18.1.2 山东济宁某辐照厂人员受超剂量照射事故
（1）事故经过
山东省济宁市某辐照厂是一家民营企业，其静态堆码式钴-60辐照装置（设计装源活度30万居，事故时活度约3.8万居），建于20世纪90年代，用于辐射加工大蒜、圆葱、中药和医疗器具等。辐照室规模较小，主屏蔽材料为石材及土砖等，设备设施十分简陋，后来自行改造加装了货物自动输送系统。2004年10月21日17时，由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统全部失灵，放射源未能正常回落到井下安全位置，该辐照厂两名工作人员在未携带辐射监测仪器及个人剂量报警仪的情况下，通过迷道（与货物输送同一通道）进入辐照室，查看装有脱水蔬菜的货架是否到位。两人在辐照室距放射源约0.8～1.7 m距离内整理和摆放货物，10分钟左右感觉有些不舒服，便跑出辐照室，进控制室观察发现放射源在升起位置，随即降源到安全位置，之后不久出现呕吐症状。事故发生后，该单位立即将两人送往县医院就治，于22日6时30分将两人送往山东省疾病预防控制中心，之后转入省立医院诊治，23日下午又将两人送往北京307医院接受治疗，最终治疗无效身亡。
（2）事故处理
10月22日12时40分，山东省环保局接到济宁市环保局事故报告后，立即启动辐射事故应急预案，与当地有关部门展开事故现场调查，在确认放射源已安全归位的前提下，对该厂辐照室进行了查封，责令其停止辐照室的使用。事故发生后，省辐射环境管理站对辐射室外传送轨道附近、控制室内、仓库、辐照室及周围环境进行了γ剂量水平监测，监测结果为本底水平，未对辐照室和周围环境造成辐射污染。山东省环保局在全省范围内对此次事故责任单位及其负责人进行了通报；责成当地政府对事故责任单位下达停产整顿的决定，并在其停产期间加强放射源管理，防止放射源的转移和丢失。要求事故单位恢复生产时，须向国家环保总局重新申请许可证；当地环保部门对事故责任单位处以10万元的罚款。国家环境保护总局要求该辐照厂在2007年12月31日前完成辐照装置的退役工作，在放射源送贮前不得擅自启动辐照装置。事后，中核清原环境技术工程有限责任公司收贮了辐照装置放射源。该辐照厂在监督下排放井水，并对场所进行了退役监测。
（3）事故后果
该辐照厂两名工作人员前后受照时间10分钟左右，受照人员距离放射源约0.8～1.7 m，受照剂量约8～12 Gy，其中受照人员初期全身红肿、口干、腹部疼痛、视物不清，白细胞下降明显。临床分别诊断为轻度肠型放射病和重度骨型放射病。虽经多方抢救，终因受照剂量过大，病情过重，两人分别于2004年11月23日和2005年1月4日医治无效死亡。
根据现场的监测结果，厂区周围的γ剂量率在（6～15）×10-8Gy/h 之间，为该地区的自然放射性水平，未造成辐射污染。
（4）事故原因分析
本起事故的直接原因是：
①工作人员违反安全操作规程，在辐照装置未降源、未携带辐射监测仪器和个人剂量报警仪的情况下进入辐照室。
②辐照室的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人误入光电联锁、拉线开关等安全联锁系统失灵，放射源未能正常回落至井下安全位置，辐照装置处于“带病”工作状态。
本起事故的根本原因：
①该辐照装置建于20世纪90年代初，后又自行改造，设计不规范，设备简陋，没有达到国家标准的相关安全要求。
②该单位管理混乱，规章制度和操作规程不健全；辐照装置控制室门锁破损，无专人管理，人员可以随意进出；辐照装置安全设施未进行必要的维修维护工作，必要的安全设施失效，致使人员受照。
③辐照装置操作人员缺乏必要的防护知识和安全意识，进入辐照室未携带辐射监测仪器及个人剂量报警仪，违规操作。
（5）经验教训
①辐照装置的设计、建造（包括改造）必须严格遵守国家相关的法规标准要求，确保其固有安全性，并经安全评价及审管机构的审批确认，严禁私自建设和改造。
②辐照装置运营单位应严格遵守国家有关法规要求，建立健全辐射安全管理制度和安全规程，落实安全责任，加强安全管理，确保辐射工作人员按章操作，做好辐射安全和防护工作。
③辐照装置运营单位应对辐照装置及其安全设施进行定期的维修维护，保证各项安全联锁系统和安全设施的有效性。
④辐照装置运营单位应加强安全文化建设，做好辐射工作人员安全和防护培训工作，增强安全和防护意识和能力，严禁未经相关培训的无资质人员上岗操作。