四、脓胸
胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，称为脓胸。根据病变范围可分为局限性（包裹性）脓胸和全脓胸（累及单侧胸腔或者双侧胸腔）；若脓液积存于肺与胸壁或横膈或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，称包裹性脓胸。一般病程在4～6周以内为急性脓胸，早期以大量渗液为主，又称渗出期；若能排除渗液，控制感染，脓胸可获得治愈，肺可获良好复张。若渗出液未能清除，大量纤维蛋白沉积，形成纤维素膜进入到纤维化脓期（亚急性期，又称纤维素性脓性期），继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化，则进入脓胸机化期，称为慢性脓胸。目前胸外科术后脓胸的并发症＜1%。
（一）胸外科术后脓胸原因
脓胸的感染途径主要有胸廓、肺及邻近气管的感染直接向胸膜腔蔓延。而胸外科术后脓胸多与开放性胸外伤污染、支气管胸膜瘘或食管吻合口漏合并发生，单纯性脓胸较少，发生的原因可能有术中肺脓肿破溃，挤压了继发感染的癌性空洞，冲洗胸腔不彻底。肺段切除或者肺楔形切除中支气管肺泡分泌物污染了胸腔；或为术后切口感染穿入胸腔所致。
术后脓胸中食管手术后更为常见，因为食管癌手术术中绝大多数需要行胃、食管切开及吻合等操作，胸腔有可能被胃肠道内容物污染，且食管癌术后可能发生胸内吻合口漏或胃穿孔。肠道细菌多为革兰阴性菌及厌氧菌，移位于胸腔，加上术后胸膜渗出液中富含蛋白为细菌的培养基，为细菌的生长繁殖创造了良好的条件。
在波兰一项研究947名肺切除术后患者中脓胸的发生率为7%，分析其原因：胸腔血肿29.8%，伤口感染26.8%，支气管胸膜瘘46.2%，这些并发症单独或合并发生于73.1%的患者，4.5%为术中感染，19.4%脓胸原因不明。病原学分析只有26.9%为单一细菌感染，73.1%有2种或3种细菌感染。
（二）胸外科术后脓胸诊断
术后早期胸管未拔时，出现发热、胸腔积液混浊，应考虑脓胸可能。若已无胸管，患者术后发热、胸痛、气急，患侧胸部语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，血常规示白细胞计数增高，中性粒细胞在80%以上。胸部X线检查，少量胸腔积液可见肋膈角消失；积液量多呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；积液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。B超探测胸腔积液比X线更灵敏，尤其是少量胸腔积液或包裹性积液。在B超定位下胸穿抽得脓液即可确诊，脓液作细菌培养和药敏试验可以指导临床抗生素应用。
若无法确定是否为脓性胸腔积液可将胸腔积液送检常规生化。胸腔积液比重＞1.018，pH＜7.1，白细胞数计数＞500×106/L，蛋白定量＞25g/L，葡萄糖浓度＜40mg/L，乳酸脱氢酶LDH＞1000IU/L可诊断为脓胸。有恶臭气味，说明含厌氧菌感染，食管术后患者在脓胸证实后，应立即日服稀释的亚甲蓝，胸腔积液中有蓝色则存在吻合口漏或者胃穿孔，否则是单线性脓胸，以便采取准确治疗。(https://www.daowen.com)
（三）胸外科术后脓胸治疗
发现脓胸应尽早行胸腔闭式引流术，建议选择粗口径可冲洗的胸腔引流管以保证引流通畅，尽可能尽快排尽脓液，促使肺脏扩张。若为包裹性胸腔积液，应在超声定位下放置胸管。待脓腔缩小至50mL以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10mL左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。若脓胸分隔严重，无法充分引流，肺脏扩张不全，可考虑予尿激酶10万～25万IU加入100mL生理盐水胸腔冲洗。尿激酶直接作用于内源性纤溶系统，能催化裂解无活性的纤溶酶原成为有活性的纤溶酶，使纤维蛋白水解，使稠厚的脓液变为稀薄的液体，利于引流。如脓液较浓稠，不易引流时，也可使用5%碳酸氢钠10mL加入生理盐水50mL行脓腔冲洗，因感染一般为酸性脓液，使用碳酸氢钠不仅可以改变脓腔环境，不利于细菌甚至结核菌生长，而且可以产生少量二氧化碳使脓液利于引流，或者经胸腔镜手术治疗，相比单纯胸腔引流能减少引流时间，缩短住院天数。
除了胸腔脓液引流之外，尽早恰当的经验性全身抗感染治疗对预后影响重大。国外院内获得性脓胸最常见的致病菌为：金黄色葡萄球菌，草绿色链球菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。国内报道4890例食管贲门癌手术后脓胸发生率0.86%，发现时间为4～18天（平均8.5天），致病菌主要有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。胸外科术后脓胸多数合并厌氧菌感染，虽然由于实验条件限制检出率低，初始治疗时无论是否闻及恶臭味仍建议覆盖厌氧菌，之后根据胸腔积液培养的微生物结果和药敏来调整抗生素。
脓胸患者因其高代谢常常营养不良，应重视全身支持治疗，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，尽可能肠内营养，提供35～45kcal/（kg·d）热量，必要时可输注血浆和白蛋白补充胶体丢失。严重感染周围组织可能存在胰岛素抵抗，注意监测和控制血糖。
（四）胸外科术后脓胸预防
在术前改善患者特别是食管癌患者的营养状况，纠正低蛋白、贫血、水电解质紊乱，若有高血压、糖尿病者控制好血压和血糖，以利于增强抵抗力，减少术后并发症发生的概率。
术中重视引流管的放置，选择合适引流管，不能太软（以免在胸腔内折叠）；不能太细（以免胸腔内凝血块或絮状物阻塞）；引流管内口尽量剪1～2个侧孔，术毕大量温生理盐水冲洗胸腔，在合适位置放置，尽量减少引流盲区。
术后经常挤压管子保持引流管通畅，患者应尽早半卧位及下床活动，避免胸腔渗出液在侧后方集积，加强咳嗽、深呼吸，肺膨胀充分有利于胸腔积液排出。食管术后患者保持胃肠减压管通畅，不宜过早拔除，胃液潴留致吻合口张力大，容易发生吻合口漏。