食管癌外科手术原则及基础

（一）手术方法的选择

（1）食管下段癌最常选用的手术方法是单纯开胸或胸腹联合切口手术。这种方法的优点是通过一个切口施术，简单易行，创伤相对较小，在我国应用广泛，是治疗食管下段癌的标准术式。

（2）食管中段癌可供选择的术式较多，包括Ivor-Lewis手术、单纯经左胸手术和Mc Keown手术。采取何种术式除了术者的手术经验和个人习惯之外，选择的主要依据是肿瘤的确切位置。在消化道吻合器未广泛应用之前，Mc Keown手术被认为是治疗食管中段癌最好的术式。由于消化道吻合器的出现，目前可选择单纯经左胸术式完成食管中段癌切除、胃食管胸膜顶吻合。但是如果肿瘤位于主动脉弓后奇静脉水平，特别是当怀疑奇静脉受侵时，单纯经左胸手术具有一定风险，它可能造成术中大出血，因此这时可选择Ivor-Lewis或Mc Keown手术。

（3）食管上段癌由于其位置关系，有其特殊的危险性和严重性，施行外科治疗应特别慎重。拟行手术切除者术前一定要需经气管镜检查有无气管膜部受累。食管上段癌可供选用的手术方法包括Mc Keown手术和非开胸食管切除术（只适用于病变范围局限且无纵隔转移的食管上段癌）。肿瘤切除后，根据切除的范围可于食管起始部或于咽部作吻合。通常选用结肠重建消化道。很少采用胃作替代物，原因是术后可出现严重的胃食管反流，影响患者生活质量。

（4）颈段食管癌应施行全食管-咽-喉切除术。这是一种创伤极大的致残性手术，应严格掌握手术的适应证。临床只有在经各项检查后确认可行根治性切除时方可施术。手术适应证为：肿瘤体积小且无远处淋巴结转移，患者较年轻，生理和心理状态良好者。该部位的肿瘤纵隔淋巴结转移者很少，多无须行常规纵隔淋巴结清扫并且胸段食管多属正常，可采用非开胸食管切除、结肠带食管。(https://www.daowen.com)

（二）手术切除原则

外科手术切除食管癌可分为根治性切除（切除全部或大部分食管、纵隔软组织及食管周围转移性淋巴结）和姑息性切除（切除不彻底，以解决吞咽因难为主要目的）。食管癌手术切除的原则是：①切除范围：分为部分或次全食管切除，如果可能，切除上下缘应超过术中可触及肿物上缘的至少5cm以上。有些学者更主张所有食管癌（不论上、中、下段食管癌）均行食管全切或次全切除术。在食管的发育过程中，胸段食管由其背侧的食管系膜悬吊，故其血管及淋巴管均位于其背侧，加之纵行肌纤维起源或附着于相邻的胸膜、心包等组织，故切除胸段食管时应扩大到食管周围的胸膜、心包及椎前组织。②切除食管时，应符合肿瘤切除原则，尽量锐性解剖，避免对肿瘤的钝性剥离。

（三）食管癌可切除性的判定

食管癌的切除率与肿瘤发生的部位有密切关系。通常食管上段癌由于与气管膜部关系密切，其切除率最低，而下段癌的切除率较高。影响肿瘤切除率的最主要的因素是肿瘤向周围侵犯的程度，而肿瘤的病理类型对切除率无明显的影响，但发生于食管黏膜过短症的食管腺癌的切除率很高。气管-支气管轴、胸主动脉广泛受累及腹腔动脉干区广泛淋巴结转移才是食管癌外科切除的绝对禁忌证。

对于判定食管肿瘤的可切除性，纤维支气管镜检查和胸部CT扫描不论对哪一段的食管肿瘤都是不可缺少的评估手段。临床检查和上消化道钡剂造影检查也具有重要的价值。如果颈段、胸中上段食管癌，病变广泛并伴有食管轴严重的扭曲、移位和（或）伴有喉返神经麻痹，肿瘤多数已不能切除，无须行开胸探查术。但对于食管下段癌的可切除性的界限可适当放宽。胸背部痛不完全是由于肿瘤侵犯椎前筋膜所致，不是肿瘤已失去切除可能性的绝对指征。最后应指出的是尽管目前有许多方法能较准确地评估食管癌的可切除性，但实际工作中也确实存在一些通过现有检查方法不能完全确定的疑难情况。对于这些患者只能通过剖胸或剖腹探查来判定肿瘤的可切除性。