六、胸壁重建
（一）胸壁稳定性重建
大多数胸科医生认为，胸壁大块缺损，需进行胸壁重建的定义是指切除三根以上肋骨及其肋间组织，或胸骨大部分切除术后的胸壁缺损。有人认为，对于部分患者，肋骨切除虽在两根以内，但却因胸壁全层缺损而难以闭合胸膜腔，亦应列入其中。胸壁重建手术包括两个方面：即胸壁稳定性恢复及软组织重建。有些情况下，单纯通过软组织重建就可达到恢复胸壁稳定性及正常呼吸的目的。而在有些情况下，应用几乎没有任何支持作用的软组织进行重建时，通常需要首先恢复胸壁的稳定性，即需要附加支撑固定措施。换言之，胸壁硬性结构的重建用以恢复胸廓的完整性、坚固性和稳定性；足够的软组织和皮肤覆盖以保证胸膜腔的密闭性，这两点应作为胸壁重建的基本要求。
患者的一般情况及呼吸能力是决定在胸壁重建手术中胸壁是否需要附加固定措施的主要因素。手术医生必须仔细检查需要行胸壁切除的患者，以确定患者耐受呼吸窘迫的能力以及术后能否早脱离呼吸机。有一个众所周知的原则即肺功能检查，血气分析及运动试验证实能够耐受肺切除手术的患者，也应该能够耐受大的胸壁切除手术。对于不常见的在肺切除同时还要进行大的胸壁切除与重建的患者应特殊考虑。显而易见，年轻强壮且营养状态良好的患者比老年虚弱且恶病质的患者更能耐受较大的切除与重建手术。
胸壁骨骼缺损范围为5cm×5cm以内，一般不需要进行修复和重建，尤其是位于后胸壁直径在10cm以下的缺损由于局部有比较厚而大的胸壁肌肉及肩胛骨的保护，肿瘤切除术后形成的小面积的胸壁骨骼缺损不进行修补，并不影响患者的正常生理功能。
前胸壁和胸廓上部的肿瘤切除在技术上有一定难度，而且肿瘤切除后形成的较大胸壁骨性缺损需要进行修补重建。胸廓上部肿瘤的切除有时涉及锁骨、肩胛骨及胸壁的比较大的肌群，而且肿瘤有浸润或侵犯臂丛神经、锁骨下血管的可能，因而增加了手术治疗的困难。如果肿瘤位于胸壁的前侧或外侧，切除肿瘤后形成的缺损在5cm×5cm以上，如不进行修复重建而仅用皮肤及皮下组织覆盖，患者在术后便会发生胸壁肺疝及反常呼吸。前者容易受到局部暴力的损伤，后者因胸壁软化而影响肺的通气功能及有效咳嗽，容易发生肺部并发症，是胸壁肿瘤切除术后导致患者早期死亡的主要原因之一。因此，胸壁肿瘤或病变切除术后形成的胸壁骨骼的大块缺损的修补重建和修补材料的选择是胸壁重建的主要课题。
自临床上开始进行胸壁重建手术以来，许多种材料都曾被尝试和使用，用以重建胸壁的稳定性。这些材料分为两大类：第一类即生物性材料，其中同种材料包括自体肋骨、肋软骨、髂骨、胫骨、腓骨、筋膜，同种异体材料如异体胸骨、硬膜、筋膜和心包等。异种材料有动物硬膜、牛心包和筋膜等。机体自身组织移植其优点是取自机体本身，具有良好的生物相容性，在人工替代物问世之前，这些材料的应用非常普遍，而且取得了很大的成功。但是它的缺点也是很明显的，对感染缺乏抵抗力，手术时间的延长，患者痛苦与不适感的增加，坚固性不足，等等。而且随着时间的推移，由于周围固定组织的压力增加和这些材料本身内部缺乏有机结构成分（如蛋白），会发生软化，致使机体对其产生强烈的纤维化，因此，近年来生物性材料的应用在不断减少。第二大类材料即人工材料，包括了金属类、合成材料与其他材料。金属类材料中有钛合金和不锈钢等。合成材料中主要有三种。
片状或网状的聚四氟乙烯（Teflon）片、尼龙聚丙烯、Prolene网、Vicryl网；固体性的硬质替代物，如丙烯酸树脂、Teflon、硅胶和醛酮树脂；复合材料，如Marlex网等。其他类材料则是指有机玻璃和玻璃纤维素等。
人们通过实践证明，人工材料具有多样性和良好的稳定性，取材容易方便，因此应用越来越广泛。尤其是近年来，这些材料可以制成片状和网状，可单独使用或联合应用，在胸壁重建中起稳定作用，并获得了许多成功的经验，进一步扩大了其使用范围，提高了其适应性。如可沿受力方向进行垂直伸展的Marlex网，由双股编织各个方向承重的Prolene网，不透气不透水却非常柔软的Gore-Tex。对于一些胸壁缺损、形状复杂难以重建的患者，还可以应用计算机进行设计，将人工材料塑形而达到胸壁外观相对完美、稳定性得以重建的最终目的。然而人工材料的一些缺点与不足也逐渐引起了外科医生和科研工作者的重视，如由于胸壁是不断进行呼吸运动的活动性结构，故硬性人工材料有移位和折断的倾向，并有损伤组织（如肺）和引起大出血的隐患。这些材料均不能视为永久性的，部分病例中在胸壁恢复可靠的稳定性后应将其取出。另外任何物质放入人体后都不会是绝对的稳定，在胸壁中都可能引起强烈的纤维化。同时人们还注意到了人工材料的更为危险的“缺点”，即是否绝对的不致癌？这些方面的问题集中体现在硅酮树脂一类物质的安全性上。人工替代材料与机体组织（如肺）是否发生化学反应亦是值得注意的问题。
尽管如此，由于多种替代材料，特别是人工材料的出现和质量得到日益提高，使得胸壁缺损修复、胸廓稳定性重建手术日臻完善，为许多患者（如胸壁肿瘤）创造了手术机会，提高了临床治疗效果，大大降低了手术死亡率。目前在修复材料特别是人工材料的选择时，生物相容性好，组织反应小，质地结构坚固，能保证胸壁稳定性，同时兼顾胸部相对正常外形与美观的材料应作为首选（如Marlex网等）。在此，希望不远的将来借助基因工程技术的不断进步，研制出临床实用的、个体化的生物人工新型复合材料，为更多的胸壁疾患患者造福。(https://www.daowen.com)
（二）胸壁软组织重建
在胸壁缺损的重建中，要全面分析与胸壁重建有关的许多因素，诸如缺损的部位、大小、患者的全身情况以及胸壁局部组织的情况或条件等。其中最重要的因素是胸壁缺损的部位和大小，然而患者的既往史和胸壁的局部条件有可能改变重建术式的选择。只要有可能，一期完成胸壁重建是最为理想的选择。如果胸壁的缺损属于部分而非全层组织缺损，而且缺损范围不大，就应该用皮瓣予以修复；胸壁的放疗性坏死，则宜选择大网膜转移及皮瓣进行修复。
胸壁任何解剖位置出现缺损均可进行带蒂组织重建。某些部位需要重建的机会可能更多。进行重建时必须选择合适的组织瓣，因为组织瓣边缘或蒂的张力过高都会导致重建的失败。同时每例重建手术都必须设计好第二个组织瓣，因为仅用一个组织瓣而不增添其他组织有时不能覆盖全部缺损，或者如果第一个组织瓣不合适时，可能需要转移应用第二个组织瓣。
覆盖前侧或前外侧胸壁可选择的肌瓣最多，因为在此区域可以成功地应用许多带蒂组织瓣。可应用到这个区域的大的带蒂组织瓣包括胸大肌、腹直肌及背阔肌肌瓣或肌皮瓣以及大网膜。有时还可有限地应用前锯肌瓣。
可供侧胸壁进行重建的带蒂组织瓣要少得多。在此区域重建的第一选择是背阔肌肌瓣或肌皮瓣。腹直肌肌瓣或肌皮瓣是第二选择，第三选择是大网膜。前锯肌瓣或腹壁肌瓣在此区域作用有限，但在主要肌瓣不够或无法应用时也可应用。
由于可选择的肌瓣很有限，背部胸壁的重建要困难得多。显而易见，背阔肌肌瓣或肌皮瓣是修补头端缺损的最佳选择。在后上胸部，斜方肌可用来覆盖脊柱及其周围的缺损。修复起来十分困难的病例，只要仍可维持合适的动静脉血运，可以应用游离肌皮瓣。不要使蒂有张力，同时组织瓣的边缘不能过度紧张。
偶尔，缺损非常巨大需要多个肌瓣才能提供足够的软组织覆盖缺损。在这种情况下可能需要第二、第三个肌瓣移植，才能有足够的软组织修复缺损，而且保证血管蒂及组织瓣周围没有张力。在严重的情况下，肌瓣的蒂可以尽量游离至最长程度，并将肌瓣尽量伸展才能完全覆盖缺损。曾有报道联合应用背阔肌和腹直肌肌瓣闭合双侧巨大胸壁缺损。
大网膜是一种极好的安全有效的修补材料，可用于胸壁重建，有转移到前侧及外侧胸壁和两侧胸膜腔内所有区域的巨大能力，能够深入缺损的底部，充填不规则腔隙，它含有丰富的淋巴组织，能够清除局部的感染，并且有低压、高效率的血供特性，从而可转运炎性细胞及纤维细胞，抑制排斥反应，使缝合组织再血管化，促使伤口愈合。对于裂开的胸骨正中切口及胸壁放射性损伤的修复特别有用。在这些情况下，大网膜使感染局限及填充不规则缺损的能力得到充分体现。
（高雪峰）