18.1.1 山西忻州辐射事故
山西忻州辐射事故是发生在1992年11月山西省忻州地区某院内的一起退役钴-60放射源失控导致公众死伤多人的重大辐射事故。事故造成3人死亡，多人受到超剂量辐射照射。
（1）事故经过
1973年原忻州地区行署某局从上海引进5枚钴-60放射源，使用一段时期后闲置不用。1991年，因扩建需使用照射室场址，在收贮过程中将1枚放射源丢失在原厂址。1992年10月27日，开始基建施工，承建单位为省建五公司某处，雇用了忻州市附近的民工进行挖掘地基等工程。据民工张某证实，11月9日上午9时许，民工张某昌在钴-60放射源井外东北侧拾到一圆柱形钢体装入身穿的皮夹克口袋内。大约11时感到头晕、恶心、呕吐，不能继续劳动，由同事董某将其送回南关家中。下午，其兄张某双等人陪同张某昌到地区医院就诊。张某双在陪侍张某昌的第四天也发病住院，两兄弟的症状体征基本相同。11月26日，张某昌，张某双病情进一步恶化，下午转入山西医学院第一附属医院（山医一院）继续治疗，医治无效，张某昌于12月2日出院回到家中死亡。陪侍的张某双于12月7日也在家中死亡。其父张某亮一直陪侍两个儿子看病也相继发病，于12月10日死亡。张某昌之妻张某于12月17日到北京医科大学第二人民医院（北医大人民医院）就诊，诊断为放射病。经中辐院根据受照条件，对张某昌、张某双、张某亮估算了受照剂量，张某昌为44 Gy，张某双为8.9 Gy，张某亮为8.1 Gy。1992年12月31日，得知张某住北医大人民医院，诊断为急性放射病。省卫生厅成立了事故调查组，抽调5名专业技术人员赴忻州追寻放射源。1992年12月31日至1993年2月3日，组织专业技术人员曾先后8次对死者住地、火葬场、坟地、周围环境及钴源辐照室源井旧址等可疑地方进行了全面监测，均未找到放射源。从张某昌的岳父张某处了解到，其在山医一院陪侍张某昌时，曾看见从张某昌的皮夹克衣袋中掉出一个“铁疙瘩”。另据山西医学院一位学生提供，1992年11月26日晚，在急诊室给张某昌检查诊断中，发现从张某昌皮夹克右侧兜里掉出一个褐色圆柱金属体，病人家属拾起，问张某昌有没有用，张当时摇了摇头，于是家属就把那个金属体扔到废纸篓里了。为此，省卫生厅组织省防疫站有关技术人员，对山医一院所有垃圾堆、急诊室、传染科、厕所和山医一院垃圾站到市垃圾场沿途等可疑地点进行了监测，均为本底水平。从1993年1月6日到2月1日，组织有关技术人员6次对民工倒垃圾现场和东山50米深的大沟内垃圾进行监测。经反复做倒垃圾工人的工作，最后倒垃圾工人翟某终于承认，从1992年11月26日后，他将山医一院的垃圾倒在晋祠公路旁的田地里。2月1日下午，省卫生厅技术人员携带仪器在晋祠公路南屯村以南发现了钴-60放射源。由卫生厅与省公安厅联系，对现场进行了警戒。同时与中辐院联系，请该院制定收源方案。经过40多分钟的紧张工作，将放射放射源挖出倒在指定位置上，源回收装入铅罐，运到中辐院废物库暂存，并经中辐院和省防疫站在收源的地方进行了监测，未再发现辐射水平升高现象。
（2）事故处理
1993年4月7日组织专家进行了鉴定，其结果为：1号放射源即肇事放射源，活度为466.2 GBq（12.6 Ci）、尺寸为26 mm×27 mm、圆柱形、颜号较暗、焊口平滑。2～6号即从忻州科委钴-60室收贮的5个，均为圆柱形、表面略带水锈，有光泽，其中4个是放射源，1个确定没有放射性（“假源”）。
（3）事故后果
事故造成3人相继死亡和多人受照致病的严重后果。11月19日张某昌发病，后来陪侍人张某双、张某亮也发病先后进行抢救治疗无效，相继在家中死亡。魏某于11月19～23日在地区医院急诊室与张某昌同住观察室治疗而受到照射，于1993年1月12日到北医大人民医院住院治疗。张某母女在中辐院附属医院及北医大人民医院检查住院治疗三次。事后，有关部门和单位对此次事故人员受照情况调查和剂量估算的报告表明，在忻州辐射事故中共有142人受到不同程度的照射。
（4）事故原因分析
本起事故的肇事钴源何时失控及如何失控至今还不很清楚。造成该事故的直接原因有：一是收源操作人员工作不严谨。当放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，发现放射源数目与科委报告的不符，只有口头质疑和询问，没有用文字记载放射源数目的变更情况。二是放射源倒装、收贮过程中，操作规程不规范。倒装放射源期间有专人照相，放射源从不锈钢管倒到白瓷盘里时，在储源井边上的人员都清楚地看到了5枚源，事后得知，负责照相的人听说放射源倒出来了，因害怕放射性，使这一张关键照片没有拍下来。
事故的根本原因：一是地区某局作为钴源所有权的单位，在移交过程中，对房屋移交以及迁源手续的办理检查不严，对钴源管理不严，账目不清。二是放射源送贮前没有办理注销许可登记、申请退役和相关评价，就实施倒装、收贮。三是放射源的专职管理人员，工作失职，对放射源实际数目掌握不准。四是在倒装、收贮时，未通知所有相关人员到场监督。
（5）经验教训
忻州放射源事故后果是惨痛的，教训是多方面的。
①放射源使用单位，从事放射源倒装、收贮单位，都应重视辐射防护及安全工作，增强法制意识，认真执行国家相关法规、规章。放射源的拥有者应严格遵循相关管理要求，建立完善的管理规章制度，务必使放射源时时处处处于有效监控之下。
②从事放射源使用与安全管理工作，要提高专业技术人员的基本专业知识，树立认真负责的工作态度及严谨的工作方法和实事求是的科学态度。
③从事与放射源安全相关的工作，要仔细严谨，避免失误，确保安全。倒装放射源是一项技术性、专业性强的工作，需制定周密工作计划，工作人员须经过专业培训和实际操作训练后方可从事此工作。
④医务人员缺乏放射病诊断治疗的基本知识。在这起事故中，所发生的放射病临床症状典型，但在太原、北京部分医院及地区医院住院治疗，都未能确诊，最后由专业机构才确诊为急性放射病。
⑤须普及核与辐射安全文化。按照安全文化的理念，在核与辐射领域出了安全问题，首先应是查找和分析问题的原因，而不是在情况不明时追究人员责任，更不应先抓人逼供。第一时间追究责任不利于查找和分析真正原因，也难以使“失败变为成功之母”。忻州事故先抓人，在高压下取证，不符合安全文化的理念。在事故处理中部分人存在一种狭隘的偏见，在涉及人命关天的重大问题上，这种偏见对事件的分析和处理会产生干扰，甚至酿成冤案。
⑥监管部门须依据按照法律、法规进一步加强对放射源的安全管理，强化辐射安全防护监督检查，宣传并普及防护知识和安全文化。