普胸外科围术期的液体平衡
（一）肺叶和局部肺切除以及纵隔肿瘤手术
对于非老年、体型正常以及无心肺肾功能不全的患者，实施简单的肺叶切除术、部分肺切除术以及纵隔肿瘤切除术，由于手术时间短、创伤较小，因而没有明显的第三间隙液体丢失，术后根据外科引流情况补充少量液体即可，大多数肺叶切除患者可在术后第一天恢复正常饮食，并且不再需要特别精确的液体管理，但仍应在维持电解质酸碱平衡的前提下保证出入量平衡。
（二）全肺切除术后的血流动力学改变
全肺切除术后的血流动力学改变首先表现为心率、平均动脉压以及肺动脉压升高，可能的机制为：①肺切除术后肺血管床面积减少，余肺血流量增加，肺动脉压增加；②余肺呼吸面积减少，创伤、疼痛引起的缺氧使肺血管收缩以及术后应激状态，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使心率、平均动脉压以及肺动脉压升高。
右心功能受损是全肺切除术后血流动力学另一改变。随着后负荷（肺动脉压增加）的加重，室壁张力增加，心肌收缩力随之降低，同时平均动脉压的升高可引起右心室舒张末期压力增加，从而增加冠状动脉血流，使心肌耗氧超过供给，从而导致心急缺血，引起右心功能不全。
（三）全肺切除术后肺水肿的发生与液体管理
基于上述血流动力学改变的特点，全肺切除术患者比行肺叶切除术患者更容易因液体输入过量而引起并发症（特别是心肺功能方面）。液体输入过量和肺毛细血管静水压升高被认为在全肺切除术后肺水肿的发病机制中起驱动作用。某些实验结果提示全肺切除术后剩余的一侧肺需接纳全部回心血量，而回心血量又可因术后儿茶酚胺的释放、手术应激和入量过多而增加，从而使肺毛细血管压、液体渗透压增加，最终导致肺水肿和ARDS。
因此，建议全肺切除患者在禁食个体维持1.5mL（kg·h）液体输入（能经口进食的患者则静脉入量不应超过1500mL/d），严格控制单位时间入液量（30滴/分），并强调匀速输入。如果出现非外科问题引起的血压降低，可给予适当的缩血管药物，而不是给予过量的液体负荷。
（四）食管癌或贲门癌手术(https://www.daowen.com)
食管癌或者贲门癌患者因术前进食可能受影响，体液或多或少地处于负平衡状态，加之手术创伤大，术中和术后水从血管内流失到第三间隙（小肠、大肠、周围体腔），上述两个因素决定了食管癌或贲门癌术后液体分布改变以及机体容量变化。如何正确地认识和进行液体治疗，对于此类患者至关重要。
1.食管癌和贲门癌术后液体分布的特点 外科大手术可以引起严重的应激反应和全身炎症反应综合征，造成毛细血管渗漏、功能性细胞外液向第三间隙转移，因此，术后早期必须给予足量的液体以维持相对正常的血压和尿量［1.0mL/（kg·h）］，量入为出，维持内环境稳定。
2.限制性补液是否适合食管癌患者 传统观点认为食管癌手术时间长、手术范围大、术前禁食水以及术中消化液丢失较严重，因此术中及术后早期补充大量晶体液。随着循证医学的发展，一些传统的临床常规受到了质疑和挑战，逐渐形成了外科患者体液治疗的现代概念。2003年，丹麦Brandstrup一项随机对照研究表明，以不改变体重为目标的限制性围术期静脉补液方案减少了选择性直肠切除术后的并发症。2008年，Shenhai等进行的一项食管癌、贲门癌围术期液体平衡的研究中提示术后早期的液体平衡情况与术后并发症的发生具有明显相关性。尽管一些小范围的临床试验提示食管癌术后限制性补液可能减少心律失常、呼吸道分泌物及肺水肿等的发生率，但目前仍缺乏足够的食管癌围术期液体平衡和并发症、病死率的相关性研究。
由于食管癌术后液体分布的特点，术后早期在机体尚未进入液体回流阶段需要给予相对多的液体以维持机体的生理需要，但应控制在保证脏器灌注及内环境稳定的最低液体需求，因此建议按照40mLkg控制总的入液量，并强调匀速输入。对于老年或者有心肺肾功能不全的患者则要求严格控制液体总量及补液速度，积极利尿，补充白蛋白，保证术后早期液体的负平衡。
目前，对于EN相比TPN是否能够降低食管癌术后并发症率仍未有明确的定论。美国和欧洲的大量临床研究显示，TPN组的术后并发症率明显高于EN组，儿童和成人肠内营养使用指南明确指出“胃肠道手术后早期阶段不应常规使用TPN”（证据评级A）。但在日本最近一项调查显示使用TPN（35.8%）和EN（37.8）的比例十分接近（还包括25.9%未决定的受调查者），2010年日本的Junichi进行了一项针对食管癌术后EN和TPN比较的临床研究，结论显示无论是术后并发症发生率或者白蛋白、CRP以及TH1/TH2水平，两组患者均未有明显差异。
我们认为食管癌术后行全肠外营养会使大量高浓度营养物质直接进入外周组织，使多种消化酶分泌减少，化学杀菌作用减弱，肠道的化学屏障受到破坏。而长时间禁食，肠黏膜屏障能力减弱，容易引起肠道菌群的异位。而早期肠内营养能够有效地改善患者的营养状况、促进肠道功能的早期恢复，保护肠道屏障功能，但患者可能会出现腹胀、腹泻，从而导致部分患者单纯依靠肠内营养很难达到营养需要量。
因此，对于食管癌术后患者我们主张早期通过空肠造瘘或十二指肠营养管给予肠内营养，初始速度为10～20mL/h，仍予以适量的肠外营养补充细胞外液和含氮量的不足，在随后几天可根据患者胃肠道情况逐渐增加至达到患者需要的最小热量需求［1kcal/（kg·h）］，然后静脉输液可成比例减少，为提高胶体渗透压可补充适量白蛋白。当患者进入液体回流的恢复期，液体摄入量减少，可给予温和的利尿剂帮助利尿。
对于由于各种原因引起的较长时间仍不能恢复进食，需要依赖空肠造瘘或十二指肠营养的患者，在输注肠内营养液的同时应注意补充适量水分，并定期监测电解质情况，防止高浓度的肠内营养液引起的高渗性脱水等并发症。