低氧血症的机械通气治疗
（一）无创通气模式
胸外科术后患者出现低氧血症后为了避免气管插管带来的不利因素，我们首选经鼻或经面罩无创通气。理论上说，目前的任何正压通气呼吸机均可以使用无创通气模式。Benditt的研究表明每日3～6小时间断使用无创通气对于改善术后低氧血症的作用是肯定的，尤其是老年COPD患者。与传统的高浓度（FiO2≥60%）氧疗相比较，无创通气具有以下优势：①对抗内源性PEEP以减少呼吸做功；②避免了高浓度氧对于呼吸中枢的抑制作用；③无创通气在不使用PEEP仅使用PS（压力支持）的情况下对循环没有影响；④用于脱机困难的患者，可以用无创序贯模式进行过度式脱机。
前面讨论过Ⅴ代表通气容量和呼吸做功及通气功能储备这三方面内容，治疗措施就是围绕着这三个方面进行。改善通气容量就是保护患者现有通气量和增加已失用的通气量，保护现有通气量可通过鼓励患者自行咳痰，床边纤维支气管镜吸痰解决患者气道阻塞问题，合理运用抗生素治疗肺部感染保护了患者现有通气容量。从而又会减少患者的通气容量。上海市胸科医院ICU总结了2010年1月至8月胸外科术后40例患者出现低氧血症后不同时间内予以加压氧面罩的治疗效果。1小时内使用加压氧面罩的患者对比转出ICU例数、转为有创通气例数、ICU平均住院时间、再次转入ICU例数、死亡例数等指标，优于其他超过1小时使用加压氧面罩的患者。
（二）无创通气联合纤维支气管镜模式
患者在接受无创通气的同时，由于气道分泌物无法自行咳出或分泌物增加需要多次的纤维支气管镜的吸痰这种模式叫做无创通气联合纤维支气管镜模式。这种模式的优势为：①免有创通气的不良后果，同时又有效延长了无创有通气；②保留了患者的自主呼吸；③有利于纤维支气管镜反复检查气道；④避免镇静剂及肌松剂的使用。
无创加压氧面罩虽然具有一定优势，但也会增加患者误吸的风险和腹胀的发生以及影响患者的自主咳痰。
（三）有创通气模式(https://www.daowen.com)
当患者在以上两种模式中出现严重的二氧化碳潴留（PaCO2≥65mmHg，pH≤7.2），严重低氧血症（FiO2≥60%，SaO2≤90%）、血流动力学不稳定、意识障碍等情况时应该及时改为有创通气模式。对于出现的严重低氧血症如ARDS，有创机械通气改善ARDS氧合的主要手段如下。
1.高PEEP（≥15cmH2O） 在不影响循环的前提下，高PEEP（≥15cmH2O）与低PEEP相比较除了改善氧合以外并可以降低3%的病死率。
2.小潮气量 即允许高碳酸血症，6～8mL/kg，允许PaCO2≤70mmHg，以降低高平台压带来的气道伤。
3.肺开放策略 吸气相时用吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP），并在吸气相保持一段时间以使塌陷的肺泡再次复张。由于患者的个体差压大，复张效果与操作者的经验及患者的情况有关。
气管切开主要起到是引流分泌物的作用，而更有利于呼吸道的清理。对于术后肺部感染或由于并发症引起的感染更具有治疗优势。虽然气管插管和气管切开都增加患者的呼吸机相关性肺炎生和术后脱机困难等世界性难题，但是患者一旦出现需要及时气管切开的情况应该及时的切开。上海市胸科医院比较了胸外科术后160例患者并发肺部感染行早期气管切开与延迟气管切开的感染治疗效果，结果发现早期气管切开对于术后肺部感染的治疗效果优于延迟气管切开。
（陈宏洋）