疼痛的治疗
疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是许多疾病具有的共同症状，长期以来，人们对疼痛的机制和疼痛的治疗进行了大量的研究，迄今疼痛治疗已成为麻醉学中又一个重要分支，尽管疼痛的机制尚未完全阐明，现有的疼痛治疗措施大多还是对症治疗，但经过麻醉工作者的努力，疼痛治疗一定会有新的突破。
一、疼痛的传导途径
疼痛的传导甚为复杂，简单地说可分为4个过程：传感、传递、整合和调控。
1.伤害感受器
潜在性的组织损伤感觉信息经由位于皮肤和非皮肤组织（内脏和躯体组织）的游离神经末梢传至中枢神经系统，这些游离神经末梢称为伤害感受器，有髓Aδ纤维和无髓C纤维的游离末梢被认为是疼痛的特定感受器，可感受机械、物理或化学性的伤害刺激，伤害感受器按其分布可分为：①表层伤害感受器：主要分布在皮肤和体表黏膜的游离神经末梢，浅在于皮肤的表皮、真皮和毛囊、黏膜和角膜，口腔的复层鳞状上皮细胞间；②深层伤害感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，其分布密度比表层稀疏，肌肉更少；③内脏伤害感受器：为内脏感觉神经的游离裸露末梢，分布于内脏器官的被膜、腔壁、组织间以及进入内脏器官组织的脉管壁上，其分布密度较稀疏。
2.疼痛传导的周围神经
疼痛感觉的传导纤维为快传导的Aδ和慢传导的C纤维，其周围的行径又分为躯体传导与内脏传导，①躯体疼痛的周围神经：躯体、四肢和头面部的疼痛神经属躯体感觉神经，躯体和四肢部分是由脊神经通过相应的后根进入脊髓后角，头面部及其器官的疼痛随三叉神经、迷走神经和舌咽神经分别传入三叉神经感觉核和孤束核，②内脏痛觉的周围神经：交感神经中的感受纤维由内脏的感受器传出沿交感神经纤维椎旁交感神经节行于白交通支从后根进入T1～T3的脊髓后角，副交感神经则在内脏器官的腔壁层神经节换元。
3.疼痛的传导束
疼痛信号经后根神经节传入脊髓后角，在此交换神经元，然后在脊髓内经多条传导束向高级中枢传递，这些上行传导束并非疼痛的特异传导束，包括：①脊髓丘脑束，是传导疼痛觉的主要通道；②脊髓网状束；③脊颈束；④背柱突触后纤维束；⑤脊髓下丘脑束等。
4.疼痛的皮层下中枢
与疼痛有关的皮层下中枢主要包括丘脑、下丘脑以及脑干的部分核团和神经元，主要参与疼痛的调控。
5.疼痛的高级中枢
大脑皮质是疼痛的感觉分辨和反应发动的高级中枢，第一感觉区对体表的疼痛分辨更为明确；第二感觉区主要感受内脏的疼痛；第三感觉区参与深感觉的分辨和疼痛反应活动；边缘系统则与内脏疼痛和心理疼痛有关。
6.下行控制系统
在中枢神经系统内有一个以脑干中线结构为中心，由许多脑区组成的调制痛觉的下行控制系统，它主要由中脑导水管周围灰质、延髓头端腹内侧核群（中缝大核及邻近的网状结构）和一部分脑桥背侧部网状结构（蓝斑核群）的神经元组成，它们的轴突主要经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制。
7.痛觉信息传递的递质
许多神经递质参与痛觉传导，基本分为快速作用的兴奋性胺类（天门冬氨酸）和抑制性胺类（γ氨基丁酸）、作用缓慢的兴奋性调质（P物质）和抑制性调质（脑啡肽）。
二、术后急性疼痛的治疗(https://www.daowen.com)
术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，常伴有自主神经过度反应的体征，一般随伤口的愈合而消失，以往外科医师和麻醉医师对术后急性疼痛引起的病理生理改变未有足够的认识，而患者也将其作为术后一种不可避免的经历，因此对术后镇痛未引起足够的认识，迄今，随着对术后疼痛病理生理改变认识的不断加深，人们已将术后镇痛视为提高患者的安全、促进术后早日康复的重要环节。
目前，许多患者的术后疼痛并未得到令人满意的控制，导致这种状况的原因在很多情况下与医护人员及患者对于使用阿片类药物心存恐惧有关，现有的研究已证实，术后疼痛会对患者产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使患者早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，也可促进胃肠功能的早期恢复，从而减少了手术的并发症和死亡率。
1.术后急性疼痛引起的病理生理改变
术后急性疼痛对患者病理生理的影响是多方面的，①可引起内源性儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的释放，内源性儿茶酚胺可使心率增快、心肌耗氧量及外周阻力增加，血管紧张素Ⅱ可引起全身血管收缩，导致术后患者血压升高、心动过速和心律失常，在某些患者甚至引起心肌缺血，②胸腹部手术后的疼痛可使患者肌肉张力增加，肺顺应性下降及通气量减少，导致缺氧、二氧化碳潴留、肺通气血流比失调及肺不张，③术后疼痛还可引起体内多种激素的释放，除内源性儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ外，促肾上腺皮质激素、生长激素和胰高血糖素的分泌也增加，最终导致血糖增高、蛋白质和脂肪分解增加，引起负氮平衡及体内水钠潴留，④疼痛引起的交感神经系统兴奋反射性地抑制胃肠道功能，使平滑肌张力增高，临床上患者表现为腹胀、恶心、呕吐等，⑤疼痛引起的应激反应可以导致机体淋巴细胞减少，白细胞增多和单核G吞噬细胞系统处于抑制状态，因而使得术后患者机体的抵抗力降低，术后感染和其他并发症的发生率增加，⑥术后疼痛刺激还可使患者出现失眠、焦虑等情绪反应，并影响术后早期下床活动，进而影响恢复过程。
2.术后镇痛常用药物
（1）外周性镇痛药：主要是指非甾类抗炎药（NSAIDs），常用的药物有阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、布洛芬缓释胶囊等，多为口服药，可用于门诊及小手术的术后镇痛；而环氧化酶G2（COXG2）抑制剂（塞来昔布和罗非昔布）的研发应用，则明显减少了胃肠道的副作用。
（2）中枢性镇痛药：可分为非阿片类和阿片类镇痛药，阿片类药常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等，都是强效镇痛药，临床上最常用阿片类镇痛药是吗啡，其镇痛效果最佳，可口服、静脉给药，也可用于椎管内镇痛；而芬太尼为脂溶性，经皮给药易于吸收，芬太尼贴片应用也非常方便，可获得稳定的血药浓度，非阿片类药物有曲马朵和氯胺酮等；前者也可与阿片受体结合，但亲和力很弱，此外，还可抑制神经元突触前膜对5GHT及去甲肾上腺素的摄取而发挥镇痛作用；曲马朵可口服，亦可用于静脉和椎管内镇痛；氯胺酮可抑制脊髓背角的自发活动，抑制神经元对5GHT的再摄取，也可用于肌肉、静脉或椎管内镇痛，但目前临床应用尚存在争议。
（3）局麻药：低浓度的利多卡因或布比卡因等局麻药可与阿片类药物联合应用于椎管内镇痛。
3.术后镇痛的给药途径
①口服：口服给药方便，患者易于接受，比较适合小手术引起的轻度疼痛，但口服药起效慢，达到镇痛所需血药浓度的时间较长，且药效受胃肠道功能的影响较大，故不适合用于术后中、重度急性疼痛；用于口服的镇痛药有NSAIDs、吗啡和曲马朵等，②肌内注射：与口服药相比，肌内注射镇痛药起效快、易于迅速产生峰效应，其缺点在于注射部位疼痛，可发生呼吸抑制，血药浓度的波动而影响镇痛效果，③静脉注射：可分为单次静脉注射和持续静脉给药，单次静脉给药起效快，但药效维持时间短，需反复给药，持续静脉给药具有节省人力、药物的血药浓度较恒定的优点，静脉注射镇痛药物必须注意防止发生呼吸抑制，特别是持续静脉给药的患者，④椎管内镇痛：临床上常将阿片类药物和（或）局麻药注入硬膜外腔或蛛网膜下隙，使药物直接作用于脊髓和神经根，从而产生镇痛效果，此种方式镇痛效果确切，且持续时间较长，可单次给药，亦可持续给药，是术后常用的镇痛方法；常见的并发症有皮肤瘙痒（严重时可用纳洛酮0.1～0.2mg拮抗，另外有研究表明静注异丙酚10mg也可有效防治瘙痒）、恶心呕吐（多见于女性，氟哌利多对其有较好的疗效）、尿潴留及呼吸抑制（可用纳洛酮拮抗）等，⑤患者自控镇痛（PCA）：此种方法的原理是根据患者的具体需要设置药物剂量，而用药的时机完全由患者自己掌握，使患者在疼痛时能最迅速地得到适当的药量，获得最佳镇痛效果，并能最大限度地减少用药过量的意外；此方法需要特殊的仪器——PCA泵，PCA泵一般包括以下几个部分：注药泵、自动控制装置和输注管道及单向活瓣（防止药液反流），需设置的参数包括药物总量、负荷剂量、连续背景给药量、单次给药量、锁定时间等；PCA镇痛可经静脉给药，也可经椎管内给药；静脉常用的药物是阿片类镇痛药，椎管内常将阿片类镇痛药与局麻药合用以提高镇痛效果，由于用药合理、镇痛效果好且患者自己可参与，因此，PCA已越来越多地被广大患者所接受。
PCA镇痛效果评定的方法有多种，目前最常用的是视觉模拟评分法（VAS）：采用10cm长的直线，两端分别标有“安全无痛”（0）和“极度难忍的疼痛”（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作记号来表示疼痛的强度并以此作为评分，镇痛人员则根据患者的评分调整药物的用量。
三、慢性疼痛的治疗
一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛，因此，急性疾病或损伤在治愈后1个月仍存在疼痛，就考虑是慢性疼痛，由于慢性疼痛对人的正常生理和心理都有着严重的影响，因此，慢性疼痛应采用综合措施治疗，既要消除或减轻疼痛，又要强调正常生理和心理功能的恢复。
1.慢性疼痛的分类
①骨关节软组织疾病及损伤性疼痛，如颈椎病、肩周炎、椎间盘突出症、关节炎、腱鞘炎、骨折、残肢痛、手术后瘢痕等；②神经痛，如偏头痛、周围神经炎、带状疱疹、三叉神经痛等；③神经血管性、血行障碍性疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性痛、雷诺病等；④与自主神经系统有关的疾病，如周围血管疾病、灼性神经痛、交感和副交感神经功能失调等；⑤癌性疼痛。
2.慢性疼痛的治疗方法
慢性疼痛的治疗原则是综合治疗、安全有效，常见的治疗方法有多种，①药物治疗：慢性疼痛的治疗通常以药物治疗为首选，常用的药物有镇静药、催眠药、安定药、非中枢性镇痛药和麻醉性镇痛药等，药物的选择应根据病情从作用柔和者开始，除癌性疼痛外不宜首选阿片类镇痛药，另外，可采用几种药物搭配，如患者精神紧张、影响睡眠可同时给予镇痛药和催眠药；情绪低落者可适当加用抗抑郁药，临床上常用药物有苯二氮卓类，如地西泮，非甾类抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬缓释胶囊、保泰松、吡罗昔康等，也可用曲马朵等中枢性镇痛药，癌性疼痛可采用三阶梯疗法，轻至中度癌痛患者应采用非阿片类镇痛药（非甾类抗炎药）；当非阿片类药物不能满意止痛时，应用弱阿片类止痛药（如可待因），称第二阶梯；中度和重度癌痛选用强阿片类止痛药（如吗啡缓释剂），称为第三阶梯，②痛点阻滞：用局麻药加适量激素如曲安奈德、地塞米松等施行局部压痛点阻滞，适用于肩周炎、腱鞘炎、肱骨外上髁炎及肋软骨炎等引起的疼痛，③神经阻滞：是指直接在末梢的神经干、神经丛，脑神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而暂时或永久阻断神经功能传导，可分为化学性神经阻滞和物理性神经阻滞，化学性神经阻滞又称封闭疗法，所用药物为局麻药或神经破坏药如高渗氯化钠、无水乙醇和酚甘油等；物理性神经阻滞是指用加热、加压、冷却等物理手段阻断神经传导功能，神经阻滞的适应证非常广泛，人体各部位、各种性质的疼痛几乎都可以采用神经阻滞，如三叉神经阻滞可治疗三叉神经痛；肋间神经阻滞可治疗胸壁和上腹壁痛；星状神经节阻滞可治疗偏头痛和紧张性头痛；椎旁神经节阻滞常用于治疗腰腿痛；腹腔神经丛阻滞可用于治疗腹腔内恶性肿瘤所引起的顽固性腹痛等，④椎管内阻滞：包括蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞，蛛网膜下隙阻滞主要适用于癌性疼痛治疗，将比重不同的神经破坏药注入蛛网膜下隙，利用体位调节，阻断脊神经后根，从而达到镇痛的目的，硬膜外阻滞适用于治疗腰背痛、下肢慢性疼痛、癌性疼痛及术后镇痛，硬膜外隙可以单次给药，也可置管后分次或持续给药，常用的药物为局麻药和麻醉性镇痛药，⑤手术治疗：包括周围神经切断术、脊神经根切断术、脊髓前侧柱切断术、脑白质切断术、丘脑切开术及交感神经部分切断术等，彻底阻断痛觉传导通路，从而达到镇痛目的，⑥其他：常用的慢性疼痛治疗方法还有针灸和推拿疗法，电疗、光疗、声疗和磁疗等物理疗法以及生物反馈疗法，此外，精神和心理治疗对慢性疼痛的治疗也有一定的帮助。