食管癌手术操作原则
（一）食管外科手术入路
由于食管的特殊解剖位置，即上接颈咽部，行经胸部全长，下达腹部，全程毗邻多个重要器官组织，因此食管癌手术的入路选择十分重要。临床选择手术入路的原则是：①手术视野暴露良好；②有利于肿瘤切除和淋巴结清扫；③最大限度地减少创伤和生理干扰；④降低手术死亡率和并发症发生率。一般来讲要根据食管病变部位、肿瘤浸润转移情况、患者的全身状况、拟采用的手术方式及胸外科医师的个人经验和习惯而定。
1.左胸后外侧入路 又称Sweet术式，是食管下段癌及贲门癌手术最常用的切口。下胸段食管癌一般经第6肋（或肋间）进胸，贲门癌一般经第7肋（或肋间）进胸。由于食管下段的位置偏向左前方，此切口可充分显露胸内食管，直视下分清肿瘤与胸主动脉、左主气管、肺门及下肺静脉之间的关系，并通过一个切口切开膈肌游离胃或空肠，且便于延长成胸腹联合切口。手术操作简单、创伤较小。但对部分侵犯周围器官的食管中段癌的显露和操作略有不便。对腹腔淋巴结清扫有一定困难。
2.右胸入路 胸中、上段食管癌的切除，特别是主动脉弓水平的食管肿瘤切除。对食管中、上段癌的显露比左侧开胸清楚。特别是位于主动脉弓后和与奇静脉有粘连的肿瘤暴露良好。但不能经膈或食管裂孔游离胃，因此无法单一切口完成手术，常需要辅以其他切口如腹部或颈部切口。
3.左侧胸腹联合入路 适用于范围较广的贲门癌的切除，特别是拟行全胃切除、空肠或结肠代食管时。对食管下段和胃底暴露清楚，手术野较浅。有利于胃游离和清扫腹腔但切口大，需切断肋弓，创伤较大。
4.右胸加腹部入路 此术式又称为Ivor-Lewis术式，适用于胸中、上段食管癌的切除，特别是主动脉弓水平的食管肿瘤切除。创伤小、简便、不需搬动体位、可显露胸中上段食管，可两组人员同时操作，缩短手术时间。但显露不清，特别是肺门以下水平，多因肺的阻挡，常在非直视下钝性分离，更不便于淋巴结清扫，对肺的创伤也较大。
5.胸部、腹部及颈部入路 此种手术方式又称三切口手术，是Mckeown在1976年首先描述的。适用于中上段食管癌，特别是病变位置较高，在胸内无法进行吻合或操作非常困难的病例。便于切除侵犯奇静脉的肿瘤，可对高位肿瘤的口侧端做广泛清扫，可行三野淋巴结清扫，颈部瘘的死亡率低。但需术中更换体位，手术时间长，创伤大。
6.单纯腹部入路 适用于腹段食管癌、贲门癌切除术。颈段食管癌、下咽癌、非开胸食管切除或经右胸食管切除术需进行腹腔操作。创伤小，术后恢复快，有利于腹腔淋巴结清扫。但食管上端暴露较差，易造成残端癌残留。
7.颈部入路 颈部入路为辅助切口，无法独立完成手术。左、右侧颈部切口均可，但临床多采用左颈部切口。颈部切口主要用于大部食管切除后的吻合。
8.颈部、胸骨、腹部入路 适用于食管上段癌。不进入胸腔，对生理干扰小，易于清扫颈部淋巴结，不易损伤喉返神经。但无法清除胸部食管旁淋巴结，创伤大，出血多。
（二）食管癌的术中探查
对食管癌患者而言，术中探查的主要目的在于进一步了解和证实肿瘤的部位、侵犯的范围、周围纵隔内重要结构的受累程度以及食管旁、纵隔内有无转移或肿大的淋巴结，进而判断肿瘤能否切除。
（三）食管肿瘤的游离与切除(https://www.daowen.com)
沿食管表面纵行切开纵隔胸膜，游离一段正常食管并套带牵引。肿瘤食管游离的高度与广度取决于肿瘤的部位。对于食管下段和中段癌而言，先靠近肿瘤从降主脉至主动脉弓下缘一侧游离肿瘤。分离时可采用电刀和结扎相结合的方法，但对从降主动脉分布到食管的固有动脉（1～3支）和从主动脉弓平面发出的支气管食管动脉（2～4支）应予以钳夹、切断并结扎。由于食管动脉的解剖特点，其手术处理多无困难，但在施行食管-胃弓下或弓上吻合术时，食管近侧端的游离不能过于广泛，以免影响其血液供给和吻合口的正常愈合过程。
若肿瘤与降主动脉和（或）主动脉弓浸润粘连较紧，应切开局部的主动脉外膜。一般来讲，食管肿瘤直接侵犯主动脉肌层的极少，因此用锐性加钝性分离法多可将其分开。锐性分离宜用手指分离，以策安全。同时，要将受累的纵隔内结缔组织尽可能切除干净。
食管癌与对侧纵隔胸膜乃至右肺有浸润粘连而钝性分离有困难时，可选择一处较为正常或正常的纵隔胸膜将其剪开，用左手示指伸入右胸腔进行触诊，了解肿瘤与右侧纵隔胸膜、右肺以及奇静脉的相互浸润粘连的关系，之后扩大纵隔胸膜的切口，在直视下将受累的纵隔胸膜、部分肺组织以至奇静脉予以切除，肺组织的切缘要用小圆针细丝线严密缝合，减少肺切缘的漏气。
在将肿瘤分离之后，纵隔食管床所有明显活动出血点应电凝止血或结扎止血，可疑的脉管状结构一律进行结扎或缝扎，以预防术后发生血胸和乳糜胸。
在游离肿瘤食管的过程中，手术人员的技术操作要轻巧柔和，避免挤压肿瘤，以减少术中因挤压肿瘤而发生血行或淋巴播散、转移的概率。如对侧胸膜撕裂，可以用干纱布堵塞或压迫，防止大量空气和血液流入右侧胸腔，减少其污染机会，亦有利于右肺的气体交换，保证手术的安全。
食管癌的切除，要求距肿瘤上、下缘有足够长的正常食管，保证在切除肿瘤后食管两侧断端有安全的手术切缘，防止切缘有癌组织残留。除此之外，食管癌的切除还要有足够宽度，即除了切除原发瘤，还要切除肿瘤周围所有可以切除的结缔组织和淋巴结，这些结缔组织中含有丰富的淋巴组织，从目前食管癌的外科治疗现状而言，肿瘤食管的切除长度基本上可以解决，但切除的宽度问题仍未得到解决，存在不少困难，因为受肿瘤侵及的一些重要瘤旁组织结构和器官不能切除，这也是影响手术效果的原因之一。
拟行食管-胃主动脉弓上吻合术或胸膜顶吻合术时，要在主动脉弓上缘的食管上三角区进行分离，将纵隔胸膜下的疏松结缔组织钝性分开，适当扩大纵隔胸膜切口（以容纳示指和中指即可，若肿瘤较大，应尽量扩大，以便于肿瘤通过）。胸导管在食管上三角区内从主动脉弓上缘由后下方向前上方斜行跨过，注意不要将其损伤。之后，将肿瘤食管从主动脉弓后及食管上三角区切口引出，并继续游离食管至弓上或胸顶部食管-胃左胸内吻合的预定部位。食管预计上切缘距促瘤上缘至少要有5cm以上，否则容易造成食管近侧切缘有癌组织残留。
游离主动弓后方的食管时，宜用手指紧贴食管外膜进行钝性分离，但如系食管中上段癌，肿瘤与主动脉弓后的组织有浸润粘连，分离食管仍有困难时，可从主动脉弓上方的食管上三角区切口自上向下分离，同时用左手示指自下向上交替分离，一般都将主动脉弓后的食管分开，但不能损伤食管肌层和肌膜。必要时，可以结扎、切断1～2支肋间动脉，将主动脉弓向前方牵引，能较为清楚地显露主动脉弓后的食管并便于游离。
奇静脉于主动脉弓下缘水平，向前经过食管气管右侧注入上腔静脉。在此处分离食管时会误伤奇静脉而发生大出血的可能，奇静脉无瓣膜，血液可从上腔静脉倒流，加之奇静脉接受右侧肋间静脉、食管静脉和半奇静脉的血液，所以奇静脉损伤后出血量比较大，必须从其出血处的近端和远端分别钳夹、结扎或缝扎，方能控制出血。
（四）胃的游离
在食管癌的外科手术治疗中，食管重建最常用的器官至今仍然首先选择胃，以恢复消化道的连续性。用胃替代食管，最主要的原因在于胃具有安全和简便易行的优点，同时还具有血运丰富、有足够的长度和伸展性（延展性）、胃壁组织结实和只需要做一个吻合口等优点。胃的动脉血管非常丰富，从胃大弯和胃小弯的动脉弓发出许多小动脉支到胃壁，在胃的黏膜下层相互吻合形成广泛而明显的血管网。在施行食管癌切除术并用胃重建食管时，只保留胃网膜右血管和胃右行吻合，胃壁仍有足够的血液循环。正是由于胃壁组织有一定的厚度、弹性及丰富的血液供给，因此可将胃游离后上提到胸内的任一水平或颈部以替代食管。但为保证用胃替代食管手术的成功，必须要遵循以下原则：①要使替代食管的胃保持顺蠕动；②必要时可以切除胃小弯近侧缘的一半及贲门；③尽力保留胃壁肌层内的血管网；④有效地利用胃的体积及其延展性。
胃的游离是用胃替代食管、重建消化道的连续性的重要手术步骤，要认真操作，不能误伤胃网膜右动脉和胃右动脉，亦不能因操作不慎而造成胃左动脉出血或严重损伤脾，还要注意防止将已经游离的胃上提到左胸腔内的过程中使其发生扭转。
在整个胃的游离过程中，不能过度牵拉或捏压胃壁，以防止损伤胃的血管或在血管内形血栓以及在胃壁内形成血肿，影响胃的血液供给。在结扎胃网膜左血管和胃短血管时，结扎线要远离胃大弯侧，不能将胃壁组织一并结扎，以防术后胃壁组织因局部缺血而发生坏死和胃壁穿孔，造成严重的术后并发症。