七、诊治流程

对新发病例的诊断应包括：完整的病史、体格检查、食管钡餐检查、整个上消化道的纤维胃镜检查，同时对癌肿进行病理组织学上的确认。对那些食管严重梗阻、不能通过胃镜观察上消化道的患者，应行上消化道气钡双重对比检查。

其他检查包括全血常规、血清生化分析、凝血功能检验以及胸腹部CT扫描。如果癌肿位于隆突或其上水平，尚应行纤维支气管镜检查（包括对异常部位的活检及冲洗液的细胞学检查）。

在此阶段，如没有远处转移的证据，建议行内镜超声检查。此外，如果癌肿位于贲门部，可选择腹腔镜对腹部情况进行分期。近来，正电子发射断层成像扫描（PET）已应用于食管疾病的评价，但在进一步的研究对其价值做出更精确的判断之前，因其价格昂贵，目前只考虑将其作为备选的检查。怀疑有远处转移的病变可通过针吸或切除组织活检来证实。

上述流程可将患者分为两组：①肿瘤明显局限（Ⅰ～Ⅲ期）；②肿瘤已有明显远处转移（Ⅳ期）。

1.附加评价　对于病变局限的食管癌患者，可以做些附加的检查来评价其身体状况。这些附加评价可以包括肺功能测定、心脏检查以及营养评价。在术前营养支持方面，应考虑使用鼻胃管或空肠造瘘管，一般不主张行经皮内窥镜胃切开术（PEG）。此外，如果计划在手术中使用结肠代替食管，应行钡剂灌肠X线或结肠镜检查以评估结肠状况，而结肠上动脉造影只考虑有选择性地应用。由于对食管癌的处理需要多个学科的专业知识——胸外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、营养科、肺功能室和内镜中心等，故提倡多学科综合评价。

2.主要治疗　癌肿可切除的患者（Ⅰ～Ⅲ期或T1～3，N0～1或Nx）可在两种疗法中选择其一：食管切除术或全量放化疗。是否选择手术疗法可依据医疗单位的习惯，但是，对于癌肿位于隆突水平且适于以胃重建食道的患者，建议手术治疗。放化疗应包括剂量为50Gy左右的放疗和方案为5-FU加顺铂的同期化疗，颈段食管癌尤其适合于这种疗法。

如果患者接受的是R0切除且无淋巴结转移，术后应对其进行观察，如缺乏明显的病变证据，不建议做进一步的治疗。接受R1切除的患者，应给予放疗加5-FU//顺铂方案化疗。接受R2切除的患者应给予放化疗或挽救治疗，这主要依据的是病变的范围。对于术后发现淋巴结阳性的患者，后续治疗应依据病变的位置和组织类型。下段食管或贲门腺癌患者应该接受术后辅助化疗和放疗，而上或中段食管腺癌及任何部位的鳞癌则主要是进行观察。(https://www.daowen.com)

对于癌肿不可切除（T4）或不愿选择手术的患者，可给予剂量为50～50.4Gy的放疗加方案为5-FU加顺铂的同期化疗。对于不能手术和不能耐受化疗的患者，建议给予最佳的支持治疗。

对于行全量放化疗的患者，建议在完成治疗后4～6周时行CT扫描，随后行上消化道内窥镜检查。如结果证明完全显效，对患者可进行观察或给予食管切除术。对下段食管或贲门腺癌宜行手术切除，对上或中段食管腺癌或任何部位的鳞癌宜进行观察。如有局部癌肿继续存在或复发的证据，可给予患者手术或其他的姑息治疗。

3.随访　所有患者均应给予系统的随访。随访内容应包括完整的病史和体格检查，第一年每4个月一次，随后2年每6个月一次，此后每年一次。根据临床表现的需要，应进行全血常规、血清生化、胸部X线检查。其他如内镜检查、CT检查、PET检查等，需要时也应考虑进行。另外，某些患者可能需要对吻合口狭窄或放化疗所致的狭窄进行扩张治疗。

4.挽救治疗　挽救治疗的范围包括从对局部复发患者的以治愈为目的的积极治疗到对不能治愈的患者的以减症为目的的治疗。对于以前未接受过放疗或化疗的局部复发患者，优先选择放疗加同期5-FU-顺铂化疗，还可加用其他措施，包括内窥镜治疗。对于吻合口复发的患者，医生应该判断其病情是否适合手术以及技术上是否能够将复发病灶切除。如果这两项标准均符合，应考虑手术。如患者在术后又出现复发，则应考虑癌肿为不可治愈，患者应接受姑息治疗。病情不适合手术或放化疗后出现不可切除的复发病灶的患者，可接受近距离放疗、激光治疗、光动力学治疗，或任何其他的最佳支持治疗。

对于癌症已有远处转移的患者，只适合行姑息治疗。是只给予最佳支持治疗还是加上化疗，应该依患者的行为状态而定。对Karnofsky评分不超过60或ECOG评分不低于3的患者，应该只给予最佳支持治疗。对行为状态较佳的患者可给予最佳支持治疗或加上化疗。

5.最佳支持治疗　最佳支持治疗的内容主要取决于患者的症状。食管梗阻严重的病例，可给予支架置入、激光手术、光动力学治疗、放疗，或这些方法的联合应用。对于需要营养支持的患者，以应用肠内营养较佳。通过放疗和止痛措施联用可以控制疼痛。手术或放疗和/或内镜治疗可以用于癌肿活动性出血的处理。