手术适应证与禁忌证

对于原发性胸壁肿瘤不论良性与恶性，在全身无禁忌证的条件下均应尽早手术切除。对于胸壁良性肿瘤，值得提出注意的是软骨瘤。因为临床上很难将其与软骨肉瘤区别，对于低度分化的软骨肉瘤即使切开病理活检，也可能误诊，故应按恶性肿瘤的要求切除。另外还有神经纤维瘤，多发时即神经纤维瘤病，如位于脊柱附近，必须进行CT，磁共振检查以确定肿瘤是否通过椎间孔向髓内延伸形成“哑铃形”肿瘤，如此则应要求胸外科与神经外科医师联合进行手术，以防脊髓并发症或切除不完全。软骨瘤、神经纤维瘤和硬性纤维瘤的病理表现均为良性，但瘤细胞生物行为表现为局部恶性，侵犯邻近结构，应广泛切除。

胸壁恶性肿瘤常见的是软骨肉瘤、尤因肉瘤、骨肉瘤与软组织肉瘤。软骨肉瘤是最常见的广泛切除的适应证。成骨肉瘤常见于肋骨，恶性度高，预后不佳，其特点是早期血行播散，常见肺转移，故在治疗前特别需要组织学诊断（切开活检）和确定有无转移，特别是肺转移的存在。如何处理当前仍有争论。一般主张如果病变小、无转移，则可行大块切除，包括受累肋骨全长及上、下两正常肋骨的一部分，还有距肿瘤边缘5cm长的正常组织。当切口愈合后即开始化疗。如已转移，则首先采用化疗，这样可消除短期的转移并增加切除的可能性。广泛切除后再根据病理检查判断化疗药物的效果，继续进行化疗。尤因肉瘤的特征是向其他骨骼早期转移，如仅用放疗其预后不佳，术前采用化疗联合放疗，继而进行肿瘤的大块切除，术后再辅以化疗效果较好。胸壁骨髓瘤病灶常常是多发性全身疾病的一部分，若无法确诊时可先做肋骨的局部切除以明确病理诊断。偶可见到胸壁孤立性病变而无全身病变征象，此多属于浆细胞瘤，可采用手术切除。而对多发性病变应选择放疗和化疗，对累及椎骨者，应警惕压迫脊髓。对于胸壁软组织恶性肿瘤，手术切除是绝大部分患者的主要治疗手段。

侵犯胸壁的肺肿瘤约占5%，当仅局部侵犯胸壁而无区域性淋巴结扩散或远处转移的证据时，能否将受累的肺组织和胸壁大块切除，在很大程度上取决于受侵胸壁的部位和范围。只要无明确纵隔转移征象，支气管镜下未见气管或隆凸受侵，CT或MRI又可明确胸部受侵的确切范围，亦无远处转移，即可进行肺与胸壁的大块切除并获得长期存活。(https://www.daowen.com)

乳腺癌的局部发展或复发可以侵犯胸壁，很多是全身扩散的一个表现。但是在不少病例也可能是恶性病变的唯一表现，此时将肿瘤和受侵胸壁一起大块切除，不但可以控制局部病变，也可以取得一个有意义的5年生存率。

胸壁出现的孤立性转移肿瘤并非少见，在原发灶可一并切除或控制的前提下亦应手术，切除溃疡及肿块，不但可消除疼痛，改善生存质量，亦可能延长生存期。