诊断与鉴别诊断
为了确诊胸壁肿瘤并选择合适的治疗方法，临床医师必须解决以下四个方面的问题。
（一）是否肿瘤性肿块
胸壁肿块和疼痛是胸壁肿瘤患者常见的主诉。然而，许多非肿瘤性胸壁疾患也表现为肿块与疼痛，需要加以鉴别。
1.胸壁结核 在胸壁非肿瘤性疾病中，胸壁结核比较常见，通常不难与胸壁肿瘤鉴别。必要时可穿刺活检，抽出物为典型结核性脓液，即可确诊。但胸壁和胸膜结核有时可能与胸壁肿瘤同时存在，应予注意。
2.慢性非特异性软骨炎（Tietze病）和其他非特异性肋软骨增生 少数慢性非特异性肋软骨炎或肋软骨增生，临床表现为肋软骨高度增生肿大，需与胸壁肿瘤鉴别，必要时须切除活检。通常，位于上位肋软骨的增生或非特异性肋软骨软骨炎较易诊断，而下位肋软骨膨大却易误诊为软骨瘤。
3.胸壁巨淋巴细胞增生症 是一种少见的、表现为胸壁肿块的疾病，应注意与肿瘤鉴别。必要时术前穿刺活检或术中在冰冻活检定性后再决定手术方式。
4.炎性囊肿 文献中有报告术前诊断为胸壁肿瘤，术后病理报告为炎性囊肿。
（二）是良性肿瘤还是恶性肿瘤
术前往往难以鉴别胸壁肿瘤是良性还是恶性，但这对手术方案与疗效具有重要意义。一般来讲，胸壁恶性肿瘤的疼痛较重，病程短，肿块发展快，体积较大。
1.疼痛 胸壁肿瘤约有2/3的患者出现不同程度的疼痛，特别是严重的持续性局限性疼痛，常提示为恶性胸壁肿瘤。但是，无疼痛症状者也不能排除恶性肿瘤，其原因可能是胸壁解剖结构有其特殊性所致。恶性肿瘤生长快，迅速扩张，压迫和侵犯周围组织、肋间神经、壁胸膜等，因而疼痛症状较良性肿瘤明显。然而，由于个人感受性的差异，也有例外。
2.病程 胸壁肿瘤的病程长短因肿瘤的良性或恶性而有显著不同。统计表明，胸壁恶性肿瘤患者入院前的平均病程短，肿瘤发展快。有些肿瘤如软骨肉瘤、软组织肉瘤等病史可较长。但不论病程短或病程长，若在短时间内增大常常是恶性肿瘤的表现。如果有手术病史，追查首次手术的病理诊断，更易于明确诊断。
3.肿块 胸壁肿块的大小是确定胸壁肿块是否是恶性的指标之一，肿块直径超过5cm者多恶性。由于胸壁肿瘤发生于深部组织，多数瘤体一部分凸入胸腔，肿块的实际大小往往超过体检所见。即使体检未发现肿块也不能排除恶性肿瘤的可能。如果体检发现较大肿块，再结合临床病程较短、疼痛较重等特点，即应考虑恶性肿瘤的可能。
胸壁肿瘤发生部位较深，表面有较厚的覆盖组织，一部分肿瘤来源于骨骼，因此体检发现多数肿块触之较硬，而且较固定。因此肿块软硬度与活动度仅可作为鉴别胸壁肿瘤性质的参考，与一般肿瘤有所不同。胸壁肿瘤肿块如表面温度增高、血管扩张或侵犯覆盖组织而造成坏死、溃疡，则肉瘤的可能性较大。
肿块发生部位对肿瘤性质的鉴别也有参考价值。据报告，胸骨肿瘤几乎全部为恶性，良性者极少。软骨肿瘤多起源于肋软骨交界处，若迅速增大多为软骨肉瘤，肋骨纤维结构不良多位于后胸壁，也有部分在前胸壁，转移癌多发生于后肋。
4.实验室检查 对鉴别胸壁肿瘤的性质仅可供参考。发展迅速的恶性胸壁肿瘤和转移癌病例红细胞沉降率可增快。然而，对于某些特殊病理类型的胸壁肿瘤，实验室检查的某些项目具有重要意义。如肋骨骨髓瘤患者尿中本周蛋白阳性；有广泛骨质破坏的恶性胸壁肿瘤患者血清碱性磷酸酶可增高。(https://www.daowen.com)
5.影像学检查 其影像学诊断思路如下。
（1）明确肿块是否存在以及是否来源于胸壁。
（2）明确肿块来自胸壁软组织或者胸壁骨组织。
（3）明确肿块是良性或者恶性。
（4）明确恶性肿块是原发性或者继发性。
（5）明确肿块组织学分类诊断。
确定肿瘤是否发生于胸壁及其部位与范围，以往在胸部X线透视下转动体位仔细观察，并拍摄切线位片，使肿物瞄准X线片，用以判断肿瘤是否位于胸壁、鉴别和排除胸内病变。近年来各大医院已逐步淘汰胸部X线透视，采用CT多能做出明确诊断。偶尔较小的骨质破坏密度减低区需要与骨血管瘤及骨质疏松等鉴别，增强CT对是否存在软组织肿物有更清晰的判断。有时胸壁来源的肿块需要与蔓延至胸壁的胸内肿块相鉴别，一般认为胸壁肿物起源于胸膜壁层以外的骨和软组织，而胸内病变指胸膜脏层以内的肺支气管、血管及纵隔病变，正常时胸膜壁层与脏层紧贴，X线和CT均不易鉴别。通常胸壁肿瘤的瘤体中心位于侧胸壁，瘤体向胸腔突出时与胸壁成钝角，基底紧贴胸壁，长轴与胸壁一致，不能分开，瘤体两端可见胸膜反褶线或胸膜掀起，瘤肺交界面因有胸膜包绕而多光滑。
不少胸壁常见肿物根据其CT表现可做出组织学定性诊断。胸壁脂肪瘤、神经源性肿瘤及血管瘤等具有影像学特征，其中脂肪瘤主要依据其特征性的CT值，同时边界清楚密度均匀，增强扫描无强化。胸壁神经源性肿瘤多起源于肋间神经，大多数为神经鞘瘤与神经纤维瘤，有包膜，位于肋间隙，肿块多向胸壁内生长，常伴邻近肋骨下缘切迹或邻近肋间隙局限性增宽为其特征。胸壁血管瘤常位于胸壁肌肉内或肌间，多具有弥散性生长的特点，病变范围较广，而界限欠清，肿瘤多仅向胸壁外生长，增强扫描呈延迟性明显强化，肿块内如能见到静脉石则具有特征性。骨纤维异常增生症和骨软骨瘤亦有较特征的CT表现，肋骨骨纤维异常增生症好发于肋骨体部，病变范围较广，病骨膨胀，密度降低，皮质完整，周围软组织无异常，而磨玻璃样改变是其特征。骨软骨瘤起源于骨膜或骨旁，呈宽基底外生性的致密骨性结构，表面有钙化。胸壁结核大多数于CT平扫时表现为肋骨附近的软组织肿物，其中央区坏死囊性变，CT增强时肿块呈环形线样强化是其特征，可伴有继发性骨质破坏或骨膜增生，少部分胸壁结核表现以肋骨溶骨性破坏为主、周边见少许死骨及软组织肿胀，如同时伴有肺内、胸膜及纵隔淋巴结等其他部位的结核更有提示意义。
关于影像学检查方法的思考：多种影像学检查方法价值各异。常规X线平片对单纯肋骨病变有重要作用，但对胸壁软组织结构的显示和对肿物的定位定性诊断价值有限，多作为初步检查方法，在体检中用以发现部分无症状和体征的胸壁肿瘤。超声检查方便价廉，对胸壁软组织肿块的囊实性鉴别较可靠，同时可指导软组织肿物的穿刺活检。MRI软组织分辨力高，多参数及多平面成像，可作为巨大软组织肿块定性诊断的补充检查。放射性核素多集中在对骨骼病变的显示，其敏感性高，但特异性低，多用于骨转移的诊断。CT尤其是多层螺旋CT能快速薄层扫描及图像三维重建，图像具有良好的空间分辨率和密度分辨率，无影像重叠，可直接客观地反映胸壁各类肿物的有无、来源、部位和范围等，对显示脂肪、钙化、骨质破坏等有很高的敏感性和准确性，增强扫描还可以揭示肿物的血供及强化特征，对肿物的良恶性、原发或继发以及组织学定性均有重要价值，因此目前CT是诊断胸壁肿物最主要的检查手段。
（三）是原发性还是转移性胸壁肿瘤
据报告，在胸壁单发性肿瘤中，转移性肿瘤与原发性肿瘤的发生率大致相等，区分原发性和转移性肿瘤相当重要，因为两者治疗方针不同，预后差别很大。
胸壁转移性肿瘤的临床特点为：①年龄相对较大；②病程短、发展快，多数病程在半年之内；③疼痛严重，多数为重度胸痛；④影像学检查可以表现为骨组织源性或软组织源性，其中肋骨转移瘤可分为囊状膨胀性、溶骨性、成骨性及混合性四种，以溶骨性最多见。怀疑转移性肿瘤时，做全身相关检查发现原发灶及多器官受累证据，通过穿刺或手术活检以获得确切诊断。若尿本周蛋白增高、全身骨骼明显骨质疏松、病变区呈穿凿样骨质破坏应多考虑骨髓瘤。
（四）活组织检查对诊断胸壁肿瘤的意义
胸壁肿瘤在全身中并不多见，但其组织来源复杂，病理类型繁多。可来源于骨、软骨、造血组织、网状内皮组织、血管、神经、纤维结缔组织及其他胚胎迷走组织等。另外，还包括许多转移性肿瘤。因此，病理诊断对治疗和预后估计有重大意义。针吸活检实际操作有困难且存在假阳性或假阴性，据观察在原发骨肿瘤中，针刺活检诊断的准确率对于恶性肿瘤为83%，良性肿瘤为64%。且骨肿瘤质地坚硬，穿刺活检多难以施行且可导致瘤细胞转移可能，因此并不常规推荐，仅在怀疑尤因肉瘤、转移瘤和骨髓瘤时应用。在切除活检前应考虑到如果是恶性肿瘤即可能同时行根治性切除。手术操作要仔细认真，因为伤口内的血肿会造成肿瘤的扩散。活检伤口理论上应一期闭合，不放引流，因为引流可增加感染的机会，影响最后的切除及重建。切除活检适合于较小的病变（2～3cm）和软骨瘤样病变，因为这些肿瘤在同一肿块内可同时含有良性和恶性组织。对于术中冰冻切片病理检查，应根据临床资料与可能的肿瘤性质，在讨论手术方案时周密计划，以既能取得足够的组织块，又不至于影响切口及下一步手术治疗的进行为准则。