗盐水后；创伤后第三间隙异常，大量回收引起急性钠过多；肾功能障碍时，过多地补充盐水，使用大量肾上腺皮质激素；或对左心衰竭、肝硬化腹水病人补充过多的盐水，应区别于高渗性脱水，后者血钠虽高，但血钠总量减少。

正常人肾脏对于输入过多的氯化钠溶液，可通过机体的调节，减少抗利尿激素和醛固酮的分泌，增加水、钠排出量来维持体液平衡，并不引起血钠过多，当肾因醛固酮分泌增加，钠回吸收量增加，可导致血钠过多，特别是心力衰竭、肝硬化腹水患者或肾衰竭少尿期患者，过多摄入食盐或盐水，可导致红细胞外液容量增大，所以，血钠过多的临床表现特点为皮肤凹陷性水肿，特别是身体低垂部位水肿，严重者出现胸腔、腹腔及心包积液；如出现急性间质性肺水肿，病人呼吸困难、口唇发绀、两肺湿啰音、泡沫样痰等；由于血容量增加和循环负荷加大，病人出现脉搏快而洪大、血压升高、脉压差变大、颈静脉怒张、肝脾肿大等心力衰竭症状，尿量和尿钠增多，开始并无明显口渴；如果细胞外液高渗引起细胞内脱水，病人抗利尿激素增加，尿量减少，可出现口渴。

诊断主要根据病史和临床症状，化验检查可有血液稀释、血细胞比容降低、血钠浓度正常或偏高，治疗方面，停止补液，迅速利尿排出体内钠盐，如系补充高渗盐水引起，应适当补充水分，以期缓解细胞内脱水症状，然后使用非溶质性利尿剂，以免引起循环负荷增加或加重细胞内脱水，如系第三间隙异常大量体液回吸收者，已发现有钠过多，应立即停止输液，并限制钠盐摄入，若发现有肺水肿或心力衰竭，也应及时处理。

七、缺钾

正常血钾浓度3.5～5.5mmol/L（3.5～5.5mEq/L），当血钾低于3.5mmol/L（3.5mEq/L），并伴有临床症状者称为低钾血症，体内钾总量98%分布在细胞内，而血钾含量很少，所以血钾只代表细胞外液中钾的浓度，血钾降低常表示体内缺钾，而全身缺钾时血钾不一定都降低，诊断缺钾应结合病史和临床表现。

缺钾常见的原因有：①钾摄入量不足，长时间少食、不能进食或禁食时间较长者，而未补充钾或者补钾不足，②钾丢失过多，常是从消化道丢失，如呕吐、腹泻、肠瘘及胃肠减压等；此外还见于创面丧失和尿中丢失，如创伤、手术、感染后分解代谢增加，醛固酮分泌增多；急性肾衰竭的多尿期，补盐过多，细胞外液钠增多，可促使钾从尿中排出；长期使用利尿剂（如双氢克尿塞）或肾上腺皮质激素等，尿排出钾增多，③过量补充糖水，注射胰岛素，组织合成代谢及碱中毒等，钾转移细胞内，导致血钾在体内分布异常，血钾降低，但全身并无缺钾，所以，低钾时补充糖水注意同时补钾，防止加重低血钾。

低钾血症的临床表现差异较大，与失钾速度（失钾快症状出现快）和程度相关，还与细胞外液中Na++、Ca2+、Mg2+等离子浓度（Na++、Ca2+增高则症状明显，若降低则被掩盖症状）以及原发症状等有关。

（1）骨骼肌：主要为神经肌肉应激性减低，四肢软弱无力，肌肉酸痛，腱反射消失，眼睑下垂，呼吸肌麻痹而出现呼吸困难。

（2）消化系统：胃肠功能减弱，表现食欲减退、恶心呕吐等，严重者出现腹胀等肠麻痹症状。

（3）中枢神经：有嗜睡、倦怠、萎靡、表情淡漠、呆板，少数情绪不稳、定向力差，烦躁不安，严重者昏迷。

（4）心血管系统：心律失常、心音变钝、心脏扩大、周围血管扩张、血压下降，心电图早期出现T波下降变宽、双相或倒相，晚期出现S-T段降低，Q-T间期延长和U波。

（5）泌尿系统：肾的浓缩功能下降，尿多而且比重低，晚期尿少，以致无尿，膀胱平滑肌张力减退，出现尿潴留。

（6）代谢性碱中毒：血钾过低时，细胞内钾外移，K+与Na+、H+离子交换增加，使细胞外液中H+降低，远曲小管排K+减少，排H+增多，导致缺钾性碱中毒。

缺钾诊断，可根据病史和临床表现，化验血钾低于正常以及心电图S-T段下降，Q-T间期延长，T波平坦、倒置等改变。

缺钾的预防，主要在于治疗各种疾病时，注意补给钾盐和及早恢复饮食，若已出现心电图低钾改变，提示缺钾至少500mmol/L（500mEq/L）。

处理方法：①口服法：口服10%氯化钾10～20mL，每日3次，或口服枸橼酸钾10～20mL，每日3次，②对禁食者或严重缺钾者，可用10%氯化钾10mL溶解于5%～10%葡萄糖或0.9%生理盐水500mL中，静脉滴注，每分钟钾盐不宜超过80滴，每日补10%氯化钾30～60mL，严重者可补给60～80mL.在补给较高剂量钾盐时，应准备胰岛素和葡萄糖液，以防备出现高钾血症的危险。

补钾应注意以下几点：①每小时尿量应在30mL以上才能补钾，②在可能的条件下，在心电图的监护下补钾较为安全，③如有酸碱失调者应同时给予纠正，④若缺钾同时缺钙者，应注意补钙，否则低钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。

八、钾过多

血钾高于5.5mmol/L（5.5mEq/L），并伴有临床症状者称钾过多或高钾血症，外科常见的原因有：①钾摄入过多：见于输入钾盐过多过快或输入大量库存血（库存血钾可高达10mmol/L.②钾排出量减少：见于缺水、休克、急性肾衰竭少尿期等，③钾在体内分布异常：见于酸中毒、溶血、严重感染、组织创伤等大量组织破坏、坏死，钾离子从细胞内移到细胞外液及血液中，导致血钾增高，④醛固酮减少症：醛固酮及肾素分泌减少。

血钾过高可降低心肌及骨骼肌的兴奋性，所以临床表现有：手足感觉异常、麻木、酸痛无力；腱反射减弱或消失，以致出现软瘫，累及呼吸肌可出现窒息；嗜睡或意识模糊；心肌抑制、应激性降低，脉搏迟缓、心律失常、期前收缩、心音减弱、心脏扩大；严重者出现心肌纤颤，心脏停搏于舒张期，心电图显示T波高尖、Q-T间期延长，P波消失，QRS增宽，心室颤动，心搏骤停，此外，血钾过高常导致酸中毒。

依据病史和体征、测血钾及心电图检查即可诊断。

治疗原则应立即停止补钾，保护心肌，对抗K+的毒性作用，促使K+向细胞内转移，尽快排出体内过多的K+。具体措施如下。

（1）急救措施：①静脉推入10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10～20mL，必要时重复注射，利用钙与钾有对抗作用，减轻K+对心肌毒性，若近期使用毛地黄者忌用钙剂，②静脉滴注1/6mol乳酸钠40～60mL或者5%碳酸氢钠100mL，必要时重复注射，碱性钠盐的作用除补充血容量、稀释血钾浓度外，提高血钠浓度，使K+离子转移到细胞内或从尿中排出，同时纠正酸中毒，降低血钾浓度，利用Na+与K+有拮抗作用，减轻对心肌毒性，③静脉滴注25%～50%葡萄糖100～200mL加入胰岛素（4g糖加入1单位胰岛素），将K+转移到细胞内，降低血钾，肌内或静脉注射阿托品，对心脏的传导阻滞有一定兴奋作用。

（2）尽早排出体内钾盐：①肾功能正常者，则补充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸中毒，使用利尿剂等，增加尿量，促使肾脏排出钾，②通过洗胃、灌肠等方法，促使钾排出体外，③肾功能障碍者，如急性肾衰竭少尿期，血钾可持续升高，则25%葡萄糖400mL、10%葡萄糖酸钙100mL以及11.2%乳酸钠50mL的混合液，加入胰岛素30单位，24h内静脉滴注，每分钟6滴为宜，可预防血钾升高，严重者通过腹膜透析、血液透析等方法，使体内过多的钾排出体外。

九、镁缺乏与镁过多

镁是细胞内主要阳离子之一，含量仅次于钾，在细胞外液中占1%左右，饮食正常的成年人每日需镁量为2.5～5mmol，一般不至于缺镁，体内镁由尿和粪中排出约各半，镁从尿中丢失较慢，数天不摄入镁，血清镁浓度较低时，尿中仍继续排出镁离子，正常血清镁浓度为0.8～1.1mmol/L，80%为游离镁，20%与蛋白质结合，起生理作用的是游离镁，镁离子有维持正常肌肉收缩和兴奋神经组织的作用，是多种酶的重要组成成分，为细胞代谢、能量储存、转化、利用所必需。

镁缺乏见于长期肠瘘、胆瘘、慢性腹泻或长期肠道外全静脉营养（简称TPN）而没有及时补充镁者，当化验测定血清镁低于0.75mmol/L或24h尿排出量少于1.5mmol时即可诊断为低镁血症，临床表现与低钙血症相似，表现神经肌肉兴奋性极度增高，有焦急、谵妄、震颤及手足搐搦等，耳前叩击、上臂压迫试验呈阳性反应，若注射钙剂后不见缓解即可诊断，治疗可用25%硫酸镁溶液4～6mL加入5%葡萄糖溶液500mL中缓慢静滴，严重者可用25%硫酸镁10～12mL加入上述液体中，2h内滴注，切忌血镁过高导致心动过速、血压下降，与缺钾补充钾一样，不可操之过急，坚持2～3天，使细胞内逐步补充，尤其少尿病人更要小心。

镁过多见于肾功能不全的病人给镁抗酸剂或镁泻剂时、当化验测定血清镁高于5mmol/L以上，可造成高镁血症，病人突然昏迷、心跳停止而致死，早期临床表现主要是中枢神经和周围神经系统的抑制，如淡漠、嗜睡、腱反射减低、肌肉软弱、进行性四肢无力等，心电图改变与高血钾相仿，治疗针对病因，积极治疗原发疾病，改善肾功能，增加尿排镁措施，急救时可用10～20mL葡萄糖酸钙静脉注射，以对抗镁离子对心肌的抑制作用，后期可行腹膜和血液透析疗法，并注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，限制镁离子摄入等。

十、代谢性酸中毒

机体内正常代谢产物或异常代谢产物过多，导致血液中非挥发性酸的积贮而[HCO3-]减少，引起二氧化碳结合力下降，测血pH小于7.35时，则为代谢性酸中毒，在临床外科中常见于以下方面：①感染、高热、休克、惊厥及缺氧等，酸性代谢产物过多；或者因长期禁食，机体动用脂肪氧化不完全，过多产生酮体，酮体蓄积可消耗多量的HCO3-，而致血中碳酸氢盐含量减少，②严重的腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等，丢失大量的碳酸氢盐，③肾功能不全，如严重缺水，肾血管痉挛或者碳酸酐酶抑制剂的使用，过多的酸性代谢产物不能经肾脏排出（肾排H+障碍）。

代谢性酸中毒临床表现，取决于体内H+的浓度，H+生成愈多，HCO3-愈减少，H2CO3离解出CO2，使血CO2分压增高，刺激呼吸中枢引起呼吸深快，临床表现：①呼吸深快，换气量增高，呼出气体可有酮味（烂苹果味），伴恶心、呕吐等，②由于钠盐减少，减弱心肌的收缩力，引起心律失常，降低心肌和外周血管对交感神经和儿茶酚胺刺激的反应，引起血管扩张，面部潮红，脉搏细而快，血压偏低，严重者周围循环衰竭、休克，③由于钠盐减少，减弱横纹肌的收缩力，引起肌力及肌张力减退，腱反射减弱或消失，④由于血中H+增高，肾脏排H+、NH4+和回收HCO3-，提高血中HCO3-/H2CO3的比值，以重新恢复正常，故尿液呈酸性，开始尿量不减，以后逐渐尿少至尿闭，⑤中枢神经因代谢紊乱，表现嗜睡、感觉迟钝、烦躁不安，以致昏迷等意识障碍。

诊断除依靠病史和症状外，可测血液pH、CO2结合力、标准碳酸氢盐（SB）、缓冲碱（BB）、剩余碱来明确诊断各种血液酸碱指标正常数值见表

表6-5　血液酸碱指标正常数值

本病治疗首先去除病因，纠正水、电解质平衡紊乱，轻症者可自行代偿，无需处理，严重者则补充碱制剂，防止心血管中毒和衰竭，常用的静脉注射碱溶液有碳酸氢钠、乳酸钠及三羟甲基氨基甲烷（THAM）3种。

（1）碳酸氢钠溶液：碳酸氢钠进入体液后，离解为Na+和HCO3-，HCO3-与H+化合成H2CO3，H2CO3再分解为H2O和CO2，CO2自肺中排出，H+减少后可纠正酸中毒，同时Na+留于体内，提高细胞外液渗透压和补充血容量，具有抗休克作用，所以最为常用，具有用药后作用快、疗效显著等优点，常用碳酸氢钠浓度有1.25%、2.5%或5%，一般将5%碳酸氢钠溶液稀释4倍成1.25%作静脉滴注，静脉补充用量计算公式为：

（细胞外液以20%计算，5%碳酸氢钠溶液量1mL=含碳酸氢钠0.6mEq，则0.2/0.6=0.3）。

例如男性病人体重60kg，血液中CO2CP40%，则应补充5%碳酸氢钠=（55-40）/2.24×60×0.3=120mL。

（2）乳酸钠溶液：由于乳酸钠进入体液后，Na+与HCO3-结合成Na+HCO3，乳酸可在肝内氧化为CO2和H2O，并放出能量，但是，乳酸氧化必须在有氧的条件下在肝内才能进行，在组织缺氧或肝功能障碍时，不宜采用，尤以呼吸停止、心跳骤停等引起的乳酸性酸中毒时不能应用，故使用范围受到限制，目前已很少采用，乳酸钠溶液常用的浓度为11.2%（高渗）或1.9%（等渗），一般将11.2%乳酸钠溶液稀释6倍成为1.9%等渗液静脉点滴，用量计算公式为：11.2%乳酸钠（mL）；×体重（kg）×0.2（细胞外液以20%计算，11.2%乳酸钠溶液量1mL含乳酸钠1mEq，则0.2/1=0.2），如病人体重60kg，测CO2CP为40vol%，则11.2%乳酸钠（mL）=（55-40）/2.24×60÷0.2=80mL.作静脉滴注再稀释成1.9%等渗溶液即80×6=240mL.多用于小儿的酸碱平衡失调，常配制成3:2：1的溶液（3:2：1液为3份葡萄糖、份盐水、2份0.9%盐水、1份乳酸钠的混合溶液）静脉点滴。

（3）THAM：是一种不含钠的碱性缓冲剂，进入体液后与CO2结合，或与H2CO3起反应生成HCO3-，从而提高体液pH，同时有利尿作用，从尿中排出酸性物质，作用较碳酸氢钠强，能在细胞内、外液中同时起作用，可以纠正代谢性或呼吸性酸中毒，常用浓度7.2%（高渗）或3.6%（等渗），一般7.2%THAM溶液稀释1倍做静脉滴注，以体液总量为纠正对象，用量计算公式为：3.6%THAM（mL）=（55-CO2CP测得值）/2.24×体重（kg）×2，（体液总量男以60%，女以55%，3.6%THAM溶液1mL含THAM0.3mEq，则0.6/0.3=2），若病人体重60kg，测CO2CP为40vol%，则补3.6%THAM（mL）=（55-40）/2.24×60×2=800mL。

由于THAM具有高度碱性（pH10），静脉滴注对组织刺激大，可引起血栓性静脉炎；若有外溢时，可引起组织坏死、肌痉挛等；大剂量快速静脉滴注，可引起呼吸抑制、低血压、低血糖、低血钙等，应予以高度警惕，纠正代谢性酸中毒时应注意：①首次补充量按公式计算量1/2～1/3，在观察中如CO2CP在45vol%以上，尿量多而呈碱性，即可停药，否则用药过量引起碱中毒，②先纠正体液平衡失调，再给予碱性药物，根据见尿补钾的原则，一般应在尿量每小时40mL后再补给氯化钾。

十一、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒主要是因体液内H+过多丧失，而HCO3-增多所引起的，常见于大量胃液丢失，外科临床上见于幽门梗阻、持续胃肠减压等，由于胃酸丢失，失Cl-比失Na+严重，当Cl-大量丢失后，造成细胞外液中Cl-也相应减少，导致低氯性碱中毒，同时胃液丢失，也丢失大量K+，血K+减少，引起低钾性碱中毒。

临床上轻症者常因为原发病如幽门梗阻时呕吐所掩盖，严重者除有低渗性脱水症状外，常有精神症状，如烦躁、兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷等，由于血中HCO3-增高后，pH升高，抑制呼吸中枢，故呼吸变浅变慢以保留CO2，使血中H2CO3增加代偿，碱中毒时血中游离钙减少（总钙量不减），神经肌肉兴奋性增加，出现手足麻木、抽搐、肌肉抽动，腱反射亢进、耳前叩击试验阳性等若同时缺钾则不发生抽搐当低血钾纠正后抽搐即可发生。

在诊断时除根据病史和症状外，可测血中pH、CO2、CP、SB、BB、BE, CO2分压正常或稍升高，血K+、Cl-减少，尿液呈碱性反应，则可明确诊断。

治疗上先处理原发性疾病，纠正体液平衡失调和代谢性碱中毒，并发休克时，应尽快补充血容量，改善肾功能，具体措施包括：①静脉补给等渗盐水和氯化钾（每小时尿量在30mL以上），因为盐水中Na+、Cl-含量相当，但Cl-的含量较血中Cl-的含量多1/3，补氯化钾后提高K+，故能纠正低氯性碱中毒和缺钾性碱中毒，对轻症者可以奏效，②严重者CO2CP超过85mmol/L或血氯低于80mmol/L时，可以给予一定量酸性药物，如口服10%氯化铵10～20mL，每日3～4次，若不能口服者，可静脉滴注0.9%氯化铵溶液，补充细胞外液中的缺氨量，应用量应按血Cl-的浓度来计算，如公式：

0.9%氯化铵（mL）=（血氨正常值-测得值）×体重（kg）×2×6（细胞外液以20%计算，0.1Eq盐酸溶液1mL含盐酸0.1mEq，则0.2/0.1=2，1mEqH+，相当于0.9%氯化铵6mL）。

例如代谢性碱中毒的病人体重60kg, CO2CP为32mmol/L，则补0.9%氯化铵（mL）=（32-24）×60×2×6=576mL.先补计算量一半，而后再根据症状和CO2CP、Cl-的值，随时调整补充，由于氯化铵的NH4+需经肝内转化为尿素后经肾排出，过量时可引起氨中毒、肝性脑病故肝功能不良者不宜采用。

十二、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是由于呼吸功能障碍，血中CO2蓄积，H2CO3增多所致，常见原因有：①呼吸道梗阻：如喉外伤、呼吸道烧伤，异物及颈部气管外肿物的压迫等，②胸肺疾患：如胸外伤、气胸、血胸、液胸、肺不张及肺休克等，③呼吸中枢抑制：如脑干损伤、脑疝及手术时用麻醉药过量或时间过长等，④胸-腹联合伤或手术时肺呼吸运动受限等，⑤高颈髓损伤，呼吸肌麻痹等。

临床表现，由于呼吸功能障碍，血中CO2分压急剧增高，而血中缓冲系统及肾排酸保碱作用来不及代偿，导致失代谢性酸中毒，病人表现：①深而快的呼吸困难，换气量不足，口唇发绀、胸闷、头痛及全身无力等，②严重者出现高血钾症状和心血管系统症状，初期血压升高，心输出量增加，血管收缩；后期血压下降及心室纤颤等，③高碳血症的中毒症状，如嗜睡、木僵、谵妄以致昏迷等。

诊断方面，除了原发疾病所致呼吸障碍的病史和临床表现之外，诊断本病主要依靠血液化学分析，特别是血气分析，PCO2增高9.3～11.3kPa, CO2CP增高，血中pH下降，血钾升高等。

治疗方法，主要是解除呼吸道梗阻，改善和加强呼吸，促使CO2排出体外，初期可使用呼吸兴奋剂，如可拉明，每安瓿0.375g，加于5%葡萄糖溶液中，静脉点滴，最大用量7～8安瓿，同时予以给氧等综合措施，若上述治疗效果不佳，可作气管插管或气管切开，减少死腔，若血中pH下降明显，可用碱性药物，如3.6%三羟甲基氨基甲烷（THAM）能直接与H2CO3的H+结合，减少H2CO3，提高体液中pH，用法和用量同代谢性酸中毒。

十三、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒主要是肺的换气量过度，呼出的CO2超过体内CO2的生成，导致HCO2减少，血中pH升高，外科常见于：①颅脑损伤或脑病变所致的过度换气，②高热、休克及昏迷等，③应用人工呼吸机或麻醉时进行的辅助呼吸过度、时间较长者。

临床表现常在过度换气后，因PCO2降低抑制呼吸中枢，呼吸变浅变慢，以致出现间断叹气样呼吸，由于血清中游离钙降低，神经肌肉的兴奋性增加，病人出现口唇、四肢麻木和针刺样感等，严重者有肌肉震颤、抽搐等，如脑血管发生改变则表现头痛、头晕及其精神症状等。

诊断可根据病史和临床表现，在除外代谢性酸中毒的情况下，化验测得CO2CP下降，血气分析PCO2下降，血中pH升高，BB正常，AB和SB均减少即可诊断本病。

治疗主要是处理病因，增加CO2吸入，提高血中PCO2，可采用纸袋作成的口罩或医用口罩等罩于病人口鼻上，增加死腔，以期吸回CO2，也可吸入含5%CO2的氧气，有手足搐搦者，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL或10%氯化钙10～20mL，必要时可重复运用，中枢呼吸抑制药物要慎重应用。

十四、复合型酸碱失调

在临床上酸碱平衡失调常常遇到的是混合性的酸碱平衡紊乱，一般有下列4种情况：

（1）呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒。

（2）呼吸性碱中毒并发代谢性酸中毒。

（3）代谢性酸中毒并发呼吸性酸中毒。

（4）代谢性碱中毒并发呼吸性碱中毒。

如何诊断有赖于详细病史、临床检查及血液pH、PaCO2、BE等化验指标，结合治疗过程动态进行分析进行诊断（表6-6，表6-7）。

表6-6　4种酸碱代偿紊乱的代偿范围与代偿限值

表6-7　各种混合型酸碱平衡失调示意表

治疗方面，根据原发病因，分析酸碱丢失或升高情况，结合血中pH和血气分析资料进行调整，避免由一种偏向导致另一种偏向。

十五、外科补液

外科补液是预防或纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及抢救休克、维持营养的一项至关重要的措施，是外科治疗中经常遇到的问题，要作好此点首先要正确判断体液与酸碱平衡失调，而后才能估计补液量、决定补液种类和使用方法。

1.体液与酸碱平衡失调的判断

要详细询问病史，认真体格检查，判断出入量（有条件时可采用记录体重的变化），并进行必要的化验检查等，对收集的材料进行综合分析，从4个方面作出判断：

（1）是水不足还是水中毒（表6-8）。

（2）脱水是高渗或是低渗的鉴别，两者的区别见表6-9。

表6-8　水不足与水中毒的鉴别

表6-9　脱水的鉴别

（3）酸碱平衡失调的类型：是酸中毒或是碱中毒，是代谢性或是呼吸性，需要鉴别（表6-10）。

表6-10　酸碱平衡失调鉴别

注：①↑↑、↓↓表示原发性增高或降低；↓、↑表示继发性或代谢性降低或增高，②化验结果须与病史和临床表现及体征进行综合分析判断

（4）离子代谢失调的判别：钾、钙、镁及氯等离子的代谢失调，可根据临床表现和化验所见判断、鉴别。

2.每日补液量的估计

当日补液量=当日正常需要量+以往体液丧失量的1/2+当日额外需要量

当日生理需要量，成人每日2000～2500mL，其中等渗盐水500mL，其余为5%～10%葡萄糖液。

以往丧失量，指发病以后呕吐、腹泻、高热、出汗及创面渗出等所丢失的液体，有时体液丢失在体内如胃肠、第三间隙等，一般按临床表现和化验结果，估计缺水、缺钠的程度，判断有无酸碱中毒等，为了防止补液过量，一般当日先补给予往丧失量的一半，其余量在第三、第四天内根据当日情况分次补给。

当日额外丢失量，通常在计当日补液量时尚无法预计当日的额外丢失量，可参考昨日丢失体液的情况进行估计，而后在补液过程中，根据丢失情况临时调整。(https://www.daowen.com)

外科病人的额外丢失量常见于以下3种情况：

（1）胃肠道的额外丢失量：如呕吐、腹泻、胃肠道引流等，体液补充时水、盐及碱的比例如表6-11。

（2）高热、出汗及气管切开等：一般体温升高1℃应补给5%～10%葡萄糖溶液200～250mL.一般出汗湿透衬衣、衬裤时，丢失液体500～1000mL大量出汗丢失1000～1500mL，由于汗液中含氯化钠0.25%，因而也丢失一部分电解质，所以可按5%～10%葡萄糖与等渗盐水的比例3:1或2:1补充，气管切开应每日补充5%～10%葡萄糖溶液500～700mL。

表6-11　消化液丢失时补充水、盐、碱的比例

（3）创面丧失体液可按2份等渗盐水和1份等渗碱液的等量液体补给，并适当补充血浆。

3.补液的原则

（1）一般是缺多少，补多少；缺什么，补什么；见尿补钾的原则。

（2）公式化补液法：必须结合病人实际情况随时调整补液量，否则，会因补液导致医源性体液和酸碱平衡紊乱。

（3）补液的程序：临床上，体液代谢和酸碱平衡失调常常混合存在，在治疗上有一个大体的先后程序，才能取得预期的效果，这个程序依次为首先恢复血容量、纠正血管内胶体渗透压，调整酸碱平衡，调整钾、钙、镁等离子代谢紊乱，再其次为根据病人情况补给抗生素、维生素、激素及热量等，这是指一般的处理程序，但如有危及病人生命的情况，如有高血钾症导致心脏损害，或低钙、低镁等所致手足搐搦等紧急情况时，则应首先处理。

4.补液的种类和方法

（1）常用溶液的种类和成分如表6-12，平衡液是常用的一种等渗的电解质溶液，其离子成分接近于细胞外液（血浆），其成分由2份的等渗盐水和1份碱溶液组成（1.9%乳酸钠或1.25%碳酸氢钠）或者2份林格液（复方氯化钠溶液）及1份等渗碱液配成的混合液，这样使Cl-含量比等渗盐水少1/3，近似血浆中Cl-的浓度，其电解质浓度与细胞外液相似，符合生理要求，平衡液的作用，可以较快地扩充血容量；维持血浆渗透压；纠正低血钠；纠正酸中毒；减低血液黏稠度；改善微循环、保护肾功能、防止肾衰竭；可部分代替输血，倘若抢救出血性休克如能在30～60min内快速输进1000～2000mL的平衡液，可以赢得进一步处理时间，尤其在边远地区或战地无法输血时。

血容量的补充要根据不同病情区别对待，如体液丢失伴有低血容量休克，应先补充胶体液体，所丢失的血液并不一定全部补给，部分可用平衡液或血浆代用品补给，尤其在抢救危重病人时，没有配好血可先用血浆代用品或平衡盐液。

（2）补液途径：一般争取口服，不能口服者，可用静脉补液。

（3）补液的速度：一般每分60～100滴，每小时250～400mL，每小时尿量40～50mL为宜，少数者静脉补液可加快，每小时可达1000～1500mL，必要时可快速加压输液，对于心、肺、肾功能障碍者，输液宜慢，防止在短时间内输入大量的液体，以免造成肺水肿、心力衰竭等危险并发症，在补液过程中，注意观察病情，依据血压、脉搏、尿量来掌握补液量和速度，必要时测中心静脉压及置导尿管监护。

表6-12　常用溶液的成分

注：①等渗盐水：1/6mol乳酸钠=2:1的溶液；

②等渗盐水：1.25%碳酸氢钠=2:1的溶液；

③以下几项为10mL内电解质含量，非1L之含量。

举例：腹股沟嵌顿疝病人，男性，体重60kg，发病3天，呕吐10次，每次呕吐量300mL左右，未进食，轻度口渴，尿少，全身软弱无力，呼吸深而快，躁动不安，腹胀，腱反射减弱，血压10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮肤弹力差，静脉萎陷，CO2CP40mmol/L，血钾2.5mmol/L，尿液呈酸性反应。

体液与酸碱平衡失调的诊断：①重度缺钠低渗性脱水，以细胞外液减少为主；②代谢性酸中毒；③缺钾（低血钾）。

当日补液量=当天正常需要量+当天额外丢失量+1/2以往丢失量

当日正常需要量=2000mL，应补充5%～10%葡萄糖液，暂不补充。

以往丢失量：因为属重度缺钠，即每千克缺盐0.75～1.25g，若按1.0g计算，缺盐量=1.0g×60=60g.换算成等渗盐水（0.9%氯化钠），故应补充0.9%氯化钠溶液=60÷9=6.7L，当日只给一半为6700÷2=3350mL.由于并发酸中毒，在以往丢失量3350mL中，还应适当补充5010碳酸氢钠=55-40×60×0.3=120mL.所以，当日补液量=2000+3230+120=5350mL.即5%～10%葡萄糖液3000mL，等渗盐水3230mL（3350-120），5010碳酸氢钠120mL。

缺钾的治疗：应在补液过程中观察尿量达30mL/h以上时，可以补钾，当日补给10%氯化钾40～60mL，1g氯化钾需要稀释，经半小时以上均匀持续静脉滴注，否则会引起高钾血症，一般采用10%氯化钾10mL+5%～10%葡萄糖液（或0.9%生理盐水500mL）静脉滴注补给。

5.外科各类伤病员补液注意的问题

（1）禁食病人的补液问题：禁食1～2餐如无额外丢失，一般无需静脉补充；禁食24h以上者按正常每天需要量补充，即静脉补给溶液为5%～10%葡萄糖液1500～2000mL和5%葡萄糖盐水（或生理盐水）500mL；禁食超过5天者，除补充水、盐水外还应补充10%氯化钾每日30～40mL；长期禁食且伴有消化液丢失者肾功能正常，每天静脉补充1g硫酸镁（约4mmol），注意分次缓慢地滴注。

（2）创伤、手术后补液问题：由于创伤、手术后病人醛固酮和抗利尿激素分泌增加，补充液体时必须注意有储水、储钠、排钾及负氮平衡等特点，手术后第1～2天补充5%～10%葡萄糖液1000～1500mL（因病人负氮平衡、内生水增多），等渗盐水500mL以下，再根据体温、出汗及消化液丢失等情况适量增加，注意术后早期不宜大量补钠。

（3）颅脑损伤后、脑水肿的补液问题：由于头部外伤后脑的应激反应，机体一般处于水钠潴留状态，而神经外科的病人中，其主要影响是发生难以克服的脑水肿和颅内高压，因此，在受伤后或手术后应限制补充液体总量和成分，一般每24h补充1500mL，其成分为5%～10%葡萄糖液1000mL和盐水500mL以内，输液速度每分钟在60滴以下，液体渗透压用10%葡萄糖液维持为宜。

（4）幽门梗阻：病人主要是呕吐丢失胃液，胃液中含有较高浓度的H+、Cl-及K++，较低浓度的Na++，病人表现为低氯、低钾性碱中毒，十二指肠溃疡所致幽门梗阻、胃酸较高，而代谢性碱中毒较重，可用2份等渗盐水和1份葡萄糖液补充，同时每丢失1000mL胃液再补10%氯化钾10mL.还可每日静滴3%盐水200～400mL.若静注盐水还不能纠正碱中毒，则可参考二氧化碳结合力（或标准碳酸氢盐、剩余碱等）注射/盐水葡萄糖液。

（5）肠梗阻：高位肠梗阻病人有剧烈呕吐，其酸（胃液）和碱（肠液）丢失量大致相等，主要补充等渗盐水，低位肠梗阻碱性液体丢失较多，常出现代谢性酸中毒，可用2份等渗盐水和l份等渗碱液补充，若尿量正常，每丢失消化液1000mL应额外补充10%氯化钾10～20mL；若有血压下降、适应补充一定量胶体液如血浆、右旋糖酐等。

（6）肠瘘、胆瘘、胰瘘的补液问题：十二指肠、空肠瘘为高位肠瘘，主要丢失消化液，以补充等渗盐水为主，低位肠瘘时丢失的部分消化液可重吸收，碱丢失较多，可用2份等渗盐水，1份等渗碱水补充，胆汁中含Na++、HCO3-较血清为高，K++、Cl-则与血清相似，胆瘘丢失大量胆汁时，可引起缺钠导致低渗性脱水和酸中毒，可用2份等渗盐水和1份等渗碱水液补充，胰液为强碱性的含量为消化液中最高，Na++含量也较血清高，K++含量与血清近似，Cl-含量则较低，胰液大量丢失可引起缺钠和酸中毒，可用1份等渗盐水和1份碱液补充。

十六、输液反应与并发症

输液过程中，由于液体被污染或者液体中微粒过多，常引起热原性反应，发生血栓性静脉炎，严重者可引起血行感染而发生败血症、脓毒血症，甚至导致死亡。

1.发热反应

属于变态反应的一种，由于液体在生产、处理和应用过程中受到污染，而使溶液内混有各种微小颗粒、杂质、坏死细菌或代谢产物等，这些异物随溶液进入人体则引起热原反应，即为发热反应。

（1）发热反应的原因：发生发热反应的原因是多方面的，主要有以下两点：①液体本身存在热原，因为热原分布很广，凡有细菌和杂质微粒污染的地方都会产生，它普遍存在于天然水、自来水及不洁的水中，如配制输液所用的水不符合规定，配制输液用的原料带有热原，以及输血器具、自制的液体成品未经热原检查及其他规定项目的检查，就供给临床使用，就会导致发热反应，②输液操作中存在问题，给病人输液前未能认真检查液体和包装情况，如液体放置过久，液体是否洁净，有无混浊和污物；或输液时输液瓶（开放式）未加盖，由于液体暴露空气中过长，而被细菌和灰尘污染；或胶管、莫菲管、玻璃接头及针头等，没有按一定操作规程拆开、冲洗；或操作程序零乱，器具乱用乱丢，加药液时不用空针吸药加入，而是用启开口的安瓶直接将药物倒入输液瓶，致使玻璃碎屑落入或尘埃坠入，引起液体污染。

（2）发热反应的表现：热原的致热能力较强，一般当静脉输入污染的液体5～10min后，病人即发生寒战、发冷、发热、皮肤潮红，体温迅速升高，有时高达40℃以上，随后出冷汗、恶心、呕吐、头痛、腰部及四肢关节疼痛，精神萎靡不振，甚至烦躁不安等，可持续长达7～8h之久，周围血象白细胞明显增高，严重或处理不及时者可出现皮肤苍白、四肢冷凉、血压下降的休克征象，甚至导致死亡。

（3）预防和治疗：在预防方面主要是供应室严格规章制度，严格按规程进行操作，严格消毒；输液工作人员要认真检查输液器具和液体，严格操作，以避免发生输液反应，输液反应一旦发生，应积极采取措施进行治疗，主要处理方面有：①输液反应症状轻者，如感有心悸、畏寒等不适，可适当减慢输液速度进行观察；反应严重者应立即停用所输液体，并更换另一种型号大液体输液，且将出现反应的原液体送化验检查，以找出原因，证实后将同一型号液体弃去不用，②对症治疗，肌肉或静脉注射地塞米松5～10mg或非那根25～50mg，可使症状迅速缓解；也可用温水、酒精擦浴，风吹等方法降温等，严重者如有呼吸不规律、血压下降，应用升压药、强心药和呼吸兴奋药等急救，③若为细菌感染引起败血症和脓毒血症者，可应用抗生素治疗。

2.过敏反应

过敏反应是机体的一种强烈的免疫反应，实际与输液反应属于同一类型，两者不易鉴别，其特点是有明显的个体差异性，对每个人都有不同程度的反应，即使同一个人，在不同时间反应也不相同，在输液过程中，发生过敏反应，多系直接输入胶体溶液，如706代血浆、浓缩白蛋白、水解蛋白、氨基酸等所致；或者由于液体中合并用药，如青霉素、细胞色素C及碘剂等所致；或者因液体中存在某些异物导致抗原反应，引起过敏反应，虽然引起的原因不同，一旦发生过敏反应其临床表现大致相同，如药物热、药物疹及过敏性休克等，类似输液反应，故其处理方法与输液反应相同。

3.血栓性静脉炎

血栓性静脉炎是输液过程中常见的并发症，发生的原因是多方面的，但主要是液体中粒子过多，粒子和杂质引起血栓形成，局部栓塞和供血不足，致使组织缺氧而产生水肿和炎症，其临床表现和治疗详见血栓性浅静脉炎。

4.并发血行感染

细菌、真菌及病毒等污染之液体，输入人体导致菌血症、败血症及脓毒血症，血行感染是输液过程中一种危险的并发症，血行感染的发生原因与输液反应病因基本相同，其临床表现主要为头痛、发热、白细胞升高等全身性感染的症状，严重者可发生感染性休克，导致病人死亡，处理要点是全身应用抗生素，控制感染和对症处理。

5.气栓

人类对气栓有一定的耐受力，机体可耐受200mL的空气，但是，Durant等认为静脉进入空气40mL，可导致死亡，危重病人少于10mL的气体入血，就可以致死，静脉补液时有少量气泡进入静脉，流至肺脏可以逐渐被吸收，并不引起严重并发症，倘若进入气泡过多，顺血流至心脏，当右心房充满气体时，可阻塞血液回心，导致心搏骤停和循环衰竭，栓塞冠状动脉时引起持续性心室纤颤，危及病人生命，气体流至肺动脉，可引起急性肺动脉栓塞，导致呼吸困难、发绀等低氧血症，病人可很快因原发性呼吸衰竭而死亡，倘若栓塞脑动脉，导致病人持续性昏迷、抽搐、低血压，也可致死，若经过一段时间治疗，气体可以分散，部分被吸收，而逐渐恢复，发生气栓的原因是多方面的，如静脉输液胶管内未完全排空气体，针头、玻璃管及胶管衔接不严格，或者没有按时更换液体瓶，空气乘机进入静脉，尤其在颈部、腋部或者锁骨下静脉处穿刺插管连续补液时，气栓更易发生，一旦发现较多的气体进入静脉，立即让病人取左侧卧位，头低足高，促使气体顺血流进入右心房，防止和减少空气进入肺动脉，避免引起急性肺动脉栓塞；然后，经右心房穿刺抽出气体，穿刺时动作准确轻柔，避免穿破心脏引起心包填塞加重病情，同时严格无菌操作，另外给纯氧吸入和适当的镇静剂，一般经左侧卧位1～3天，残余气体缓慢地被吸收，可逐渐恢复至正常。

十七、输血

输血的目的，对于急性大量失血者来说是充盈血管床，对于慢性失血者是补充血中有形成分和血浆蛋白，近代的成分输血不单纯是为了补充血液中某几种有形成分，在外科中也有较好的应用，这一点国外已有相当的经验，国内正在推广应用之中。

1.血源

大量的血源来自志愿献血，其次是亲缘血、胎盘血及自体血，极少数情况下可用尸体血，现分述于下。

（1）献血：献血前须行体格检查，原则是献血员献血后不影响身体健康，受血者不因输血而感染某种疾病，因此，规定献血人的体格检查标准是年龄在20～60岁，体重在50kg以上，发育正常，心、肺、肝、脾及诸重要器官无异常，无急慢性传染病史，如肝炎、丝虫病、血吸虫病、疟疾、梅毒、AIDS（获得性免疫缺陷综合征）等，无全身大面积皮肤疾病和双肘窝部皮肤炎症等，此外尚规定，从事高温、高空、水下作业、驾驶员及经常接触有毒物质和放射性物质的特殊工种者不宜献血，若有高血压、心脏病、肾炎或肾病、胃及十二指肠溃疡出血、结核病尚未痊愈或钙化、美尼尔综合征、重要器官切除、过敏体质、疟疾病痊愈未满2年、孕妇和哺乳期妇女以及体弱多病者等亦不宜献血。

对供血者血液检查要求有：①血型鉴定；②血清康G华反应阳性；③肝功能试验阴性；④肝炎表面抗原试验阴性；⑤艾滋病等。

（2）胎盘血：胎盘胎儿血循环与母体血循环不相通，母体与胎儿血型可以不一致，胎儿娩出切断脐带后，还有一部分血贮存在胎盘，可以利用这些血为血源，早在1914年美国Rubin首先提出用胎盘血来输血，我国自20世纪50年代有人收集利用，以后甚少，但若细心收集应用，此血源永不枯竭，十分经济，但是，胎盘血诸成分与成人静脉血不尽一样，血红蛋白较成人静脉血高20%～45%，红细胞计数较成人多10%～50%，输入胎盘血35～40mL，可提高受血者血红蛋白0.5g；白细胞与成人静脉血相同；血清钾较成人静脉血高9～11mg，钠相近，氯、钙、磷均偏高；白蛋白平均3.5g/dl，球蛋白2.1g/dl，前者略低；免疫球蛋白较成人血中高，成人一般为IgG600～1600mg，胎盘血中IgC为720～4100mg，平均为1610.3mg.此外，胎盘血的凝血时间较常人快1倍，处于高凝固状态。

收集胎盘血的条件是要求母子身体健康，对于合并重要器官疾病或产科严重并发症者应列为禁忌，如严重贫血、营养不良、糖尿病、高血压、低热、流产、死胎、羊膜早破合并羊膜腔感染、重症妊赈中毒症以及有心肝肺脾肾脑等重要疾患者，若有胎儿窘迫、胎儿严重畸形、死胎或死产、行产道分娩手术者也不宜采血，胎儿小于2500g者在脐带搏动未停止以前不宜断脐带采血。

收集胎盘血重要的一个环节是防止污染，若产房内温度超过30℃，湿度达80%以上，所收集的血100%有杂菌污染；若12～15℃，仅在操作过程中注意无菌即可，但即使无菌操作再严密，仍须留10mL作细菌培养，留2～3mL作交叉配血。

留胎盘血的贮血瓶为250mL容量即可，一般一例胎盘可收集血100mL左右，达200mL者甚少，瓶内盛保存液（枸橼酸0.8g，枸橼酸钠2.2g，葡萄糖2.2g，加蒸馏水100mL，调整pH至5～6）15mL，加盖后在产包内一并消毒，采血时取下盖，使断端脐带血直接流入瓶内，然后盖好封好，贴好标签，鉴定好血型，放入2～4℃的低温箱内可保存7～14天。

输胎盘血时要行交叉配血，若输数个胎盘血，除与受血者行交叉配血外还应在几个胎盘血间行交叉配血，互不凝集，方可连续输入一个病人体内，此外，输血时须用8层纱布在漏斗内过滤。

（3）亲缘血：是指父母亲和兄弟姊妹的血，由于遗传因素，相同血型的机会多，孪生兄弟和姊妹间不相同的极少，有些病人血型较特殊或血清内含有特异抗体，可采近亲血缘输血，减少反应。

（4）自体血：宫外孕腹腔内出血是自体输血机会最多的一类，输血前必须确定血液较新鲜，红细胞破碎率不超过35%，无感染等方可使用。

（5）尸血：从生前健康的因故暴死的尸体中采血使用，但要限制在死后4～8h之内，自颈动脉采血后放入含有葡萄糖、磷酸钠、氯霉素和醋酰磺胺钠的保存液中备用，一次采血可多量，但采用尸血难以推广。

2.血液的保存

血液保存目的是为防止血液凝固和红细胞破碎，减少红细胞能量的损耗，维持最低限度的代谢，一般说，红细胞在输入体内时其存活率应在70%以上，保存时间越长，红细胞损耗越大，保存时间的长短与防凝剂、保存液有关，也与放置的温度有关。

常用的保存液有两种（共有30多种配方）：一种是枸橼酸、枸橼酸钠、葡萄糖保存液（简称ACD保存液），pH5.0，在高压消毒时不易焦化，用量适中，每100mL血中加入25mL即可，此种保存液保存的血液中ATP较稳定，葡萄糖利用时间较长，红细胞有效保存期为21～28天，另一种保存液是在上述3种成分基础上，加磷酸二氢钠（简称CPD保存液），pH5.63，有利于红细胞保存，较之ACD保存液保存的红细胞寿命延长1周，每100mL血中需用保存液量14mL.两种保存液的配方和用量如表6-13。

表6-13　ACD与CPD的配方和用量

保存液内各种成分的作用：①枸橼酸钠除有抗凝作用外，能阻止红细胞溶解，因为它不能透过细胞膜，不影响细胞内的渗透压，故对保存红细胞有利，②枸橼酸为酸化剂，可防止葡萄糖在加热时炭化，③葡萄糖是红细胞代谢必需的营养物质，④为防止细菌污染可加入0.01%氯霉素，抑制细菌生长。

配制保存液器具要洁净，配好后过滤分装，高压消毒，消毒后放置在4℃的恒温箱内备用。

保存血液需要合适的温度，即在4～10℃较好；但最近认为低温或超低温（0～196℃）保存更好，但是，由于保存液结冰，使用时复温解冻能破坏红细胞，故需在保存液中加入防冻保护剂才能进行超低温保存，若在0℃以上，以4℃最适宜。

3.采血方法

采血方法有多种，目前常用的是密闭式重力采血法，是借静脉压和血液自身重力自动流入采血瓶或采血袋内，采血过程中要严格执行无菌操作，保证血液无菌和有形成分不被破坏，如果能够重视献血员采血部位的严密消毒，防止外界空气回流至贮血瓶内，避免对采血用器具的接触和污染，即可达到无菌要求。

采血室是一密闭的无菌室，对采血人员进入此室工作的要求必须与入手术室工作要求一样，洗净双手和前臂，更换成无菌隔离衣帽鞋及口罩，方能入采血室，采血前再用1:1000新洁尔灭溶液浸泡双手前臂5min，可接触无菌的采血器具。

献血人员仅有一缚好压脉带的手臂自小窗口伸入无菌室内，身体仰卧于室外，在采血过程中要自玻璃窗随时观察献血人员一般状况及变化，在采血前须核对献血人员的姓名、血型，然后再选定穿刺部位，用0.75%碘酊消毒4cm×4cm范围，将压脉带打气，使水银柱固定在16.0kPa（120mmHg）左右，行静脉穿刺，贮血瓶置于床沿下50cm低处，待血液流出后将血压表压力降到5.3～8.0kPa（40～60mmHg）固定，并且令献血者连续做松拳、握拳动作，以使血流通畅，同时不断摇动贮血瓶，使血液与保存液混合均匀，以防凝固，当采血到预定量时，用止血钳夹住采血管，将血压表降到0位，拔除针头，在采血时留在试管内3mL，以备配血用，然后将贮血瓶标好号码、姓名及血型等。

4.血型鉴定及血型鉴定错误

若属于一般供血，仅需检查ABO系血型，即用标准抗A、抗B血清鉴定红细胞抗原；再用标准红细胞鉴定血清中抗体，然后判断献血者二型，若特殊需要应检查Rh是阴性或是阳性。

ABO血型系统分类及鉴定方法：

（1）红细胞上无A、B血型抗原，而血清中有抗A、抗B抗体者称为O型血。

（2）红细胞上具有A抗原，而血清中有抗B抗体者为A型血。

（3）红细胞上具有B抗原，而血清中有抗A抗体者为B型血。

（4）红细胞上具有A、B抗原，而血清中无抗体者称为AB型血。

A抗原与A抗体、B抗原与B抗体互相结合能使红细胞发生凝集反应，因此，血型抗原称为凝集原，血型抗体称为凝集素，上述4种血型之间的凝集反应结果如表6-14所示，上述4种血型对两种标准血清和标准红细胞的凝集反应，如表6-15所示。

表6-14　ABO血型凝集反应

表6-15　对两种标准血清及红细胞的凝集反应

与此相反，若将A型红细胞和B型红细胞作标准红细胞检验血清抗体，同样也能确定其血型，故在检验血型时，最好同时用两种方法，这样可以进一步核实，使之更正确无误。

根据上述最基本原理，即可进行交叉配血，最简单的方法是玻片法，即取一载玻片，自中间用红蜡笔划开，左边标明是A，右边标明是B；分别取抗A和抗B标准血清各一滴滴在标明的各端，各端再分别加入3%的受检者红细胞混悬液各一滴，用细玻璃棒混均匀，手持玻片旋转摇动，使血清与红细胞充分混合接触，放置于室温下10～15min观察结果，若两边均不发生凝集为O型，A侧不凝B侧凝为A型，A侧凝集B侧不凝为B型，双侧均有凝集现象为AB型。

这种方法也可在试管内进行，即取试管两支，分别标明A、B字样，在A管内加抗A血清1滴，在B管内加入抗B血清一滴，各加入受检者的红细胞混悬液，振荡后离心1min，1000r/min，取出试管弹动数次，然后将试管内液倾倒于玻片少许，A管的倾于玻片A端，B管的倾于B端，置于显微镜下观察凝集现象，判断结果同玻片法。

做此项工作一定要细心，稍有疑点，重新做一遍。

当无标准血清时，也可根据交叉配血原理判断受血者的血型，即先从一名已知A型或B型血的人采血2mL，分离出血清，取其红细胞制成盐水混悬液，将被检查者的血也分离出血清并将红细胞制成盐水混悬液，然后在玻片上以被检者的1滴血清加入A型血红细胞液，再在玻片的另1端以被检者的红细胞混悬液1滴加入A型血清，使其混合，待10～15min后根据凝集结果判断血型（表6-16）。

表6-16　用A型血判断血型

由此可类推，用B型血者的血也可判断血型。

由于技术或试剂方面的原因，血型鉴定也可出现假阳性或假阴性，有的因为标准血清质量差，有的则因为被检者的红细胞有异常因素存在，有的则因为检验技术不当，应记住，在鉴定血型之前不宜输右旋糖酐，因为右旋糖酐可引起红细胞凝集，特别是中分子右旋糖酐，以至于造成血型判断错误，另外，输入O型血后再取血鉴定血型也有可能发生错误。

十八、输血适应证

1.创伤性休克和失血性休克

正常人血容量为70mL/kg，若失血700～800mL，致临界休克或轻度休克；若失血1000mL，需48～36h经自身调节代偿才能恢复血容量，但血液仍处于稀释状态，红细胞的补充需3～4周，比较缓慢，所以，上述两种休克以输血补充血容量最有效，在10～20min内输入300～600mL，必要时加压输入，临床上常见于四肢血管损伤、消化道大出血、脾破裂等疾病造成的失血性休克。

2.败血症及感染性休克

病人虽无大量失血，但由于感染和中毒，红细胞破坏及血浆消耗均很严重，同时造血系统也有不同程度的抑制，输入新鲜血可增强抗感染的能力。

3.一氧化碳中毒、严重放射性损伤和化学物质中毒

此类致病因素可使细胞、组织中毒，降低或丧失了携带氧的能力，输入新鲜血液可提高输送氧的能力，支持组织正常代谢。

4.手术中输血

当手术中失血较多，处于临界休克，或因病人机体衰弱，应及时补入血液，当手术中休克发生之后再补入所需的血量往往较预防休克补入的血量要多300～600mL。

5.慢性失血性贫血

临床常见于内痔、肠息肉病、溃疡病、钩虫病、月经过多以及肿瘤引起的慢性失血等。

但是，实际上许多病人并不需要输入全血或输入全血对病情无益，需要输入血液中的某种成分，各种血液成分的利用随着分离技术的不断提高近年来已更加广泛，常用的有以下几种。

（1）血浆：血浆较全血保存的时间要长，且可以制成干燥冰冻血浆粉，输入血浆增加白蛋白和带有免疫抗体的球蛋白，常用于烧伤、急性严重感染、营养不良及低蛋白血症等。

（2）人血浆白蛋白：常用于慢性肝病腹水、脑水肿及肺水肿等。

（3）血浆纤维蛋白原：可用于各种原因引起的纤维蛋白原减少性出血不止，如产科的死胎不下、胎盘早剥、羊水栓塞等引起的DIC，慢性肝病引起的纤维蛋白原减少者亦可试用。

（4）球蛋白：以丙种球蛋白最重要，内含有多种抗体，可用于严重的脓毒血症，提高机体的免疫力。

（5）抗血友病球蛋白：用冷沉淀法制备，专用于抗血友病和控制此类病人手术时出血。

（6）红细胞：可用于营养不良性贫血、再生障碍性贫血以及溶血性疾病，也可用于输全血有反应的病人，例如血液内有特殊抗体，可以输给用生理盐水反复洗涤过的红细胞。

（7）白细胞：主要用于放射性损伤或其他原因所致的粒细胞减少症，因其寿命太短，每日输一次，6～8天一疗程。

（8）血小板：用于血小板减少症和出血性疾病。

输血一般以输同型血为原则，但在血源缺乏或某种特殊情况下急需输血时，也可输入不同型血，在ABO系血型发现之初，因为O型血的不凝集现象，称O型血者为万能输血者，把AB型血者称为万能受血者，此后证明这些说法有一定局限性，临床实践证明，O型血不是万能而安全的血，只限于最危急且缺乏血源的情况下使用，若要把O型血输给不同型的受血者，要求把O型血的大部分血浆（至少70%）移去，因为输入一次（300mL）O型血之后，再不能输同型血，若过多输入O型血，必将引起异型输血的种种不良后果，如溶血引起的血红蛋白尿，严重者亦可致肾衰竭，另外，输入O型血后再鉴定血型常发生错误。

十九、输血方法

1.静脉输血法

经静脉穿刺或插管，借流体压力行静脉输血，一般采用密闭式，20～60滴/分，贮血瓶可倒挂高出人体100cm，若用塑料血袋，可用手握持加压力，使血流向静脉，输血前先用输血盐水滴注片刻，后接血瓶或血袋，病人若是急性失血性休克，加压使血快速流入，但穿刺静脉的针头必须不小于12号，有时行静脉切开术插入塑料管更好，输完一个血后需用输血盐水或者等渗葡萄糖盐水冲洗管道，然后再输入第二个血。

输血前一定要核对受血者的血型、姓名与贮血瓶上的标签所标示的供血者血型、号码等，无误方可输入，静脉滴注的最初10～20min宜缓慢，若病人有严重反应，立即停止输入，查找原因并进行相应的处理，血库存血为4℃，温度低，不可立即输入，可置室温下稍待回温或水浴复温后方可输入，若输入冷血，可因降温太快引起寒战，连续输入冷血可使血小板受到抑制，增加出血的机会，冷的血液或血浆可引起血管痉挛，故输血时应选择较大的静脉为宜。

若要加速输入，可用几种方法：①滑行加压输血的橡皮管，管外涂以凡士林，用左手捏住近血瓶的一端（过滤器以下），用右手捏着皮管向下滑动挤压，然后在下端捏住，松开左手，让血流下充盈胶管，反复做此动作，自上而下地滑行挤压，②若为塑料袋贮血，可直接挤压袋子，③用一个三通开关接50～100mL的注射器，快速推注血液，抽吸血液前需用防凝剂冲洗注射器，更换注射器时须夹住输入端，严防有空气逸入，④用空注射器向贮血瓶的进气针头内注入空气加压，但是上述任何一种方法都不要加压过大过猛。

2.动脉输血法

对于急性大量失血者可用动脉输血，此种情况动脉压力低下，甚至心搏停止，用此方法可迅速充盈血管床，当冠状动脉压力上升到4.0～5.3kPa（30～40mmHg）时，心搏可望恢复，这样，首先保证心脏和大脑的血液供应，动脉输血多选用股动脉穿刺或桡动脉切开术，若穿刺稍感困难，应当切开暴露动脉壁再行穿刺或插管，然后接上三通开关（或Y形管），用50mL注射器加压推注，要求在2～3min内输入100～200mL.因为输入动脉的是静脉血，输入300～400mL即应改为静脉输血补足血容量，动脉输血时应使其复温到35～37℃。

3.自家输血

宫外孕发病时间短的病人开腹探查时可收集腹腔内的游离血行自家回输，在外伤性腹腔实质性脏器破裂（脾、肝、肾），而无空腔脏器（胃肠、胆、膀胱）破裂污染的情况下，可回收利用，胸腔内急性出血无污染时亦可回收利用，回收方法是先将血吸入盛有保存液的贮血瓶内，经过8层纱布过滤可自家输入。

4.新生儿脐静脉输血和交换输血

此法常用于新生儿溶血症和其他原因贫血的婴幼儿，凡出生前估计有输血、换血可能者，出生后断脐带时保留10cm长，简单结扎远端后用1:5000呋喃西林液浸湿的纱布包裹脐带待用，一般可自脐静脉输入血液20～30mL.在需要换血时，先抽新生儿血20～30mL，再注入异体血20～30mL，反复交换，一次交换400～600mL即可，未成熟儿和低体重儿应相应少些，应说明，新生儿换血用的血细胞是用生理盐水洗涤过3遍的很少有表面抗原的全血型的血细胞和AB型血浆。

二十、输血反应与并发症

输入血液在短时间内出现的反应和并发症与血液质量有关，有的则与大量快速输血有关，少数空气栓塞与操作不当有关，常见有以下几种反应：

1.发热反应

多发生在输血过程中或输血后1～2h内，往往先有寒战，继而体温上升至39～40℃，皮肤潮红、头痛，血压无改变，症状持续1～2h后自然缓解，体温渐下降，在全身麻醉时发热反应较少见。

引起发热反应的主要原因是致热原，即在制备血液保存液和清洗输血用具的某一环节中未能有效地除去致热原，这些物质有高分子多糖体、细菌代谢产物等，多次受血的病人体内可产生白细胞凝集素及血小板凝集素，再次输血时对输入的白细胞和血小板产生凝集反应，并在网状内皮系统内破坏，可引起发热反应。

当出现较严重的反应时，应先排除溶血反应，重新核对血型；若血型无误可减慢速度滴入并观察，严重者暂停输入，并给予肌内注射异丙嗪25mg，或口服阿司匹林0.5g，静脉推注地塞米松5～10mg效果最好。

2.过敏反应

常见于有过敏史的患者，表现为皮肤瘙痒，局限性或全身性荨麻疹，严重者出现血管神经性水肿、支气管痉挛等，但过敏性休克极少见，此种反应给予静脉滴注氢化可的松（或地塞米松）大都能缓解，个别因会咽部水肿致呼吸梗阻者应行气管切开，若仅有少数荨麻疹可给予抗组胺类药，如非那根等。

3.溶血反应

由于血型不合输血后引起红细胞破坏即溶血，此为最严重的反应，溶血反应多发生于因ABO血型系统血型不合，其次为ABO血型系统各亚型间的血型不合，极少数发生于Rh血型系统血型不合的输血，临床症状的轻重程度取决于溶血的程度，轻度溶血与发热反应不易鉴别，而重度溶血可在较短时间内导致患者死亡，溶血反应典型的临床表现是输入10～20mL血液时，患者即有头痛、胸闷、全身不适、麻木、胃区胀痛感觉，继之寒战高热、烦躁不安、皮肤苍白湿冷、脉搏细弱、休克，甚至昏迷死亡，有的侥幸度过休克者，相继出现血红蛋白尿、少尿和急性肾衰竭、黄疸等症状，处理不及时或不当也可导致死亡。

红细胞破坏后释放出凝血活酶，临床已证明，输入10mL的异型血引起红细胞破坏，释放的凝血活酶即可导致急性DIC，使凝血酶原、纤维蛋白原和血小板大量消耗，致凝血功能障碍，引起广泛性出血和淤斑。

由于溶血，血浆内游离血红蛋白增高可达300mg/dL（正常5～10mg/dL），当这种血红蛋白超过150mg/dL，尿中即出现游离血红蛋白，尿液呈酱油色，尿少的原因一方面是过敏性休克引起肾小球微血管灌注量减少，一方面是破碎的红细胞及游离血红蛋白淤积于肾小管，成为致肾衰竭的原因，临床上黄疸出现在输血反应后的第二天。

一般说，诊断溶血反应并无困难，但有时在全身麻醉下即使溶血，上述症状也不明显，如果手术区异常渗血，出血倾向明显以及出现低血压等，应想到溶血的可能性，为诊断清楚可立即抽静脉血数毫升，离心使血细胞沉淀，分离出血清后与输血前的血清对比，若血清中血红蛋白增加，即为溶血反应，若输血后出现血红蛋白尿也是溶血的佐证。

当怀疑有溶血反应时，应立即停止输血，再次核对血型，重做交叉配血试验，以明确之，治疗原则是抗过敏性休克，维持循环功能和保护肾脏，紧急情况下常作如下处理：①地塞米松30mg、维生素C2～4g，静脉滴注或推入；肾上腺素0.5～1.0mg，肌内注射，②输入血浆或低分子右旋糖酐，5%白蛋白以维持血容量，③多巴胺或间羟胺提高血压，④5%碳酸氢钠纠正酸中毒、碱化尿液，以减轻血红蛋白在肾小管内淤滞，⑤血压稳定、血容量充足时可用甘露醇利尿保护肾脏功能，但利尿应与增加血容量同时进行，⑥若已查明误输异型血，可输新鲜同型血，以补充凝血因子和纠正贫血，⑦若出现DIC，应对症处理，对严重溶血反应也可试行换血。

溶血反应是输血中最严重的反应，所以无论是配血、鉴定血型，甚至取血、粘贴标签，都要细心，不得有误，若疑有差错，应重做。

4.细菌感染反应

导致细菌感染的途径与采血操作、贮血器、采血器、保存液等消毒不严密有关，常见的污染细菌为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、绿脓杆菌等，此类可在4～6℃低温下生长，输入细菌，其症状如同菌血症、败血症乃至中毒性休克，其诊断方法是对未输完的血做细菌培养，直接涂片找细菌虽简单但阳性率低，对这类污染重在预防，严格各项操作规程当可以杜绝。

5.大量快速输血常引起的并发症

（1）心力衰竭：心脏负担过重，可出现胸闷、紧迫感，呼吸次数增加，肺底有啰音，颈静脉怒张，脉搏快，动脉压下降，发绀，吐血性泡沫样痰，呼吸困难等心力衰竭症状，若有此症状，可给予西地兰0.4mg加入25%葡萄糖液20mL内静脉缓慢推注，速尿20mg或利尿酸钠25mg静脉注射利尿，以减轻肺水肿，纠正缺氧酸中毒，除给予氧吸入外，可酌情给予5%碳酸氢钠，处理原则同心力衰竭，此并发症重在预防，对于心功能减退的病人输血要注意速度的调节和输入量的多少，及时观察有无上述症状，若有此征兆，及早给予西地兰静脉注射，并调整输血速度，有条件者可行中心静脉压测定严密监视。

（2）枸橼酸中毒：随着大量输血，多量枸橼酸进入体内，枸橼酸可与血清游离钙结合致血清钙浓度降低，出现面肌抽搐、手足抽搐、血压下降以至于心律失常等，据报道，只要机体代谢率正常，每5min内输入库存血300～500mL，不致引起枸橼酸中毒症状；因为甲状旁腺激素在不断地调节着钙的平衡，但习惯上仍以输入600mL库血即给予10%葡萄糖酸钙10mL，除预防低钙，对钾离子的平衡也有稳定作用。

（3）出血倾向：大量快速输血常引起手术野或创伤面的异常渗血、出血，库存血血小板破坏迅速，24～48h后血小板仅余正常的12%～2%，血小板下降是致凝血障碍原因之一，血浆中各种凝血因子都下降，其中纤维蛋白原消耗，纤维蛋白溶解也是凝血障碍的重要原因，正常状况下，毛细血管收缩对止血有很大作用，当大量输血枸橼酸可致血管张力低下，影响收缩止血功能，当因大量输血而引起出血倾向时，可测定血液中纤维蛋白原和凝血酶原时间，若凝血酶原时间明显延长，纤维蛋白原降低到0.2g%以下，应给予新鲜血或血浆来补充消耗的凝血因子；若有DIC倾向，可根据凝血功能适时应用肝素。

（4）高血钾症：因库存血钾离子浓度随库存的日期延长而逐渐增加，3周后可上升至10～14mEq/L，加之体内电解质调节紊乱以及创伤后细胞破坏，有可能引起高血钾症，但据临床观察，很少导致高血钾症，因为库存血由红细胞内释放出钾，输入人体后钾返回红细胞，人体对钾的代谢调节能力很高，即使在半小时内输入血5000mL，血钾也不一定升高，枸橼酸过多常给予钙剂，钙与钾离子相拮抗，实际上补给钙剂有多方面作用，但是如果发现高血钾致心动过缓，心电图示T波异常高尖，可给予胰岛素8～12单位加入葡萄糖液内静脉滴注。

（5）酸碱平衡失调：大量输血可引起酸碱平衡失调，新配制的枸橼酸保存液血pH为6.8～7.0，库存3周后下降到6.6，加之大量输血的病人多有休克，呈乏氧代谢性酸中毒，可使酸中毒加剧，但是，如果呼吸和肾功能正常，调节酸碱平衡的能力很强，故可参考血气分析和休克时的CO2结合力等适当补给5%碳酸氢钠以调整，使其得到纠正。

6.由于操作技术疏误引起的并发症

常见有：①空气栓塞，多因操作不当或急速向血管内压血时将空气带入体内，若进入血管的空气量较大，可先出现右心、肺动脉高压症，严重缺氧，发绀，立即死亡，轻症者血压下降，心脏听诊有可能闻及特殊的水泡杂音，此时应令患者向左侧卧位，并头低足高位，防止聚集的空气阻塞肺动脉入口，并借助心搏将气栓打成碎泡沫，陆续入肺动脉使其吸收，同时高压给氧，纠正休克，②微血栓，血液积存的时间越久，凝集成小块就越多，这种微小凝集物可通过过滤网，如果数量较多可栓塞肺小动脉形成肺动脉高压症，右心负压加重，呼吸困难，因此，库血不可存放过久。

除上述并发症，输血还有可能传播病毒性肝炎、丝虫病、疟疾及梅毒等，在疟疾流行区，输血后要常规服用氯喹4天，每日0.5g.对于献血者严格体检是减少此类传染性疾病的有力措施。

二十一、外科病人成分输血

国外自20世纪70年代开始行成分输血，国内自80年代已逐步推开，临床医师和输血工作者已逐步认识到输全血的缺点及成分输血的优越性，至今已成为衡量一个地区输血技术先进和落后的重要标志，成分输血率先用于内科病人，后逐渐用于外科病人，红细胞悬液适用于术中，粒细胞输注用于围手术期抗感染，烧伤病人合并革兰杆菌感染时，输后有明显疗效。

1.成分输血的主要优点

（1）提高疗效：成分输血可以将血液成分提纯，得到高浓度、高效价的血制品，可以把多个献血者的同一成分混合在一起，成为一个有效的治疗剂量，输注后疗效显著提高，例如，一个70kg的血小板减少患者，有严重出血，其血小板数仅为10×109/L，要将血小板提高到50×109/L才能有效止血，稍一算便知，那要输入3000mL全血才有可能达到止血水平的血小板数，患者输入如此大量血是不能耐受的，而输入浓缩的血小板7个单位、350mL就满足了，用大量丙种球蛋白治病和第Ⅶ凝血因子治病也说明此点，从临床方面观察，有计划的输注红细胞用于补充和维持血容量使血液呈中等稀释，有利于改善微循环，如失血达50%血容量时，可输血浆和白蛋白液，失血量＞50%时可输注浓缩红细胞，失血量超过2倍总血容量时，可输红细胞悬浮液及浓缩血小板以防止出血倾向。

（2）减少反应：成分输血后的发热与过敏反应均比输全血有明显的下降，血液成分非常复杂，现已知红细胞血型26个，400多种抗原，白细胞也有数百种抗原，血小板等都有它的特异抗原，故输全血不良反应发生机会多，成分输血应该是缺什么补给什么，避免了输入不必要的抗原成分。

（3）使用合理，经济，一血多用，节约血源。

2.外科病人常用的成分输血及其适应证

（1）新鲜冰冻血浆及白蛋白溶液：适合手术病人补充蛋白，增加循环血容量，1g白蛋白可保持20mL水分，5%白蛋白相当于正常血浆渗透压，20%～25%白蛋白适合用于手术、创伤性出血休克及低蛋白血症，并可提高手术的耐受性，如急性胰腺炎、肠梗阻、胆囊炎、体外循环后胶体渗透压过低，以及伴有胸腹水的恶性肿瘤手术，均有明显疗效。

（2）代血浆：即血浆分离后加入6%的羟乙基淀粉代血浆，其中含有全部红细胞、白细胞、大部分血小板，适于各类手术前后，代替全血。

（3）洗涤或冰冻红细胞：比全血约减少30%容量，适合于单纯贫血的手术病人，可减少血循环的负荷，创伤或手术中、手术后适于输注浓缩红细胞，细胞比积70%±5%，急性出血在600mL以下者可不输血，失血量在600～1000mL可输红细胞，失血量大于1200mL者可用浓缩红细胞与全血并用，红细胞悬液4mL/kg可提高Hb10g/L，并改善血流，为降低红细胞黏度一般加生理盐水，为防止溶血不用5%葡萄糖和林格液。

（4）输注粒细胞适合于败血症、恶性肿瘤切除化疗后或伤口感染的手术病人，对伴有革兰阴性杆菌感染的粒细胞减少病人可输注浓缩的白细胞，但浓缩白细胞易发生输血反应。

（5）血小板的输注适合于单纯的血小板减少的病人，最好在手术开始时输用，对于再生障碍性贫血、白血病和肿瘤手术病人只可做辅助疗法，反复输入血小板易引起同种免疫反应，使后输注的血小板寿命缩短，临床效果不佳，所以，建立血小板HLA分型的献血队伍是必要的。

（6）凝血因子Ⅷ适合于血友病病人，须常规测定Ⅷ凝血因子，其水平维持在20%～30%即可防止伤口出血，此因子的生物成活期（半衰期）为8～12h，故应在8～12h内重复输注，此外，第Ⅷ因子的替代治疗可用新鲜或冻干血浆。

总之，外科病人成分输血需要较深层次的理论指导。