绾绾的看牙小记
上海第九人民医院儿童口腔科 朱远兵
我是一名儿童口腔医生，性格乐观、开朗，喜欢和天真烂漫的小朋友打交道，本科学习结束后坚定地选择了儿童口腔专业。在旁人眼里，小朋友看牙时通常是不配合和吵闹的，随行的家长也使得医患关系更为复杂，意味着成为一名儿童口腔医师是颇具挑战的。不过亲友们的想法和担忧并未影响我选择儿童口腔的初衷，我希望可以成为小朋友的牙科卫士。在四年的学习工作中，我有幸地为许多小朋友治好了牙齿，维护着他们的口腔健康，而绾绾就是其中之一。
2016年5月12日下午，在初诊班里我接诊了绾绾，她大约5岁，扎着羊角辫，身着粉色衣服和鞋子。我对绾绾说：“你好。”绾绾不予理会，立刻藏到家长身后，在家长的生拉硬拽下，她不情愿地走到我跟前，一言不发。我请家长代诉绾绾的主诉和病史：绾绾，4岁半，右下后牙自发性阵痛伴咬合痛3日；半年前家长发现该牙有龋洞而未及时治疗，两个月前食物嵌到龋洞会引起疼痛，否认夜间痛，后疼痛逐渐消失而未治疗。临床检查右面部略肿胀，乳牙列，右下E 深龋洞，探诊无痛，叩诊疼痛（++），松动I°，颊侧牙龈红肿，根尖片示85根尖牙周膜略增宽，84、74和75邻合面龋，无探痛，无叩痛。拟诊断为85急性根尖周炎，84、74和75邻合面龋。因为右下后牙疼痛剧烈，影响绾绾进食，所以家长非常希望我首先治疗该牙。
临床检查时，绾绾一直紧盯我所用的器械，对探针、吸唾器和气枪头等物件感到恐惧，甚至多次用手抓住检查工具。随后对85 开髓，我提前在口腔外展示涡轮的作用，可仅仅是涡轮的声音就让绾绾哭闹不已，情绪失控，我只能在磨出穿髓孔后中止了治疗，这让我感到沮丧，同时绾绾对看牙也有阴影了。通过这次治疗我了解到小朋友的如下特点：她为迟缓型气质，不爱与生人交流，对新事物适应较慢；牙科焦虑严重，表现为对气枪、涡轮等的无知恐惧；患儿与爷爷的关系亲密，依赖性较重。
一周后复诊，爷爷代诉绾绾牙痛已经好转，而这次小朋友的配合度更低，表现为拒绝躺上治疗椅，不听从我的建议，摆脱家长直接冲到了诊室外。此时我决定“谈判”，彼此做出让步，绾绾希望不使用吱吱吱的涡轮，还要爷爷在身边陪伴。我进行折中，使用仪器，不过在数123后暂停休息，爷爷陪伴但不能讲话。可是协议刚达成就被她撕毁了。(https://www.daowen.com)
此刻给绾绾看牙已经成为一个难题，这也是儿童口腔医生面临的较为独特的问题——患儿的行为管理。由于儿童的情绪和行为控制能力较差，较难克服自身的无知恐惧，难以顺利地配合复杂的牙科治疗；更为特殊的是，儿童的性格和气质各不相同，行为管理方法的选择也当因人而异，并无固定的标准，从而行为管理非常考验医生的应变能力和专业素质，正如某位老师的一句话所说“行为管理是一门艺术”。
对于绾绾，建立有效的医患交流是治疗成功的基石，此刻牙科行为管理的实施尤为重要。在管理之前，应当将所采用的方式充分告知家长，特别是那些不易被理解的措施，如亲子隔离和声音控制，获取理解和同意。针对绾绾，我首先将家长请到诊室外，提高音调以引起她的注意，让她认识到医生在看牙中起主导作用，此时绾绾被动地独立面对医生，而我自信的语调和坚定的态度也树立了权威，彼此的交流更为有效。以上，我使用了亲子隔离和声音控制两种比较强势的管理措施。
多年来，儿童的心理发展和心理健康逐步受到人们重视，即便在治疗中也应当尊重儿童的人格和自尊，我理解为在行为管理中应该恩威并施，视情况切换到较为积极的管理方法。在绾绾冷静后，我更倾向于进行积极的引导，随后我采用了tell-show-do方法，告诉她涡轮冲水就像是给牙齿洗澡一样，可以将牙里的蛀虫冲洗干净，在去龋过程中我也会提到我将要喷水、发现虫子或是展示我捉到的“虫”以分散她的注意力，缓解绾绾的焦虑。儿童对外界的反馈是较为直接的，在克服最初的困难后，积极的管理方式更能推动他们的进步。每次成功使用涡轮后，我肯定了她的进步，而及时的鼓励也使绾绾大受鼓舞。随着去龋程度的加深，治疗的不适会导致绾绾的焦虑情绪时有反复，而绾绾和我的配合越发默契，我只需稍作引导她就能平静下来。在治疗接近成功时，我让爷爷进来陪伴她，作为她克服困难的奖励，在该阶段我将亲子陪伴转换为一种正性强化的管理方式。治疗中，绾绾对我的信任感提高，我成功地帮她完成了85 的根管治疗。我给绾绾预约了复诊，后续的龋病治疗也较顺利。
给小朋友看牙的过程中，家长的配合和理解也很重要，家长的态度也决定着行为管理的成败。绾绾爷爷在诊治过程中始终相信医生的决策，在良好沟通的前提下，绾绾爷爷不曾擅自出现在诊室里，或是使用模糊性或不恰当的安慰性话语，这也反过来增加了医生的信心和自主性。
总之，在儿童口腔科的医患关系里，儿童口腔行为管理是一个很重要的环节，关系着患者治疗的成败。行为管理的成功与否受到医生、患儿和家长三方面的影响，很明显，医生的专业素质和耐心引导发挥着非常重要的作用，我应当在行为管理这门艺术上不断地追求和探索。