高危重症患者的液体管理

胸部手术中麻醉诱导以及创伤应激等影响，全身血管扩张，毛细血管通透性增加，肾上腺皮质激素分泌上升，水钠潴留，功能性细胞外液向第三间隙转移，为维持重要脏器的灌注，术中给予的容量负荷必然是相对正平衡。其次，较大范围的淋巴结清扫可能影响术后淋巴回流，导致胸内容量负荷的增加。

普通患者术后可通过自身调节恢复到术前容量水平，但老年或存在心肺基础病变的患者术后早期体内细胞外液含量多于普通患者且依靠自身调节排出较慢，如果细胞外液“回流期”液体出入平衡未能得到良好控制，细胞外液持续增多，相应肺水含量增高，肺血管阻力增加，则会严重影响呼吸功能，出现“相对性肺水肿”表现，如不及时处理极易导致呼吸衰竭，从而导致以呼吸、循环为主的功能性并发症增加。

Alam等发现围术期输液量增加是ALI的危险因素，因此，对于此类患者主张在维持内环境稳定前提下的限制性输液，匀速输入并控制单位时间入量，严格保证出入量的负平衡，对于尿量偏少，无法靠自身调节达到液体负平衡的患者积极的给予白蛋白、利尿剂治疗。上海市胸科医院方文涛教授进行的一项包括293例优化老年患者胸部手术围术期管理策略的研究显示，术后严格控制液体出入平衡以及其他一系列优化管理策略（包括术前功能筛选、术中保护性通气，术后及时介入性呼吸循环支持治疗），使老年患者的术后功能性并发症发生率和病死率明显降低。

（陈宏洋）