胸外科术后肺部感染治疗

胸外科术后患者由于胸部引流管的存在或是有喉返神经损伤，或是有胸壁部分切除等因素，普遍存在咳嗽能力减弱。因此，一旦出现肺部感染更因重视呼吸道管理，如加强气道雾化吸入化痰解痉类药物，护士或者家属协助拍背咳痰。若排痰不畅，必要时可予气管镜吸痰，可以更有效地吸除痰液，解除支气管阻塞缓解肺不张，更清楚地了解气道或是肺泡分泌物的性状颜色及分布情况，有助于肺部感染及其严重程度的诊断，可以通过气管镜吸痰送检合格的微生物学标本，指导临床抗生素的调整。若低氧严重或者存在二氧化碳潴留时，及时给予无创或者有创机械通气。若肺部感染严重、痰液多、短时间内无法脱机者应及时气管切开，减少通气无效腔，能更好地清除痰液，患者相对舒适，更易耐受机械通气。

如果发生急性AP，建议立即行纤维支气管镜支气管吸引，吸出食物残渣，减少大颗粒阻塞气道导致肺不张的可能。必要时行支气管灌洗，但吸入单纯液体或胃酸，则不主张灌洗。对于急性AP，目前不提倡常规应用肾上腺皮质激素；但如果有严重的支气管痉挛、严重的脓毒血症、ARDS，可考虑短期给予中小剂量的糖皮质激素。

在上海市胸科医院胸外科ICU中，肺部感染患者痰培养检测出的病原菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、黏质沙雷菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌、脑膜脓毒金黄杆菌、白假丝酵母菌、热带念珠菌等，以革兰阴性杆菌为主，少数合并革兰阳性球菌及真菌。如为院内发生的AP，国外报道厌氧菌与需氧菌的代混合感染约占50%，单纯厌氧菌所致者约17%，其余为需氧革兰阴性菌感染。常见的厌氧菌有消化球菌、消化链球菌、梭形杆菌、脆弱类杆菌等。

胸外科术后患者出现肺部感染在留取微生物学标本后，可首选第三代头孢菌素、β-内酰胺类+酶抑制剂或者碳青霉烯类药物经验性治疗。若为误吸引起的AP，美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）推荐应用：β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、克林霉素或碳青霉烯类。为加强抗厌氧菌感染，可加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑或左旋奥硝唑。(https://www.daowen.com)

在ICU入住时间长，应用广谱抗生素后经常会出现耐药菌。多重耐药（multi drug resistant，MDR）指有至少三类抗生素耐药。泛耐药（extensively drug resistant，XDR）指仅对1～2种抗生素敏感，通常对多黏菌素敏感。全耐药（pan drug resistant，PDR）则对包括多黏菌素在内的所有抗生素耐药。在ICU中最常见的耐药病原菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌。两种或三种耐药菌同时检出的现象也时常发生，耐药程度高、治疗困难，必需抗生素联合用药。

1.鲍曼不动杆菌　为不动杆菌属中最常见的一种，当耐药程度不高时，可根据药敏选择敏感的β-内酰胺类或其他抗生素，而多重耐药时则根据药敏选择含舒巴坦的β-内酰胺类或者碳青霉烯类药物。若为泛耐药或者全耐药可选择含舒巴坦的β-内酰胺类联合米诺环素/多西环素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类，或者含舒巴坦的β-内酰胺类联合米诺环素/多西环素以及碳青霉烯类。若碳青霉烯类药敏中介，可以选择大剂量碳青霉烯类延长时间输注可能可以改善治疗MDR鲍曼不动杆菌的效果。在美国替吉环素已被FDA批准治疗肺炎，在体外试验中替吉环素协同亚胺培南、多黏菌素、左氧氟沙星或阿米卡星治疗耐药鲍曼不动杆菌的疗效鼓舞人心，但仍需临床大规模研究进一步证实。在我国替吉环素治疗鲍曼不动杆菌因耐药率高目前不推荐单药治疗。

2.铜绿假单胞菌　以往又称绿脓杆菌为ICU常见细菌，致病力强，感染后病死率高，目前耐药趋势越来越明显。上海市胸科医院2010年271株铜绿假单胞菌药敏显示敏感率＞50%的抗生素依次为：多黏菌素B、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶、环丙沙星、氨曲南等。但单药治疗通常效果不佳，且极易诱导耐药，特别是亚胺培南。因此，初始治疗就适合联合用药，例如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦联合环丙沙星或者阿米卡星等。

3.嗜麦芽窄食单胞菌　为一种非发酵、无孢子、需氧革兰阴性杆菌，为条件致病菌，常与其他细菌一起混合生长。当培养出嗜麦芽窄食单胞菌时，应结合临床判断是否为定植菌。若临床上有感染症状、体征，且培养为此单一细菌，应考虑感染。嗜麦芽窄食单胞菌感染患者之前通常有广谱抗生素特别是亚胺培南的应用史。对多种广谱抗生素耐药，对碳青霉烯类天然耐药。治疗可根据药敏选择头孢哌酮/舒巴坦联合或不联合氟喹诺酮类、SMZ/TMP。