第四章　外科休克

一、外科休克病人的抢救程序

对于接诊外科休克病人，医师的工作应有五大目标：①迅速识别休克状态；②纠正或除去最初发生的损害；③纠正休克状态的继发后果；④维持生命器官功能；⑤确定和纠正加剧因素，所有这五项工作目标，都应有组织地有条不紊地同时进行，以保证得到合理的治疗。

1.识别休克状态

休克的典型临床表现是病人血压降低，收缩压低于12kPa（90mmHg）或比基础血压降低8kPa（60mmHg）以上，心动过速，脉搏细弱，呼吸急促，皮肤湿冷，发绀以及从烦躁到木呆或昏迷，病人少尿或无尿（每小时尿量少于30mL），这种典型的休克症状并非经常存在，因此识别休克不明显的或早期的表现至关重要，例如病人血压“正常”，但病人平时有高血压史，此时的“正常”实际也是相对低血压；在无心血管虚脱时出现烦躁不安和心动过速等也提示有早期休克，有些败血症性或神经源性休克病人表现为周围血管扩张和肢体高灌注，皮肤温暖，即所谓“温型休克”。另外，病人的改变常因接诊前的用药而改变，或许因既往的慢性疾病用药等而使症状不典型，这需要在检查病人时需尽快查明既往病史和用药情况。

2.成立危重抢救组

对休克病人成功而又熟练的处理需要有一个完整的小组以及相应的设备，通常称为“ICU”。从接诊病人开始运行，经过复苏、早期处理稳定病情、评定诊断、特定治疗以及康复等各阶段的治疗实施，这小组除了有主治医师负责协调整个抢救过程外，还需要明确目标，训练有素的专业医师、护士、呼吸专业人员、血流动力学监测人员、特殊操作参与诊断的人员等，治疗复杂而又危重的病人还需要及时请内科、外科及其他专业医师会诊，抢救过程需注意：

（1）迅速了解病史，全面进行体格检查，除注意伤情外，还要特别注意病人的呼吸、循环及神志状况，对外伤病人的中轴骨骼适当处置或用夹板支撑，直到排除头颅、脊椎、骨盆及四肢的严重伤情为止。

（2）检查病人气道的开放性和畅通性，若不能充分通气或不能保证气道通畅，应立即进行气管插管，并给氧气吸入或辅助呼吸。

（3）触诊大动脉搏动情况（如股动脉、颈动脉），测量血压，脉压小提示心搏出量明显减少，建立静脉通道，肢体外周至少插入两根16号以上的大口径导管，插入一根中心静脉带鞘的导管（8F或更大一点），同时取血进行必要的血生化、血型交配试验等，并输入等渗液体。

（4）最初需要了解的血液生化项目有：血细胞计数、电解质、动脉血氧分析等，根据病史情况决定是否进行血液细菌培养、毒理检查、心肌酶谱检查等。

（5）关注肾脏功能，必要时留置导尿管记录每小时尿量。

对休克病人的处理，一是针对原发损害的基本治疗，二是针对休克状态后果的后续治疗，后者旨在对以上初步处置后，准确而定时地进行监测，根据监测内容，及时进行分析、判断，并给予相应处理。

3.休克病人监测内容

（1）一般监测，①精神状态；②肢体温度、色泽；③血压及脉压情况；④脉率；⑤尿量。

（2）特殊监测，①中心静脉压；②肺动脉楔压；③心排出量；④动脉血氧分析；⑤动脉血乳酸盐测定；⑥有关DIC的项目测定。

经过上述处理，判断休克的类型，及时针对其病因进行治疗，原则上，手术应在休克基本好转时实施，但有时必须在抗休克治疗的同时，进行手术以除去休克的病因，例如处理外伤性大出血、重症胆道感染及心包填塞等。

二、失血性休克

失血性休克是指单纯的失血如上消化道出血、脾破裂等引起的休克，其严重性取决于失血量多少、出血速度以及休克持续时间，这几个因素对于是否能够维持诸器官的功能至关重要，实验研究显示，休克期维持组织灌注的最低阈在肝为15%、肾为25%、肺为45%，血浆容量需维持70%，否则将不能维持最低的组织器官灌注，估计失血量和休克程度的方法有多种，但有的不够准确，有的不易在临床使用，一种简便的方法如下，可供临床处理初期失血性休克参考（不适用于休克进展后）。

此值在0.6～0.9为轻度休克，失血量约为15%；1.0为中度，失血量为20%～30%；1.5为重度，失血量在30%～50%；若＞2.0，失血量可达50%～70%，正常人的循环血量约为70mL/kg.若体重为60kg，循环血量约为4200mL，丢失15%即720mL，即可依次类推可供扩容的参考，对于休克进展以后的扩容，补充量需大于估计失血量，应根据血压、尿量和中心静脉压等决定补充量，中心静脉压是判断血容量、指导补液的重要监测项目，在补液方面，“缺什么补什么”的概念已经过时。

测定血红蛋白和红细胞比容，在急性失血后早期常不能衡量失血程度，因为此时血管收缩、微循环内红细胞淤滞，直到补液后或急性失血后24～36h机体出现代偿性血液稀释，此两项化验数值才降低，可供输全血或者成分输血的参考。

抢救失血性休克必须同时制止出血，若为外出血，止血多无困难，如压迫、结扎、上压脉带等，清创处理时，必须辨明是动脉抑或静脉出血，以及结扎血管后是否影响肢体的血液循环，若发现重要的血管出血，如股动脉、腘动脉、腋动脉或肱动脉等损伤，须施行血管吻合、修复等手术，一时难以施行血管手术，可上压脉带或结扎止血，对伤肢防冻、防热，迅速运送，争取在伤后6h内处理血管。(https://www.daowen.com)

内出血的处理比较复杂，应尽力诊断清楚病因，非手术的止血方法，如门静脉高压症食管胃底静脉出血用三腔气囊管压迫止血、使用垂体后叶素等，可以与抗休克的扩容等同时施行，剖腹或剖胸的手术止血，例如脾、肝破裂或心脏破裂等，必须在积极的扩容达到一定的血容量条件下施行，较新的方法如食管静脉曲张栓塞术、抗休克裤压迫术、腹主动脉或下腔静脉气囊导管术等，需由经过训练的术者施行，也必须有积极的扩容协同抗休克，总之，抢救失血性休克应尽一切努力迅速止血，输液输血在最初15～30min应快速进行，需要时可通过两条静脉输入，迅速恢复血容量和组织灌注，利用机体恢复自身的调节功能，轻度休克在快速输入500mL等渗盐水后，情况常可好转，然后根据病人平素体质，继续输血或者补充血浆代用品（低分子右旋糖酐或羟乙苯淀粉或葡萄糖盐水），中度以上的失血性休克，宜及时以一条静脉补液，另一条静脉输血，单纯输入全血的效果常不如同时输液，因为适当的血液稀释有利于微循环，就氧输送而言，红细胞达30%时已足够供组织细胞代谢的需要，所以，如果病人平素无贫血，就不必完全用全血补充，可等待病人治愈后自身造血调整，此外，全血含有多种成分，各成分各有一定的功用，对平素健康的失血性休克病人，输入浓缩红细胞已能起治疗作用，是一种合理的节省方法。

抢救失血性休克时，原则上勿用血管收缩药，因为，用血管收缩药将使肾、腹腔器官更加缺血，用血管扩张药将使血压更加降低，使用高渗葡萄糖只是权宜之计，升压时间短促，仍需补充等渗盐水、血浆代用品等。

三、损伤性休克

损伤性休克的病因比较复杂，亦属低血容量性休克，常见病因为以下几方面：①大血管或实质性脏器等破裂后出血；②大面积烧伤或挤压伤等造成血浆丢失；③疼痛或神经干受刺激，或精神过度紧张；④心脏破裂造成心包压塞；⑤胸部伤后开放性和张力性气胸，或多条肋骨骨折使胸壁浮动（反常呼吸）；⑥高度脊髓损伤后瘫痪，总的来看，损伤性休克大多数因为血容量不足，属于低血容量性休克；但有的是有神经因素使血液分布失常，大量血液滞留在周围血管，有的是因为回心血量受阻，导致心输出量减少。

对于失血和失血浆者，均需积极扩容，方法与失血性休克相同，失血浆者主要用等渗盐水、低分子右旋糖酐等扩容，适当加以血浆或白蛋白以维持血液胶体渗透压，再根据红细胞破坏情况给予全血或浓缩红细胞，对于疼痛等神经因素，应适当使用镇痛药，注意镇痛药可能影响呼吸，单纯的神经刺激引起休克常比较短暂，伤后（如骨折）制动很重要，在搬运病人时，应特别小心，对脊髓性休克可适当使用麻黄碱、间羟胺等。

除了上述处理，必须迅速制止出血和修复直接阻碍循环的创伤，抗休克裤是在急救时减少下肢或腹部出血，使有限的血液供应心、脑等的措施，但目前尚未推广使用，大出血仍需施行手术处理，如血管的修补、吻合或移植，实质脏器的修复或部分切除等，血液心包压塞须迅速切开心包和修复心壁伤口，开放性气胸须及时使伤口闭塞；张力性气胸须减压；胸壁浮动则须制动或用呼吸机支持呼吸。

损伤性休克和严重的损伤，容易继发多器官衰竭，如急性肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征、应激性溃疡等，如有重症监护室（ICU），这类休克病人宜置于监测下抢救，以便及时发现和防治多器官衰竭，在基层医院里，应在抢救时全面观察病情，例如，观察病人的尿量、呼吸率和氧分压以早期发现有无呼吸窘迫等，在抢救休克时，也须有整体观点，例如使用血管收缩药应考虑到肾缺血，尽可能减轻肾血管收缩，可用少量多巴胺配合间羟胺、去甲肾上腺素，多器官衰竭与感染有密切关系，因此，抢救休克时应当十分重视感染的防治。

四、脓毒性休克

脓毒性休克属于感染性休克，发病原因是细菌毒素及免疫复合物促使体内释出大量血管活性物质，造成微循环障碍和血液分布失常；同时，常可激活凝血系统造成血管内凝血，加重微循环障碍，外科脓毒症引起的休克，与内科感染（或传染）病引起者有所不同，有局部化脓灶或并有损伤，又多有失液或失血使血容量明显减少，脓毒性休克与失血性和损伤性休克相比也有所不同，前者早期释出的血管活性物质往往比较复杂，如儿茶酚胺、组胺、前列腺素、激肽、5-羟色胺等，而失血性和损伤性休克早期释出儿茶酚胺为主，脓毒症时毒素可能损及白细胞、血管内皮细胞、心肌以及其他组织细胞，因此，发生多系统器官衰竭的机会超过失血性休克。

临床上“冷休克”和“暖休克”主要是感染性休克的两种表现，“暖休克”较少见，应当区分这两种表现，因为处理有所不同，“暖休克”反映周围血管阻力较低，且血容量不足的程度常较轻，故适量扩容加以少量扩血管药常能使休克好转，“冷休克”反映周围血管阻力高，扩容后原则上应用血管扩张药，然而，用血管扩张药可能使血压更降低，为安全起见，常用多巴胺或山莨菪碱，若用苯胺唑啉、硝普钠等，须收缩压达12.0kPa（90mmHg）时方能用。

除了扩容、纠正酸碱失衡和使用扩血管药外，脓毒性休克时常用肾上腺皮质激素，如地塞米松每次5～10mg静脉推注、氢化可的松每次100～300mg静脉点滴，其作用机制尚未明了，可能有稳定作用和抑制免疫复合体形成之功效，从而可减轻细胞损害，利于休克逆转。

及时治疗感染病灶或不失时机地除去感染灶是必要的，否则细菌毒素不断进入血流，休克终难逆转，通常静脉滴入有效的抗生素，由于抢救时间关系，不能等待致病菌培养结果，致病菌的鉴别只可用1～2种可行的方法：①鲎血试验，在内毒素血症时阳性率较高，②脓汁涂片，如发现细菌，可区分球菌、杆菌和革兰染色情况，③根据感染病灶部位的常见菌种类推测，或观察脓汁性状推测，为了取得疗效，常联合使用抗生素（对革兰阳性和阴性细菌有效的抗生素各1种），剂量应充足（抗生素制菌作用与浓度相关），勿用病人过去常用的抗生素，同时要选择分布于病灶较多的抗生素，除了使用抗生素，必须尽量引流出病灶的脓汁，如穿刺抽吸、插管、切开等，对脓灶内压高者尤为必要，侵袭较大的手术应在积极扩容和用药的基础上施行，以防休克因手术而加重。

防治DIC极为重要，DIC有一个过程，初期血管内出现微血栓时未出现临床表现，但可影响微循环，随后，DIC可表现皮肤淤斑、穿刺点出血、血压降低、呼吸窘迫、谵妄或消化道出血等，诊断勿等待许多症状出现，应监测凝血时间和血小板，凝血时间趋向延长和血小板趋向减少者，即应警惕血管内凝血，一般可用小分子右旋糖酐，如果不见好转，应检测部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白原降解物、优球蛋白试验、3P试验等，根据这些检测的结果，选用肝素、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、6-氨基己酸或抗纤溶芳酸等，在血小板减少至（5万～7万）/mm3而纤维蛋白原不低于2g/L时，采用肝素1mg/kg，加以充分扩容、纠正酸中毒和控制感染等措施，常能制止进展，利于休克好转。

脓毒性休克时，还需注意防治各重要器官的功能衰竭，毒素可损害心肌，若心率超过120次/分，可用西地兰0.4mg静脉滴管内注入，并用葡萄糖、胰岛素、氯化钾、三磷酸腺苷和氯化镁的合剂维护心肌细胞，急性肾衰竭在脓毒症时有少尿和非少尿两型，后者少见，尿量正常或超过正常，但血尿素氮和肌酐可增高，预防急性肾衰的主要方法，是尽可能缩短肾缺血时间，即及时扩容和慎重选择扩血管药，其次是注意可能损及肾的抗生素、游离血红蛋白等，在扩容以后尿量仍少时，可用速尿等利尿，发生急性肾小管坏死时则需用透析疗法和其他支持疗法。

急性呼吸窘迫综合征早期出现呼吸加快、有窘迫感，一般的吸氧法不能使其好转，但常无明显的肺部体征和X线表现，测定动脉血气分析可以及时诊断，要及时使用呼吸机以维持换气功能，保持一定PO2，减少CO2蓄积。

休克中以及好转初期，一般暂禁饮食，观察胃肠道有无出血，需要时给予甲氰咪胍或雷尼替丁等（勿用碳酸氢钠），以保护胃、十二指肠黏膜。

发生多系统器官功能衰竭后的病死率高，因此，抢救脓毒性休克时，应全面照顾病人的各脏器，尽可能预防多器官功能衰竭，或在1～2个器官发生衰竭的早期使之好转。

五、口服补液在抢救休克中的应用

口服补液是通过口服补液抢救休克伤员复苏的一种方法，从广义上说是利用胃肠道包括胃、肠及直肠补液作为静脉复苏的一种辅助措施。

在平时和平环境下，静脉液体复苏是治疗创伤、烧伤性休克患者的主要手段，但是，在战争或突发事件中，也包括火灾、恐怖袭击时，短时间内常常有大批的枪伤、烧伤休克患者，如地震时，由于信息中断，地面交通破坏，空运承载量小，抢救人员不能及时到位，物资供给困难或者不足，液体供不应求，后运延迟等原因，以及地震时房屋倒塌，压、埋等，挖掘营救困难，处于与世隔绝的困境休克伤员，常常使静脉液体复苏难以实施或不能实施，此外，边远乡村、山区及欠发达的地区，休克发生后，静脉液体复苏可能延迟几小时或数日，伤者因得不到及时救治，死亡率和并发症发生率明显上升，地震、战争、核武器爆炸以及突发事件中大批伤员，往往超过医疗救助系统的承受能力，因此，口服液体复苏成为现场自救和互救的一种可供选择的方法，同时，也是静脉补液救治创伤性休克的辅助措施，就是说，在情况许可下，清醒的伤员能喝的就喝，尽快恢复血容量。

1.口服补液的成分、时间及方式

口服补液的成分多种，水+糖+盐的溶液最好，不含电解质的清水或水+糖溶液不宜大量口服来复苏休克，因为存在着发生低钠血症的危险；饮料如牛奶、茶、啤酒、米汁及果汁等也要加葡萄糖和盐口服复苏；口服液干粉，携带方便，使用时加水即可制成口服液体，对无菌要求不高，是最简便的可作为战场或现场伤员自救和互救的一种可供选择的口服液体，但平时大多数灾区的医疗单位，口服液干粉是很少储备的，选择口服或胃肠补液，伤员最好处于清醒状态，而且无明显的腹部和胃肠道损伤，可以经口、插胃管，肠造瘘及直肠补液复苏；有尿者可口服含钾食物或补钾溶液，如橘子、香蕉及猕猴桃等，口服补液越早越好。

2.口服补液的临床意义

以烧伤休克为例，通过研究与结合临床经验发现，如烧伤面积小于20%的成年人，一般不需要输入胶体液或血浆，口服或者静脉给予少量的电解质液，足以满足休克复苏的需要，若烧伤面积在40%或以下的伤员，口服或肠道内给予葡萄糖电解质液可以完全被吸收，虽然血流动力学恢复滞后于静脉补液，但是在维持血容量和尿量、降低死亡率等方面可以达到与静脉补液相似的结果，烧伤面积超过40%伤员口服补液常作为一种权宜之计或者静脉输液的补充，先口服补液增加血容量，以后继续静脉补液以促进休克尽快恢复，因为：①口服补液成分对小肠吸收的影响，葡萄糖-电解质溶液优于单纯电解质溶液，即指0.9%糖盐水、1/6乳酸钠与1.25%碳酸氢钠（2:1等渗盐水）、碳酸氢钠盐水（平衡液）、林格液、乳酸钠盐水（平衡液）及10%硫酸镁等水、盐与碱性溶液；②35%烫伤时小肠对口服补液吸收率的变化，如拟胆碱药卡巴胆碱与阿的平、吗丁啉类药能通过解除肠痉挛，改善肠黏膜血流，增加肠黏膜细胞Na++-K-ATP酶和水通道蛋白活性，提高烫伤时降低的吸收效率；③维生素C能减轻因肠道内补液时的缺血再灌注损伤肠组织水肿，有利于防止口服补液时的肠道并发症；④采用1.8%高渗糖盐水肠内补液在减少1/2补液量的同时，能有效维持血浆渗透压和血容量，改善血流动力学指标；⑤有人报道犬烧伤早期口服葡萄糖-电解质溶液能显著改善血流动力学和脏器功能指标，减少伤后5天死亡率。