胸心外科术后早期血糖控制
在ICU内，手术及危重病状态均与应激性高血糖的发生相关，表现为一过性血糖浓度升高而无论其是否为糖尿病患者。在成人非糖尿病患者，危重病状态下的瞬时血糖浓度升高一度被认为有益，至少无害。直至2001年，比利时Van den Berghe等在外科ICU（样本数1500例）首次应用强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT），表明严格控制血糖浓度（4.4～6.1mmol/L）可显著降低外科ICU患者院内病死率（4.6%vs 8%，P＜0.04）和多种并发症的发生率。这项里程碑式的研究及其后在各个危重病亚群体开展的RCT研究使ICU内患者血糖浓度控制及IIT获得了全球医学界的空前关注，推动了世界各地ICU纷纷将IIT纳入标准治疗内容的热潮。随后的一些研究继续证实IIT带来的益处，但均未能再现Van den Berghe研究中那样显著而广泛的阳性结果。
为进一步验证IIT的效应，十多年来对不同疾病谱的ICU患者都相继加强了对于IIT控制血糖的实践与研究，多个国际多中心、大小不等的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究也陆续完成，但研究结论并不完全相符。值得指出的是，应用IIT导致的低血糖事件的明显增多已日益受到关注。
VISEP研究（The Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis）在德国18个医疗中心开展，入选488例患者，评价严重感染和感染性休克患者液体复苏时液体种类的选择及IIT的效应和安全性，判断指标为病死率和器官功能障碍评分，因IIT组低血糖的发生率高，导致该试验提前终止。IIT组和对照组病死率、两组平均序贯器官衰竭估计（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）评分和亚组的SOFA评分、急性肾衰竭发生率、肾替代治疗率、儿茶酚胺的使用、机械通气的时间无统计差异。IIT组严重低血糖发生率显著升高，且低血糖事件是患者病死率的独立风险因素。
2005年，欧洲的Glucontrol研究在21个医疗中心开展，计划纳入3500例内外科ICU患者，比较IIT（血糖浓度4.4～6.1mmol/L）与常规治疗（血糖浓度7.8～10mmol/L）对患者存活率的影响，由于低血糖发生比例高及临床未能完全遵循试验方案而提前终止。在入选的1101例患者，两组病死率及其他重要评价亦无差异，但IIT组低血糖发生率高（8.7%vs 2.7%）。
迄今为止，规模最大的IIT临床试验（NICE-SUGAR）研究在42个医疗中心开展，6104例患者入选，随机分成强化控制组（血糖浓度4.4～6.0mmol/L）与常规治疗组（血糖浓度≤10mmol/L）。常规治疗组当血糖＞10mmol/L时静脉应用胰岛素，维持血糖浓度≤10mmol/L，研究显示两组患者ICU滞留时间及住院时间、机械通气率、肾替代治疗率及红细胞输入量等均无差异。但强化血糖控制组发生严重低血糖的比例明显增高（6.8%vs 0.5%，P＜0.001）。结论提示，严格血糖浓度控制增加ICU患者的病死率，控制血糖浓度≤10mmol/L与4.4～6.0mmol/L相比病死率下降。基于NICE-SUGAR研究结果，拯救全身性感染运动于2009年亦发布有关严重全身性感染血糖控制的声明：随机对照临床试验尚未提供充分资料确定严重全身性感染患者血糖的最佳目标范围。
推荐对于严重全身性感染患者，不应通过静脉胰岛素治疗将血糖控制在（80～110mg/dl）范围，在危重病阶段试图通过静脉胰岛素将血糖水平控制在此范围将导致低血糖发生率显著升高，除非获得新的资料，否则在实施血糖控制时应当参照NICE-SUGAR试验中对照组的方法，即在血糖水平超过180mg/dl时考虑开始胰岛素治疗，目标血糖为接近150mg/dl。
同样，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病学会（ADA）于2009年联合发布住院患者糖尿病与血糖控制的共识声明，建议如下：
（1）ICU危重患者血糖持续＞10mmol/L时，应启动胰岛素治疗。
（2）大多数危重症患者的血糖应控制在7.8～10mmol/L之间。
（3）胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案。
（4）推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖的发生率。
（5）必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。
可见，数项指南条款的温和回调说明血糖控制的相关讨论目标已不仅各个病人群最适血糖目标本身，为使患者达到满意血糖范围而尽可能减少低血糖不良事件，也对IIT实施的安全性提出质疑。
2011年2月，美国医师学会（ACP）发表于《内科医学年鉴》的住院患者IIT血糖控制实践指南总结了IIT控制血糖与患者健康转归的相关性，指南继续肯定未获良好控制的血糖与不良临床转归的相关性，同时表明住院患者的最适血糖目标目前仍不确定，但已明确不再推荐IIT控制血糖，三项建议如下：(https://www.daowen.com)
建议1：无论是否合并糖尿病，对于非外科/内科ICU患者，ACP均不推荐采用强化胰岛素疗法严格控制血糖（推荐等级：强烈；证据级别：中级）。
建议2：无论是否合并糖尿病，对于SICU和MICU患者，ACP均不推荐采用IIT使血糖正常化（推荐等级：强烈，证据级别：高级）。
建议3：若SICU或MICU患者采用胰岛素治疗，ACP推荐的目标血糖浓度为7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dl）（推荐等级：弱，证据级别：中级）。
有鉴于各类研究证据，在临床实践中考虑综合科室力量及技术设置，胸心外科术后早期患者的血糖控制范围于2009年起调整为126～180mg/dl（7～10mmol/L）。通过胰岛素等级滴定方案，在血糖单次测定＞10mmol/L（180mg/dl）时给予静脉胰岛素治疗。在术后连续2次测定血糖浓度＞12mmol/L时开始胰岛素静脉持续注射。以下即简述上海市胸科医院危重病科通用的血糖控制滴定方案。
【补充规定】
（1）10mmol/L及＜6mmol/L的血糖测值不可接受，必须给予临床关注。
（2）所有接受胰岛素持续静脉注射的患者必须同时具备持续葡萄糖输注或TPN或肠内营养，否则应仅接受胰岛素单次注射。
（3）所有接受胰岛素持续静脉注射的患者如治疗中中断持续葡萄糖输注或TPN或肠内营养，期间应每隔1小时复测血糖。
（4）与前次测值比较，血糖浓度下降≥4mmol/L，则：①本次血糖浓度＞10.0mmol/L，免除持续剂量上调及额外RI推注；②本次血糖浓度7.0～10.0mmol/L，减半胰岛素持续剂量，1小时内复测；③次血糖浓度＜7.0mmol/L，停止胰岛素持续注射，1小时内复测。
（5）严重感染、水肿、感染性休克、大量失血患者因通过静脉或动脉采血测定血糖，循环稳定外周灌注良好患者可通过指尖采血测值。
（6）在怀疑或已证实发生严重低血糖（＜2.2mmol/L）的患者，应采用动脉采血测定血糖。
（7）如ICU内患者因辅助检查需离开ICU，必须停止持续胰岛素注射。
（胡 艳）