第九章　颈部、甲状腺疾病

一、颈部淋巴结肿大

颈部淋巴结肿大临床常见，最常见的原因是炎性肿大和恶性肿瘤转移引起的肿大，两者的鉴别十分重要，炎症性肿大往往既有全身性的也有局部性的，常伴有不同程度的疼痛，只是特殊性感染，如结核则疼痛轻微，淋巴结有不同时期的硬变，一般细菌感染则表现不同程度的红、肿、热、痛，而转移性淋巴结肿大特点为质硬、无痛。

颈部淋巴结肿大作定性诊断尤为重要，须行各种辅助检查，如化验、B超、CT、MRI、穿刺组织细胞学检查、切除淋巴结做病理检查等。

颈部淋巴结转移性肿大，有时原发灶很小，不易发现，但应尽量寻觅原发灶部位，有助于治疗，表9-1可供诊断时参考。

表9-1　颈淋巴结转移与原发部位

二、甲状腺舌骨囊肿

本病是一种与甲状腺发育异常相关的疾病，起初囊肿很小，数年以后始被发现，临床表现在颈前中线有一硬结，有的被误认为“喉结”（甲状软骨凸起），无任何不适感，触之光滑，较硬而有弹性，可随吞咽和伸舌动作而活动，一部分囊肿感染穿破表面皮肤，内容物溢出，形成甲状腺舌骨瘘，瘘外口有时可封闭，重新积液或感染后再次破溃，如此反复。

除了较小的囊肿可保留不做处理外，已形成瘘者或较大的且表面皮肤较薄的囊肿，均宜手术切除，对小儿病人可在局部浸润麻醉或加基础麻醉下施行，瘘管或囊肿的基部可达舌骨，有的甚至达舌根盲孔，术中应在美蓝液指示下，将其完全切除，必要时应包括切除部分舌骨，否则易复发。

三、胸腺咽管囊肿

胸腺在胚胎发育过程中起源于口底，由胸腺咽管下降至胸骨后形成，如果胸腺咽管未能闭锁退化，出生后可形成囊肿或瘘，临床上此病少见，患者多在儿童少年时就医，囊肿或瘘位于颈前胸锁乳突肌前缘，瘘口内可溢出澄清或稍混浊的液体，可在短时间内封口，应行手术治疗，在小儿基础麻醉加局麻下，先向瘘管或囊肿内注入少量美蓝液作为标记，将残留的胸腺咽管组织完全切除。

四、甲状腺术后引流法

甲状腺手术后一般都要放置引流物，将术后创面渗出物引流出来，以免出现并发症，引流物的选择多采用乳胶类，如橡皮片、橡皮管等，引流部位的选择应视手术的大小和部位的高低左右决定，不应千篇一律，要灵活掌握，以引流通畅为原则，下面介绍一种常用的引流方法：在胸骨切迹处局麻后做0.5～1cm长的切口（根据引流管直径大小而定），用血管钳由此向颈部刀口通开，将提前剪好的人字状乳胶管从孔中穿出，劈开的胶管分别置于残余甲状腺后方的气管隐窝部，单侧者剪去劈开单管一半，在引流口加以缝线，这样不仅固定引流管，也有利于拔管后皮肤切口的再拉紧结扎，避免了撑开的引流口日后形成较大的瘢痕，拔管时间视引流量多少而定，一般1～3天，每日引流量少于5mL可将其拔除。

五、异位甲状腺

甲状腺始基发自第1对咽囊，胚胎第4周时在咽的腹侧壁，内胚层增厚下陷，呈囊状增长，形成甲状舌管，其末端细胞增生并分向两侧，各形成细胞增生团，然后下降并发育成甲状腺两侧叶及峡部，第5～第6周，甲状腺管退化，第8周完全消失，仅在其起始部残留一浅凹陷，即盲孔，当胚胎发育异常时，可形成胸骨后甲状腺、舌部、舌下甲状腺、颈侧位甲状腺、气管内异位甲状腺等。

在异位甲状腺中，以胸骨后甲状腺多见，病人常伴有气管压迫症状和甲亢症状，诊断可借助于131I扫描、超声波探查、X线、CT、MRI及穿刺活检等，对无症状者可不作治疗，但应严密观察；有症状者可用药物或行手术治疗。

舌部及舌下部甲状腺，多见于女性，均在正中线，舌部较舌下部为多，幼年期不引起注意，常在青春期或妊娠期因性激素水平变化而出现生理性改变被发现，可因吞咽出现梗噎感就医，若腺体出血、迅速增大可引起呼吸困难，舌部甲状腺位于盲孔处，常形成2～3cm大小肿块，分叶状，表面黏膜正常，触之较软，舌下部者多在舌骨上方，易误诊为甲状舌骨囊肿，使用131I扫描、细针穿刺活检、B超、CT、MRI等检查有助于确诊，异位甲状腺常为0.5～2.0cm大小，可引起咳嗽、异物感和呼吸困难，若上述症状严重时，应行喉裂切开术切除之，颈侧位甲状腺常作为颈部肿块切除，行病理检查后确诊。

六、甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤多见于青年女性，病理分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，后者少见，典型者为单发，呈圆形或椭圆形，常局限于腺体一侧，质韧有弹性、光滑，随吞咽上下活动，生长缓慢，一般无其他不适，多在无意中发现而就医，若为乳头状囊腺瘤，较大者有时可发生囊内出血，而突然短期内变大出现胀痛，随后纤维化或钙化，结节性甲状腺肿的单发结节，经过一段时间后可演变为多个结节，与腺瘤有所不同，腺瘤包膜完整，与正常组织分界明显，便于手术，甲状腺腺瘤可用B超、CT或细针穿刺活检帮助诊断，其转归如下：缓慢长大，甚或长期维持原状；发生退行性变；可转为毒性结节及恶性变。

治疗：对年龄较大、病程较长的病人，一般行腺瘤病侧的大部切除术或整个腺叶切除，若年龄较轻、肿瘤较小可行单纯腺瘤摘除术，但必须行冰冻切片病理检查以除外恶性，若术后病理检查为恶性时，应根据病理类型、肿瘤包膜完整与否，以及前次手术切除的范围，来决定下一步的处理方法。

七、颈淋巴管瘤

颈淋巴管瘤巨大者称囊状水瘤，是一种胚胎性淋巴组织异常发育形成的疾病，多见于婴幼儿，常在颈侧锁骨至乳突之间，沿胸锁乳突肌间向颈后三角发展，外形突出柔软，边缘不规则，生长缓慢，少数生长活跃，在数日或数月内逐渐增大，有的水瘤可有透光性；多数水瘤可用细针穿刺抽出淋巴液或血性淋巴液，除在颌颈部扩展外，向下可透过筋膜间隙与肌肉层，包绕颈部重要器官，也可进入纵隔、胸膜，有的还可伸入腋窝，从而增加手术摘除的困难，为明确囊肿的界限，可采用泛影葡胺稀释液作囊腔造影。

囊状水瘤的诊断一般容易确定，应与发生侧的腮裂囊肿和较大的海绵状血管瘤鉴别，腮裂囊肿较近于下颌骨，较水瘤稍硬有弹性，境界清楚，血管瘤的范围大多不如水瘤广泛，有的触之如脂肪瘤，有的体积稍可压缩、穿刺抽出血液，X线照片可有静脉结石，还可用B超、CT、MRI协助诊断。

为保证手术安全，一般对巨大者采用气管内插管乙醚吸入麻醉，为防止插管损伤、喉头水肿等并发症，也可用乙醚开放点滴或复合麻醉，根据婴幼儿特点，应作好术中、术后的补液、输血及水电解质平衡问题，常采用头皮静脉或四肢静脉切开，手术切口既要暴露肿瘤，并保证皮肤血供，又要在完成手术后能覆盖颈部血管，在术区皮下注射含有低浓度的肾上腺素的局麻药，可减少失血量，增强全麻效果，术中操作必须轻柔，避免因创伤发生休克，特别是在分离颈部血管、暴露颈动脉时，应先在其附近注射1%普鲁卡因1～2mL，以防止心跳过缓或骤停，同时避免刺激损伤迷走神经或膈神经，对合并感染的病例，应控制感染后方能手术。(https://www.daowen.com)

为了克服术后加压包扎引起的压迫症状，应采用负压吸引装置，使皮瓣与深部组织紧密贴合消灭死腔，一般引流量在24h内少于10mL时即可拔除，范围广泛的囊状水瘤，宜分期手术；深入胸壁或纵隔者不应勉强手术，可用放射疗法制止其发展，常用深部X线照射法。

八、亚急性甲状腺炎

此症又称急性非化脓性甲状腺炎，易与急性甲状腺炎相混淆，病人多为中年女性，常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎，其真正原因目前仍不清楚，多认为由于甲状腺滤泡破裂后胶体外溢引起的异物样反应。

早期症状和严重程度差异很大，可有发冷、发热、全身不适、咳嗽及咽部疼痛等上呼吸道感染症状，甲状腺一叶或两叶，由小到中度的肿大，呈弥漫性，触之质硬及压痛，疼痛可放射至下颌、耳部及胸前部，并随吞咽及转动颈部而加剧，有时出现气促、声音嘶哑等压迫症状，部分病人甲状腺肿大并不明显，全身症状也很轻微，有的病人有怕热、多汗、心慌等轻度甲亢症状，淋巴结肿大少见，有疑问时试用治疗性诊断法，常用强的松，用药后肿大的甲状腺往往很快消退、症状减轻，有助于诊断，有的可用细针穿刺活检帮助诊断，病程可达数周至数月不等，有的不治自愈，有的可再复发。

实验室检查：血浆蛋白结合碘升高，甲状腺吸131I率降低，血沉加快，有人提出血沉、α-球蛋白升降与病情呈平行关系，可作为观察疗效和有无复发的指标。

亚急性甲状腺炎，是一种自限性疾病，用肾上腺皮质激素症状可减轻，如用强的松10mg，每日2～3次，连续用药2～3周后逐渐减量，至6～8周停药，有人主张急性期用甲状腺干制剂或三碘甲状腺原氨酸T3治疗，症状消退快。

九、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

此病由日本桥本在1912年首先报道，故又称桥本甲状腺炎，属自身免疫性疾病，此病多见于中青年妇女，起病缓慢，甲状腺逐渐增大，一般无疼痛，早期可出现一过性甲亢症状，如多汗、心悸、食欲亢进和情绪不稳等；后期可出现甲状腺功能低下症状，如乏力、水肿、食欲下降、记忆力减退等，检查发现：早期甲状腺呈弥漫性肿大、对称，质地较硬而有弹性如橡皮，表面光滑，边界清楚，少数呈单侧结节样肿大，晚期可有不对称改变，肿大结节及压迫症状，化验检查：血清γ-球蛋白增高，肝功能絮状试验阳性，血沉可增快，T3、T4降低，穿刺活检可作为诊断参考。

本病应与亚急性甲状腺炎和慢性纤维性甲状腺炎（黑特病）相鉴别，亚急性甲状腺炎常有上呼吸道感染的前驱表现，可突然发病，甲状腺处疼痛，并向耳后放射，有全身性炎症性表现，如低热、畏寒或发热，甲状腺明显触痛，结节感不明显，慢性纤维性甲状腺炎罕见，甲状腺纤维化、硬而缩小，有的呈结节，可引起局部压迫症状，针吸活检可帮助鉴别，本病还应与甲状腺癌相鉴别。

治疗：由于桥本病的慢性炎症已破坏了正常的甲状腺组织，故勿用抗甲状腺药，对无明显自觉症状者，可暂不治疗，有症状者应以补偿性药物治疗，如甲状腺干制剂，每日量100～150mg，三碘甲状腺原氨酸（T3），每日用量25～100mg，同时用免疫抑制剂，可使甲状腺变软变小，缓解压迫症状，常用强的松，每日10～30mg，并根据情况逐渐减量，共2～4周，然后小剂量维持2～4个月，对有以下情况者可考虑手术治疗：①甲状腺肿大且有压迫症状；替代疗法3个月以上无效者，可行峡部切除，解除压迫症状，②甲状腺质地坚硬，表面结节状，术前无法除外甲状腺恶性病变，应手术探查，除外恶性病变之存在，③对与桥本病并存的单个良性肿瘤可行肿瘤切除，术中怀疑为癌肿，应做冰冻活检，证实为癌肿者应行根治术。

十、甲状旁腺囊肿

甲状旁腺囊肿，临床罕见，“无功能性”病人居多，常在无意中发现，“功能性”者与甲状旁腺腺瘤不易区别，甲状旁腺囊肿发病原因可考虑为：①胚胎发育中第3、第4裂孔的残留，甲状旁腺上下两对分别由源于第3、第4咽囊，胸腺也源于第3咽囊发育下降，以致下一对的甲状旁腺异位较多（占10%～20%），可变位于胸腺、甲状腺、颈动脉鞘、食管后方及前纵隔等处，所以甲状旁腺囊肿也常有异位，若甲状旁腺在出生后残留咽囊，形成上皮内管可变成甲状旁腺囊肿，②甲状旁腺微小囊肿融合成较大囊肿，③微小囊肿的液体潴留变大，④甲状旁腺或腺瘤的退行性囊性变，有人用醋酸钙和二氢速甾醇对小鼠进行刺激试验也能导致甲状旁腺囊肿的发生。

临床表现及诊断：“无功能性”者仅表现为颈部肿块，且常在无意中发现，查体或B超、CT、MRI、同位素扫描、血清检查都很难与甲状旁腺肿瘤区别，若发生在纵隔内更难发现，可用影像学检查辅助诊断，除与鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿区别外，还需进行囊肿穿刺液测定甲状旁腺激素（PTH），可高达正常血清含量的100倍，如找到高浓度的PTH或嗜酸性粒细胞是临床确诊的依据，“功能性”囊肿血钙和PTH的升高与血磷降低并见，如伴甲状旁腺危象还可伴神经、精神上的改变，严重者可昏迷，如出现出血肿块可迅速增大、吞咽困难、呼吸困难、颈/胸腔淤血斑，须与主动脉瘤、颈胸部恶性肿瘤、脓肿相鉴别。

甲状旁腺囊肿（PTC）的治疗，主要为手术摘除，如系“功能性”囊肿，术后血钙、血磷及PTH（甲状旁腺激素）都可恢复正常，对伴甲状旁腺危象或大出血者，急症手术探查摘除，预后也良好，有人对“无功能性”囊肿作针吸后注射四环素治疗1～2次，效果亦佳。

十一、颈部淋巴结结核

颈部淋巴结结核较常见，患者多为儿童和青年，近年来，中老年患者也有上升趋势，感染多来自口腔、鼻、咽喉及头部，少数继发于肺结核，当机体抵抗力低下时易患本病。

发生结核感染后，淋巴结即逐渐肿大，炎症常累及淋巴结包膜，出现淋巴结周围炎，易与相邻的淋巴结及其他软组织，如肌肉、血管、皮肤等发生粘连，这些肿大的淋巴结可由结缔组织增生而呈纤维化，但大多数发生干酪样变性、坏死及液化而形成寒性脓肿，形成瘘管和溃疡，会不断有干酪样碎屑及稀薄脓液流出。

由于起病缓慢，早期检查淋巴结肿大、活动，当发生粘连后则固定不动；晚期形成寒性脓肿，皮肤不红不热，无压痛，但有波动感，如有混合感染，则出现红、肿、热、痛等症状，淋巴结结核病人常有午后低热、盗汗、易疲倦、食欲不振等全身症状，辅助检查包括胸透、结核菌素试验、针吸活检、活组织病理学检查等。

颈部淋巴结结核是全身结核病在颈部的局部表现，其特点是病程长，易复发，治疗也必须从整体出发，适当休息，增加营养，进行正规的抗结核治疗，持续1年左右，中药清瘰疬丸、消遥散和二陈汤也可应用，此外，对局灶型活动，无全身中毒症状的稳定患者可行病灶切除，对局限性寒性脓肿可采取穿刺抽脓注入抗结核药物，穿刺时先与皮肤平行进针，再垂直刺入脓腔，若出现混合感染，应切开引流。

十二、甲状旁腺腺瘤

此病少见，往往以其他疾病就医，如多发性骨折、泌尿系结石等，而甲状腺改变并不明显，只要临床医生想到此病并作进一步检查多能发现。

临床分3型：①肾型：主要表现为泌尿系结石；②骨型：主要表现为肌无力、肌张力降低、骨关节疼痛，X线改变为骨质脱钙、疏松，骨组织被纤维组织所代替，并形成囊性或巨细胞瘤样改变；③混合型：又称肾骨型，表现为尿路结石和骨的脱钙病变，部分病人可有胃肠道症状和病变。

若临床上遇到反复发作的泌尿系结石（尤其是双侧），以及骨骼疼痛、乏力、胃肠道症状或轻微外伤所致的病理性骨折，且X线片示广泛骨脱钙、疏松呈囊样变时，就应考虑本病，另外，化验检查，如血中钙含量增高，磷含量降低，甲状腺侧方可扪及肿块，可初步确定诊断，而B超、CT、MRI等检查均有重要诊断参考价值，必要时可试行针吸活检。

一旦确诊，就应尽早手术，摘除甲状旁腺腺瘤，腺瘤有完整包膜，呈椭圆形，红褐色，术后应补钙。

十三、颈项部韧带纤维瘤

此病又称为肌腱膜纤维瘤病，起源于筋膜及腱膜而浸润骨骼肌，是一种非转移性局部侵袭性纤维组织肿瘤，该肿瘤以颈后部、肩胛带处常见，也见于臀肌，一般无痛性，有时可产生神经压迫症状，如麻木、放射痛；肿瘤一般较大，边界不太清楚，质韧，硬如橡皮，手术时肿瘤组织与正常肌腱膜界限不清，切面呈白色或灰白色，切之硬，有砂砾感，常因肿瘤包绕重要血管、神经，切除不彻底，多在术后数月之内复发，肿瘤组织学特点是肿瘤由增生活跃的成熟纤维细胞和丰富的胶原纤维构成，由于病程进展较快，肿瘤向周围浸润性生长，外形高低不平，只有活检方能确定诊断，应与肉瘤相鉴别，此肿瘤切除后复发率高，约50%，而患者年龄越小越易复发，确诊后手术切除肿瘤，要求手术彻底，切除包括筋膜、侵及的肌肉及邻近的组织，对复发的肿瘤也可反复切除，此外，其他治疗均无效果。