我国严重精神障碍报告制度的立法变迁
1988年，美国医学科学院出版了一份对美国公共卫生发展具有深远意义的报告《公共卫生的未来》。该报告指出了公共卫生系统应努力完成三项公共卫生核心职能，即“评估卫生状态和卫生需求，制定政策和保证提供必需的服务”。[1]其中，评估包括了监测健康状况、识别社区健康问题。监测对于公共卫生领域的作用和意义得到国际卫生界的普遍接受和认可。对于公共卫生监测的概念，国际上并没有统一的界定。1963年，莱克桑德·朗缪尔（lexander Langmuir）针对公共卫生监测，提出其监测应是指数据的收集、分析与传递。[2]1992年的国际公共卫生监测大会指出监测活动不仅包含数据的收集、管理、分析、反馈等环节，更重要的是将监测所得的结果用于指导公共卫生活动计划的制定、执行和评价。[3]随着疾病谱和医学模式的转变，现代监测的范围逐渐由传染病扩大到非传染病，由疾病本身扩大到与健康相关的各种要素和事件（如行为、卫生服务），从而形成了当今不断发展中的公共卫生监测。[4]
国际上开展精神卫生监测的时间并不是很长。例如，加拿大是在1999年的一次精神疾病监测研讨会上提出，在整合已有数据的基础上发展精神疾病监测系统；欧盟是在2006年以MINDFUL项目成果的形式，提出建立欧洲精神卫生信息系统；精神卫生监测做得相对成熟的美国，则是在1999年左右开始将精神卫生监测逐渐融入公共卫生监测系统中。[5]我国最早建立监测制度也是对传染病的监测。我国从2004年就建立了传染病网络直报系统。各级各类医疗机构发现传染病人或疑似病人后，直接通过传染病网络直报系统报告个案信息，国家卫生行政部门通过传染病网络直报数据库的分析，可以及时全面了解全国传染病疫情。精神卫生监测制度起源于《北京市精神卫生条例》第10条的精神疾病报告制度，即“本市建立精神疾病信息报告制度。市卫生行政部门应当建立精神疾病信息分类报告和管理系统。医疗机构应当按照市卫生行政部门规定的内容、程序、时限和方式将确诊患有精神疾病的患者情况，向该医疗机构所在区、县的精神疾病预防控制机构报告。区、县精神疾病预防控制机构应当对信息进行核实，并向市精神疾病预防控制机构报告”。《北京市精神卫生条例》实施后，北京市卫生局于2007年2月16日发布《北京市精神疾病信息报告管理办法》（京卫疾控字〔2007〕22号）。该《办法》规定了39种应当报告的精神疾病，其中重性疾病15种、非重性疾病24种。北京市卫生行政部门负责领导和建立精神疾病信息分类报告和管理系统。各级各类医疗机构为精神疾病信息报告的责任单位；具有精神疾病诊断资格的医务人员为精神疾病信息报告的责任人。2011年1月11日，北京市卫生局以京卫妇精字〔2011〕4号文件的形式，发布新版《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》，同时废止了2007年的规范性文件。把原来规定报告的精神疾病两类39种减为一类13种。随后国家层面启用了重性精神疾病信息管理系统。为适应重性精神疾病管理治疗工作的信息化管理要求，国家卫生行政部门出台了《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》（卫疾控发〔2012〕20号），其中规定重性精神疾病主要包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞。同时，为加强系统信息管理、规范信息利用、充分发挥信息对政策制定的支持作用，国家卫生行政部门制定了《重性精神疾病信息管理办法》（卫办疾控发〔2012〕81号）。2012年颁布的《精神卫生法》将严重精神障碍发病报告制度上升为法律制度。第24条规定：“国务院卫生行政部门建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，组织开展精神障碍发生状况、发展趋势等的监测和专题调查工作。精神卫生监测和严重精神障碍发病报告管理办法，由国务院卫生行政部门制定。国务院卫生行政部门应当会同有关部门、组织，建立精神卫生工作信息共享机制，实现信息互联互通、交流共享。”2013年国家卫生行政部门在法律授权下制定了《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》，规定了“医疗机构应当对符合精神卫生法第30条第2款第2项情形并经诊断结论、病情评估表明为精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病患者，进行严重精神障碍发病报告”。
“重性精神疾病”被定义为“发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害”。较之一般精神障碍，重性精神障碍患者病情严重，尤其在急性发病期需要及时进行救治，否则极有可能发生肇事肇祸事件。为了最大限度防止肇事肇祸事件的发生，保护社会秩序和公共安全，国家有义务加强对他们的管控，强化对此类特殊人群的监测和管理。《精神卫生法》规定了“卫生、公安、民政等部门精神卫生工作信息共享机制”，但是关于共享信息范围未予以明确，实践中缺乏可操作性。根据国家卫计委《重性精神疾病信息管理办法》（卫办疾控发〔2012〕81号）的规定，省、市两级建立卫生部门与公安部门之间的重性精神疾病信息定期交换与共享机制。但是，交换的范围仅限于危险性评估3级以上患者相关信息。[6]2015年，北京市公安局、北京市卫计委等五部门出台了《关于建立严重精神障碍患者信息部门共享机制的意见》，将共享的内容进一步扩大到所有的登记在册的严重精神障碍患者信息。但是基于该规定仅适用于北京市级相关部门，效力位阶不高，内容不具体，造成了实践中部门之间共享水平不高、深度应用不够等问题，“信息孤岛”和“数据鸿沟”一定程度上存在。2016年1月28日，国家质检总局、中央综治办、国家标准委联合发布《社会治安综合治理基础数据规范》（GB/T 31000-2015）国家标准，规定了特殊人群、重点青少年、矛盾纠纷排查化解等9个方面工作的基本业务数据项，这为各级综治组织开展业务信息采集、交换、共享、加工、研判提供了标准化依据。肇事肇祸等严重精神病患者服务管理等纳入国家标准。[7]根据该规范，对这类人群登记入册的项目共36项，除涉及患者身份证号码、姓名、住址等基本信息外，还涉及初次发病日期、有无肇事肇祸史、治疗情况等信息。
另外，《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》要求县级精神卫生防治技术管理机构应该在严重精神障碍患者出院后15日内，将患者出院信息通知患者所在地基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构应当为患者建立健康档案，按照《精神卫生法》第55条及国家基本公共卫生服务规范要求，对患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练。具体社区管理分为患者基础管理和个案管理。基础管理的内容包括：每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，危险性评估共分为6级。除了进行危险性评估外，还应询问和检查有无出现自杀、自伤等行为，急性药物不良反应及严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。每年至少进行1次健康体检，每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。除了基础管理，对患者还要进行个案管理。个案管理是指对已经明确诊断、病情基本稳定的患者，根据其社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称个人案例计划，即ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。
通过以上分析，笔者认为严重精神障碍报告制度具有以下特征：
第一，该制度涉及主体较多。具有精神障碍诊疗资质的医疗机构是严重精神障碍发病报告的责任报告单位。各级精神卫生防治技术管理机构承担本地区严重精神障碍发病报告的业务管理、人员培训技术指导工作。负责对本地区严重精神障碍发病报告信息进行审核、管理、数据分析及质量控制，以及跨区域就诊确诊病例的信息传送工作、本地区信息系统的日常维护和运转。基层医疗卫生机构按照《精神卫生法》第55条及国家基本公共卫生服务规范要求，对居家严重精神障碍患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练。各级卫生行政部门负责对本地区严重精神障碍报告管理工作实行监督管理。公安部门与卫生部门可以对严重精神障碍信息进行定期交换和共享。
第二，该制度涉及客体是严重精神障碍患者信息隐私。由于社会对精神疾病存在偏见和歧视，大多精神疾病患者会有“病耻感”。区别于一般患者信息隐私，精神疾病患者信息隐私具有高度敏感性。关于该制度的构建一定要强化信息的“安全性”，只有这样才符合正义法律的标准。
第三，具有强制性。为了公共利益，相关职能部门有权对严重精神障碍患者进行信息收集、存储、披露、利用，因此并不依赖以自愿为基础的普遍伦理原则。
第四，兼顾了公共利益和精神障碍患者利益。一方面，通过精神卫生监测和专题调查为制定精神卫生工作规划以及相关决策提供了支撑，同时对于做好严重精神障碍患者的管理服务，有效预防其肇事肇祸风险发生具有十分重要的意义。另一方面，登记在册的精神障碍患者可以接受国家提供的基本公共卫生服务项目，免费的服务减轻了患者和家属的经济负担，为患者的进一步康复治疗提供了保障。