五、血流感染
血流感染（blood stream infection，BSI）是由各种细菌，真菌等病原微生物从某处感染灶侵入血液而引起。败血症（septicemia）系指病原菌侵入血液循环，并在血中生长繁殖产生大量毒素和代谢产物，引起具有毒血症的全身性感染综合征。若侵入血流的细菌量少，无明显毒血症症状时则称为菌血症（bacteriemia）。败血症和菌血症统称血流感染。
（一）危险因素
病原菌侵入血流最常见的侵袭途径是通过感染患者体内的原发细菌感染病灶，如皮肤黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖系统感染等。胸外科术后因手术创伤免疫力降低，多数有留置深静脉管路、胸管、胃管、导尿管等，因此，血流感染的也是胸外科ICU常见感染，
术前有放疗、化疗史免疫力低下，长期入住ICU，基础疾病严重。深静脉留置管，机械通气、留置尿管、体腔引流管，长时间使用全胃肠外营养，使肠黏膜屏障功能破坏，肠道细菌移位导致感染。其中最重要的危险因素为深静脉导管。因皮肤表面定植多种细菌，细菌沿导管移行容易引起血流感染。ICU内常见的深静脉置管位置为颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。引起导管相关性血流感染的概率是股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。
（二）诊断
血培养是诊断血流感染的最重要的指标，2007年美国临床实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）基于众多临床研究数据发布一个血培养指南，指南中强调应该在寒战、发热时立即做血培养，不要等到体温升到很高再做，热峰过后血培养病原菌阳性检出率会降低。同时要抽至少2个部位2套血培养，因为1套血培养阳性率为65%，2套和3套血培养阳性检出率分别为80%和96%。采血量也是提高灵敏度的重要环节，每套血培养2个培养瓶（需氧、厌氧），每个瓶需抽血8～10mL。厌氧菌瓶除了检测厌氧菌外还能提高兼性厌氧菌如葡萄球菌、肠杆菌等的检出率，避免漏诊。
（三）治疗
卫生部（现国家卫生计生委）全国细菌耐药监测网2010年1月1日至12月31日在129所医院收集的血标本来源，临床分离非重复病原菌22747株，其中革兰阳性菌占49.9%；革兰阴性菌占50.1%。最常见细菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌。
凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤的正常菌群，污染率较高，因此凝固酶阴性葡萄球菌菌血症应当依据临床、流行病学及微生物学3个方面的资料来判定。目前监测未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药葡萄球菌属，鉴于对万古霉素已有耐药报道，为防止VISA和VRSA的出现，医院应监管万古霉素治疗用量，延缓耐药菌株的产生。
当出现血流感染怀疑导管相关性感染时，应尽早拔除中心静脉导管。若为铜绿假单胞菌感染因其易于产生细菌生物被膜（细菌黏附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物）致感染难以控制，也应及时拔除中心静脉导管。(https://www.daowen.com)
（四）预防
美国导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）每年发生在ICU为8万例，整个医院可达25万例。为进一步降低CRBSI的发生率，改善患者预后，降低医疗费用，美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会于2011年发布了新的导管相关性血流感染的防控指南，主要内容如下。
（1）成人中心静脉置管应尽量选择锁骨下静脉，避免股静脉和颈内静脉，减少污染的可能。血液透析的应避免锁骨下静脉以免造成静脉狭窄。
（2）尽量选用能满足患者需要者治疗所需的最少接口数或腔体数的中心静脉导管在放置或更换中心静脉导管时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，使用覆盖患者全身的无菌布。在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度＞0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒。
（3）短期中心静脉导管（central venous catheter，CVC）置管应每2天更换纱布敷料，应至少每7天更换透明敷料
（4）使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。
（5）使用免缝合装置固定导管以降低感染率。
（6）不推荐常规更换深静脉置管来预防CRBSI。
（7）对相关医疗人员进行教育，包括血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关感染的最佳感染预防措施。
（陈宏洋）