食管替代物路径的选择
食管替代物包括胃、结肠和空肠，可通过以下路径到达拟吻合区域。
1.胸骨前（皮下） 适合于非开胸食管切除术、颈部吻合。此路径安全、方便，如发生吻合口瘘，外科处理比较容易，不致引起严重的胸内感染。但为非生理路径，不太美观。
2.胸骨后 经胸骨后是结肠代食管最常用的途径。适合于非开胸食管切除术，是颈部与腹部的最短路径，非直视下的操作较为安全，前纵隔组织疏松，不易造成组织压迫，而且抗感染能力较强。也为非生理路径。
3.胸腔内（后纵隔） 是我国最常采用的路径之一，适合于任何水平的食管切除与吻合术。优点是操作简便，移植物通过胸腔可以直接上徙到颈部与颈段食管进行吻合，所经途径最短。缺点是一旦移植结肠段发生缺血性坏死或发生胸内感染，则处理比较困难，危及患者生命安全。胸胃排空障碍可能影响呼吸功能。
4.胸腔内（食管床） 适合于任何水平的食管切除及吻合术。符合原有生理通道，在开胸手术中操作较为便利，经食管床可明显增加吻合的高度，术后对肺功能影响小。但如发生吻合口瘘可引起严重的纵隔炎及胸腔感染；而后纵隔的淋巴结转移或复发，可能直接侵及支气管或腔静脉等。
【经左胸食管切除，食管-胃胸内（弓下或弓上）吻合术】
本术式为食管肿瘤外科的经典术式之一，临床最为常用。
（一）适应证
本术式适用于0期、Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期的食管中、下段癌。
（二）麻醉
全身静脉麻醉，气管内插管。
（三）体位及切口
右侧卧位，左胸后外侧切口进胸，若弓上吻合可经第6肋间或第6肋床进胸，如弓下吻合可经第7肋间进胸。这一切口多能满足食管中、下段癌的手术显露肿瘤的游离与切除，胃的游离和食管胃胸内吻合术。
（四）手术步骤
（1）开胸后，结扎切断下肺韧带至下肺静脉水平，使左肺下缘完全游离，将左肺向前上方牵开。于胸主动脉和心包之间纵行切开纵隔胸膜。用手指掏出食管。如肿瘤位于食管下段，可首先紧贴食管管壁用手指作钝性分离，游离食管并套带牵引。完全游离肿瘤后，再沿食管外壁纵轴方向向上向下继续游离。如为食管中下段癌，则提起牵引带，继续向上游离食管。肿瘤可能侵犯降主动脉、左主支气管或奇静脉，如发现两者之间已经紧密粘连，无法分离，则肿瘤无法切除，此时可改行姑息手术或直接关胸。如肿瘤与降主动脉或支气管之间仍有一定间隙，则可采用钝性加锐性分离方法将粘连分开。如已侵犯对侧胸膜可一并切除。将肿瘤与周围组织分离后继续向上游离食管至预计切除处上方3～4cm。游离食管过程中应注意结扎切断3～4支发自主动脉的食管动脉支，避免撕裂出血。食管两侧迷走神经应予以切断。
（2）以左侧膈神经在膈肌上的附着点为中心放射状切开膈肌5～6cm，食管裂孔处的环行肌予以切断结扎，膈肌出血点予以缝扎。
（3）探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃网膜左动脉周围淋巴结有无转移。沿胃大弯无血管区剪开大网膜，于近脾门处结扎、切断胃短血管，此时忌用暴力，避免损伤脾及胃壁。继续向下结扎切断胃结肠血管，游离胃至幽门处，注意保留胃网膜血管弓。将胃上翻，从胰腺上方游离、显露胃左动脉，在尽可能靠近腹腔动脉处切断胃左动脉，近端双重结扎后贯穿缝扎一针，远端常易松脱形成血肿，故应常规连续缝扎或逐个分支游离结扎。目前临床可采用血管闭合器处理胃左动脉，非常安全和方便。最大限度清除胃左动脉旁淋巴结。胃游离过程中要注意保护其大、小弯的血管弓，避免暴力牵拉、挤压胃壁，以防损伤胃壁及其血运，造成术后残胃瘘。
（4）食管下段癌拟行弓下吻合，应行近端胃部分切除。如做弓上吻合，可在贲门部离断，以保留全胃。胃断端根据术式要求，如采用机械吻合可暂不处理，如手工吻合可予以关闭。
（5）于残胃最高点作一个全层切口，宽度与食管断端相同。距肿瘤上缘至少5～8cm切断病变食管。按前述吻合方法完成胸腔内完成胃食管吻合。
（6）完成胃食管吻合后，用中线将胃与膈肌切缘缝合固定，针距1cm（可容纳一示指），关闭膈肌。
（7）主动脉弓上吻合 食管及胃的游离同前，于贲门部切断食管，贲门口缝合关闭，食管远侧断端用7号丝线结扎后再用食管套包套并结扎。于食管上三角纵行切开纵隔胸膜，游离出食管，充分游离主动脉弓后食管，将食管牵引线从弓上牵出，拉出食管时应注意术者用右手向右上方拉牵引线，左手协助从弓下将食管顶出。越弓操作务必轻柔，切忌使用暴力，以免造成副损伤。如遇肿瘤太大，无法过弓，可先切除肿瘤，再将食管越弓。游离的胃可经食管床或纵隔拉至弓上行胃-食管吻合术。
（五）技术难点及注意事项
（1）如对侧胸膜损伤，应及时修补或纱垫填压，以防对侧胸膜腔积气或积血，如胸膜破裂口较大，也可不用修补，只在术侧放置胸腔引流即可。
（2）如肿瘤外侵，食管床操作时创伤较大或需在主动脉弓以上作吻合时，应在膈上降主动脉和奇静脉之间找到胸导管予以结扎。做弓上游离时，因胸导管在此呈水平走向，应在弓上靠上后方做纵切口。
（3）因主动脉弓水平有奇静脉、左主支气管、喉返神经、胸导管等，故在主动脉弓附近游离食管时，操作应尽量靠近食管，避免用电刀或暴力钝性剥离。如主动脉弓后游离正常食管，可用手指钝性分离。如有困难或需作淋巴结清扫时，可切断第1～2支肋间动脉，将主动脉弓套带牵拉，以利显露和止血。
【经左胸食管切除、左颈部食管胃吻合术】
（一）适应证
食管中上段癌。
（二）体位及切口
（1）患者仍取右侧卧位，头部垫高并略向后仰。沿左侧胸锁乳突肌前内侧缘画一胸锁乳突肌前切口线，其上端起自甲状软骨缘或左侧胸锁乳突肌的中上1/3交界处，下端止于胸骨上切迹，暂不切开。
（2）行左胸部后外侧切口，经第6肋间或第6肋床进胸。
（三）手术步骤
（1）对胸上段食管癌，特别是胸腔入口部位的肿瘤，可先作颈部切口探查肿瘤，如可切除再开胸游离食管及胃。对食管中上段癌则开胸探查及游离肿瘤食管。如肿瘤位于食管上段后壁而外侵较重、分离比较困难时，为便于显露和彻底切除肿瘤，可将主动脉弓的后部与主动脉的上段予以游离，然后用一条纱布带将主动脉弓从后向前轻轻牵开，便可较为满意地显露肿瘤，而且一旦损伤奇静脉或胸导管，也容易处理。
（2）手术探查证实肿瘤能够切除后，即切开左侧膈肌游离胃，方法同前。但要注意由于颈部吻合路径较长，因此一般要将胃全部游离。在胃全部游离之后，在食管-胃结合部切断食管，贲门口缝合关闭，食管远侧断端用7号丝线结扎后再用食管套包套并结扎，以减少手术野的污染。按前述方法将食管越弓。
（3）沿左胸锁乳突肌前切口线逐层切开皮肤、皮下组织颈阔肌和颈深筋膜，将左侧胸锁乳突肌向后外方牵拉，显露肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，并顺其肌纤维走行方向进行钝性分离，显露甲状腺和颈段气管，从颈部斜切入向右侧牵拉，将颈总动脉向外牵拉，显露并游离出颈段食管，同时沿颈段食管的周围间隙向下分离至胸顶部，使颈部切口与左胸腔沟通。沟通的通道直径需要4～5cm，如通道直径达不到此要求，当胃底经此通道上徙到颈部，便会影响胃底的血液循环和食管-胃吻合口的愈合，是术后发生颈部吻合口瘘的重要因素之一。在游离颈段食管时，也可以用左手示指和中指经左胸部切口从左胸内胸顶部沿食管周围间隙向左颈部斜口的方向分离，一直沿颈段食管的周围组织间隙钝性分离到左侧胸锁乳突肌皮下，之后沿左颈部胸锁乳突肌切口线切开颈部皮肤及皮下组织，使颈部切口与左胸顶部沟通，形成胸颈部通道。在左侧甲状腺和气管左侧或气管食管沟中解剖和游离颈段食管，注意勿损伤行走于气管食管沟中的喉返神经。靠近颈段食管外膜进行分离，一般能避免喉返神经的损伤。
（4）将已经游离的胃经左胸内的颈胸通道从颈部切口牵出。此过程的操作要点是用右手轻轻牵拉牵引线，左手从主动脉弓下将胃体和胃底部向胸顶部及左颈部切口处推送。使胃底经颈胸通道上徙到左颈部切口内拟行颈部食管胃吻合部位（平面）而无张力。为预防胃底回缩到左胸内，在胃底与颈部切口的肌层之间用小圆针细丝断缝合4～5针，使胃底固定在颈胸通道上口的周围。在施行食管-胃左颈部吻合术时，也可以将胃经食管床上徙到左颈部切口。当胃底上徙到左颈部切口内并进行适当缝合固定后，剪除胃底部的4根牵引缝线，用干净湿纱垫覆盖保护胃底和颈部斜口，暂停左颈部的手术操作。
（5）取出保护左颈部斜切口及胃底的纱垫，将颈段食管向上各加钝性分离，距肿瘤上缘5cm以上处用Kocher钳夹住颈段食管并在Docher钳的远侧约0.5cm处横行切断颈段食管，即切除肿瘤。在胃底拟定吻合口的后壁与颈段食管近侧段的后壁之间距吻合口1～15cm处用小圆针细丝线做5～6针间断浆肌层缝合线，固定吻合口的后壁；在拟定的胃底吻合口处切开胃壁，做一大小与颈段食管近侧断端口径相等或略大的横切口，切除切口处外翻的胃黏膜后用电凝止血，使胃底吻合口周围无活动性出血；用吸引器经胃底切口吸除胃腔内的内容物；松开夹住颈段食管近侧断端的Kocher钳，在直视下用小圆针细丝线全层内翻缝合法缝合食管-胃吻合口的后壁和前壁。在关闭吻合口前壁之前，将胃管从鼻经吻合口插至胸胃内并固定，继续吻合关闭吻合口前壁，并用吻合口周围的胃底组织间断缝合包埋吻合口前壁和侧壁，使食管胃吻合口浆膜化。冲洗颈部切口，切口皮下和吻合区置细乳胶管或橡皮条引流；逐层疏松缝合颈部切口。
（6）于膈上5cm左右处在降主动脉与奇静脉之间解剖出胸导管后予以双重结扎。
（7）缝合膈肌切口，固定胸胃并重建食管裂孔。在胸胃能过胸顶部颈胸通道的部位，将胃壁浆肌层与胸顶部的壁层胸膜用细丝线间断缝合，以防止术后空气、颈部吻合区的渗出物以及潜在的感染从颈部切口进入左胸腔，且能缓冲颈部食管-胃吻合口的张力。冲洗胸腔，安装胸腔闭式引流管，逐层关胸。
【经右胸和上腹正中食管切除，食管-胃胸内吻合术】
（一）适应证
主要适用于食管恶性肿瘤位于气管隆嵴平面以上的患者。
（二）体位及切口
患者左侧卧位45°，右胸部垫高头转向左侧。经右胸前外侧切口第4肋间进胸。颈部和腹部分别采用右胸锁乳突肌前切口线与上腹部正中切口线。皮肤消毒范围包括胸部、腹部。
（三）手术步骤
（1）进胸后将右肺用湿纱垫保护后向前内牵开，显露后纵隔和食管肿瘤部位。
（2）分离、切断及结扎奇静脉。剪开纵隔胸膜，并纵行向上、下方延长，用手指略加钝性分离和触诊，显露肿瘤。探查肿瘤的部位、大小、硬度及活动度、侵犯的范围、有无外侵及与重要组织结构的关系，食管旁及纵隔内有无肿大淋巴结等情况。为探查方便和准确，可在肿瘤下缘游离出一段长约5cm的正常食管并用纱布条进行牵引，进一步向心探查肿瘤与左主支气管的背面或膜部、主动脉弓以及降主动脉之间是否存在可供分离肿瘤的间隙，最后判断肿瘤能否切除。探查时如发现下列情况则考虑放弃手术：①食管肿瘤与气管膜部融合呈冻结状态；②肿瘤与主动脉弓或胸主动脉侧壁粘连紧密，切开主动脉外膜也无法分离；③食管肿瘤侵及肺门及其大血管。探查证实食管恶性肿瘤能够切除，延长纵隔胸膜切口，继续解剖、游离肿瘤食管。将食管上段、中段及下段食管完全游离，向上达胸顶部，向下至膈肌的食管裂孔处。在游离肿瘤食管的过程中，要逐一妥善分离、结扎食管的滋养血管，同时要将食管旁、气管分叉处和心包旁的淋巴结一并予以清扫。腹部手术人员便可进行腹部手术操作。
（3）嘱麻醉师将胃管向外拨至食管上段处并固定。将食管下段在食管裂孔上方约3cm处用Kocher钳双重钳夹后横断，其近端用7号丝线结扎一道后用乳胶套包扎，远端结扎或缝扎后经食管裂孔推送到腹腔内。
（4）腹部组手术人员行上腹部正中切口。常规游离胃，由于胃在游离后需经食管裂孔上徙到右侧胸腔行胃底-食管吻合术，因此胃的游离要充分，必要时剪开十二指肠外侧后腹膜，游离十二指肠第1部和第2部，保证胃上徙无张力。在有的患者，由于贲门的位置较高，从腹腔内游离贲门较为困难，如遇有这种情况，应切断肝三角韧带，将肝左叶向右侧牵拉，再解剖和游离食管裂孔及贲门部则比较容易。
（5）将已经切断的食管下端从腹腔内经食管裂孔向下牵拉到腹腔内，在食管胃结合部切除残留的食管下段组织，仔细缝合包埋贲门口。术者用右手伸入食管裂孔内进行钝性分离及扩张，使其直径达5～6cm或能容纳4指的宽度。
（6）在胃底“最高点”的前、后、左、右缝置4根穿过浆肌层的牵引线，将牵引线经腹腔从食管裂孔递至右胸内，将游离的胃上徙到右胸内。在预定吻合位置作食管和胃底“最高点”的吻合。
（7）冲洗胸腔，右腋中线或腋后线第6肋间安装胸腔闭式引流管一根并接胸腔闭式引流瓶，逐层关胸，腹部组手术人员逐层关腹。
（四）技术难点及注意事项
在解剖、游离肿瘤食管的过程中，要注意胸导管主动脉平面以下行走于食管的右后方，位于降主动脉与奇静脉之间，食管周围的可疑管状结构在切断后要防食管切除术后并发乳糜胸，可在右膈上5cm左右处低位双重结扎胸导管。
【经颈、胸、腹三切口食管切除，食管-胃吻合术】
（一）适应证
适用于各胸段食管癌。
（二）体位
患者取仰卧位，右胸部垫高30°～35°；头部转向左侧，颈部取过伸位，以便显露颈段食管，便于进行胃-食管吻合。
（三）手术步骤
（1）胸组手术人员行右胸部前外侧切口，经第3或第4肋间进胸，游离食管。具体方法同前述。
（2）于贲门上方1.5cm处切断食管下段，其远侧断端先用7号丝线结扎一道，再用细丝线间断缝合法缝合包埋后将其经食管裂孔推入腹腔。
（3）作左颈部胸锁乳突肌前切口线，游离出颈段食管。从颈部切口和胸部切口两个途径沿食管间隙上、下两个方向分离食管，使颈部切口经颈胸通道与胸顶部贯通，并扩大颈胸通道。将病变食管从该通道内引至颈部切口处。
（4）腹部组手术人员做上腹部正中切口进腹腔，切除胸骨剑突。腹部组的主要手术操作为游离胃，游离方法详见相关章节。经颈胸通道将胃底上徙到颈部斜切口。注意防止胃在食管裂孔处及胸内发生扭转。胃底周围与颈胸通道间断缝合固定，以预防其回缩。胸胃可以缝缩到食管床内。
（5）必要时再将胸段食管及颈段食管进行游离，距肿瘤上缘5cm处切除肿瘤食管，食管近端与胃底“最高点”行端侧吻合。
（6）也可采用机械吻合方法。在胃底做一个直径3cm的全层切口，将直线切割缝合器置于食管后壁和胃后壁之间做缝合和切割，形成一个新的食管胃腔。然后用断端闭合器关闭食管前壁和胃前壁，完成食管胃吻合。
（7）冲洗颈部切口，吻合置细乳胶管或橡皮条引流，疏松缝合颈部手术切口。
【经颈、胸、腹三切口食管切除，食管-结肠吻合术】（一）适应证
高位食管癌切除需要颈部或咽部吻合重建食管者。
（二）手术步骤
（1）胸段和颈段食管游离、腹部结肠游离方法同前面所述。
（2）做胸骨后隧道：移植结肠段一般通过胸骨后隧道（途径）上徙到右颈部切口，与颈段食管近侧断端或咽部进行吻合。在做胸骨后隧道时，颈胸组和腹部组手术人员要相互配合，分别从胸骨上、下两个方向分离胸骨后间隙的结缔组织而使其上、下贯通。①腹部组：术者切开膈肌纤维的前部（胸骨部）附着点，之后用手指紧贴胸骨后间隙向上及向两侧分离前纵隔的疏松结缔组织和可能遇到的心包与胸骨体后缘之间的韧带连系，分离隧道的宽度达5～6cm左右即可。在向左右两侧分离胸骨后隧道时注意不要损害纵隔胸膜；②颈胸组：术者切开附着在胸骨柄上缘的颈深筋膜，从胸骨后正中线向下及向两侧分离胸骨柄和胸骨体后的结缔组织，分离时同样用手指靠近胸骨后缘进行钝性分离，有时可用海绵钳夹纱布块进行分离。隧道上口要有足够的宽度与空间能使移植结肠段通过，必要时可切除部分胸骨柄和锁骨头，以避免其压紧移植结肠段。
（3）胸骨后隧道完成之后，在肝胃韧带（小网膜）的中央做一长约5cm的纵向切口，将移植结肠段经此切口提出，然后用一个生理盐水浸湿的塑料袋包套在移植结肠段外面以预防其污染胸骨后隧道，而且生理盐水及塑料袋有润滑作用，有利于移植结肠段通过胸骨隧道，塑料袋还保护移植结肠段的血管蒂及边缘动脉免受损伤。也可在结肠表面涂液状石蜡有助于通过隧道。在上提结肠之前，应先测量一下已游离的结肠长度是否能满足需要。
（4）利用移植结肠段上断端的牵引线将其经胸骨后隧道上提到右颈部斜切口处，准备与颈段食管近侧断端（或咽部）行食管结肠吻合术。从胸骨后隧道向颈部斜切口处提移植结肠段时，要一边轻轻上提牵引，一边用手轻轻推送，同时要注意结肠段的方向，避免其在隧道发生扭转或因过度牵拉而损伤其血管蒂。由于移植结肠段血管蒂中的静脉最容易受到损伤，因此要特别小心。如果移植结肠段上提到颈部切口处后发现其断端静脉最容易受到损伤，因此要特别小心。如果移植结肠段上提到颈部切口处后发现其断端静脉有充血现象，要考虑到结肠段在隧道内扭曲的可能，应将其从隧道内及时退出并检查，若血管蒂无损伤，再重新用同法将移植结肠段上提到颈部切口并仔细观察其血液循环情况，若无异常，便可去除塑料袋，用湿纱垫保护结肠段的上断端。
（5）颈胸组术者提起肿瘤食管，紧贴食管外膜进一步游离肿瘤食管，尽可能使颈段食管切缘远离肿瘤。如为高位颈段食管癌病例，应将癌肿与喉一并彻底切除，进行结肠咽部吻合。如为低位颈段食管或胸段食管癌，可距肿瘤上缘5cm以上处横断颈段食管，切除肿瘤，行食管结肠吻合术。食管断端与结肠的吻合多采用端端单层内翻缝合法进行吻合。也可以用圆形吻合器进行食管结肠端侧吻合。
（6）移植结肠段下端与胃的吻合，即结肠胃吻合术，可在胃体中点前壁行端侧吻合，以预防移植结肠下段纡曲而妨碍患者术后进食食物的通过。结肠胃的吻合也可以在胃前壁小弯侧进行。还有一种结肠胃机械吻合法，在胃后壁和结肠前壁各作一个直径约1.5cm的切口，置入直线切割缝合器进行缝合切割，再用闭合器将结肠后壁和胃吻合口上缘关闭，完成结肠胃吻合术。
（7）结肠两断端的吻合：在切除移植结肠段之后的结肠两端，用小圆针穿细丝线行间断全层内翻吻合术，并用间断浆肌层缝合包埋吻合口，然后缝合结肠系膜切口，以防术后发生腹内疝或结肠系膜疝。
（8）胃造瘘或空肠造瘘术：在结肠代食管术中，将胃肠减压管经鼻腔及移植结肠段插至胃或空肠内常有困难。因此如行移植结肠段-胃吻合术，可在术中同时施行胃造瘘术用于胃肠减压；如行移植结肠段-空肠吻合术，可同时做空肠造瘘术。如术后患者因发生手术并发症而不能经口腔进食，可利用胃造瘘管或空肠造瘘管维持患者的营养。
（9）颈部斜切口深部及前纵隔置乳胶管引流，之后分别缝合颈部切口和腹部切口。
【非开胸食管内翻拔脱术】
（一）适应证
（1）下咽部癌。
（2）颈段和上胸段食管癌。
（3）食管原位癌及早期食管癌（0～Ⅰ期）。
（4）早期贲门癌。
（二）手术步骤
1.下咽癌或颈段食管癌
（1）首先从颈部探查：患者取仰卧位，头转向右侧。行左颈部胸锁乳突肌前切口，逐层切开，解剖及游离出颈段食管，确定肿瘤可切除后开腹。
（2）行上腹部正中切口进腹，开腹后游离三角韧带，将肝左叶向右侧牵开，切开腹段食管周围的腹膜，游离腹段食管并套带向下方牵引。扩大食管裂孔，并用右手游离心后间隙。
（3）如胃的长度可以满足颈部吻合的需要，可按常规方法游离胃。如胃的长度不够或血运欠佳，可改行结肠或空肠代食管。
（4）颈部组在病灶上方将食管腔横行切开，置入弹头式食管内翻拔脱器并向下推送到贲门部位。于贲门预定切除处离断食管，用双10号线将食管断端固定于拔脱器上。如无食管内翻拔脱器也可利用胃管做拔脱用，方法是将食管断端与胃管远端缝扎在一起。胃断端采用间断褥式缝合关闭，浆肌层缝合加强。将一长度30～40cm的干纱布或用肾上腺素浸泡的纱布固定在拔脱器前端。
（5）术者从颈部将拔脱器向上牵拉，使食管由下端翻入腔内，由颈部切口拉出。拔脱过程中应注意用力轻稳、持续、缓慢，切忌暴力牵拉。待食管全部拉出后，在预定平面切除病变食管。在拔脱食管时被带入食管床的纱布可起到压迫止血的目的，一般放置10分钟左右。
（6）将已游离的胃于最高点缝标记线并与止血用纱布的下端固定，然后由颈部牵拉纱布将胃提至颈部。牵拉过程中应轻柔，一般采用左手在颈部牵拉纱布，右手在腹腔将胃缓慢上送，并注意胃的方向，防止胃扭转。如采用结肠代食管，牵拉方法与胃一样。胃（或结肠）与食管进行吻合。
（7）颈部吻合法：用Bobcock钳将胃的前壁夹起，用细丝线将胃缝合到颈部肌肉上防止胃回缩，横行切开胃前壁全层1.5cm。用断端闭合器夹住已封闭的食管端，切除断端。做2根牵引线，1针缝在食管前壁的中点，另1针穿过食管后壁中点和胃切口中点。将直线切割缝合器放置于胃切口和食管断端内，将切割缝合器轻轻旋转，于食管外膜和胃壁浆肌层之间缝合3针固定。确定胃壁和食管的方向是平行和充分重叠的，击发缝合器。移去直线切割缝合器，在食管后壁和胃前壁之间形成了一个长3cm的侧侧吻合口。检查两断端无出血后，将胃管放入胃内。采用4-0可吸收缝线间断内翻缝合完成吻合口前壁的吻合。最后缝合食管外膜和胃浆肌层包埋吻合口。
（8）缝合颈部及腹部切口，伤口放置橡皮片引流。
2.食管下段癌或贲门癌
（1）先开腹探查，确定肿瘤可切除后再开始颈部手术，具体操作同上。
（2）腹部组在游离胃以后，由贲门或肿瘤下方的正常胃壁上作小切口置入拔脱器并沿食管腔向上送至颈部，用双10号线将食管固定于拔脱器上，然后离断食管，并用固定线结扎一长纱布条用以撕脱食管过程中压迫食管床止血。
（3）术者向下施力自上向下拔出食管。将内翻拔脱的食管距贲门约1.0cm切断，标本术后送病理检查。缝合关闭贲门口。
（4）将已游离的胃于最高点缝标记线并与止血用纱布的下端固定，然后由颈部牵拉纱布将胃提至颈部。牵拉过程中应轻柔，一般采用左手在颈部牵拉纱布，右手在腹腔将胃缓慢上送，并注意胃的方向，防止胃扭转。胃（或结肠）与食管进行吻合。最后缝合颈部及腹部切口，伤口放置橡皮片引流。
【非开胸食管钝性剥脱术（经裂孔食管切除）】
（一）适应证
同非开胸食管内翻拔脱术。
（二）禁忌证
外侵的食管癌，如侵犯呼吸道、椎体、主动脉等，仅用于姑息性手术。
（三）操作方法
（1）患者取仰卧位，头转向右侧，并用枕头上面的头圈固定头部。
（2）经左侧胸锁乳突肌前缘做5～7cm切口逐层切开，显露颈段食管，术者用左手手指经颈部切口沿食管周围间隙向下分离食管上段至气管分叉水平。注意不能损伤食管前面的气管膜部，分离时手的掌侧要紧贴食管进行。
（3）开腹后探查腹腔，按常规方法结扎处理胃左、胃网膜左及胃短动脉，胃游离的长度应足够到达颈部作吻合用。切开环绕食管下端的腹膜，将食管裂孔纵行切开3cm，经裂孔打开纵隔胸膜。术者用右手由食管裂孔伸入后纵隔，用手指的掌面紧贴食管向上作钝性分离，先分离食管与椎前筋膜的粘连，之后分离食管前壁与周围组织的粘连，直至到达隆突水平。此时上下手指可在此点会师。
（4）胸段食管完全游离后，将食管在预计切除处离断，结扎或缝扎其远端并将一止血用纱布条缝扎于该处（纱布条的长度应超过颈腹两切口之间的距离，一般长约40cm）。由腹部切口向下牵拉已经切断的食管直至纱布条出现，剪断食管远侧断端与止血纱布带的缝合连接线，纱布带暂时留置在食管床进行压迫止血。将带有肿瘤的食管由贲门处切断，双层缝合关闭贲门断端。
（5）将纱布条远端改缝在胃底最高点，再由颈部切口牵拉纱布条上端，同时用右手从食管裂孔将游离的胃送至后纵隔食管床，逐渐将胃底最高点上提至左颈部切口内预定食管胃左颈部吻合处，而且要保证吻合区无张力，牵拉过程中要注意不能使胃发生扭转，以免造成胃梗阻。此时胃即经食管裂孔上牵到纵隔后到达颈部。
（6）剪除止血纱布带，胃底周围与在颈部切口的深部组织间断缝合固定5～6针。胃底最高点与食管近侧断端进行吻合。在关闭吻合口前壁之前，将胃管经外鼻孔插至胃内后固定。颈部切口食管胃吻合区置橡皮条或细乳胶管引流，最后逐层缝合颈部切口和腹部切口。
（四）术中注意要点
（1）避免损伤喉返神经：在颈部操作过程中，向外侧牵拉左侧胸锁乳突肌、颈动脉鞘和向内侧牵拉气管与喉时，不能将甲状腺拉钩伸入气管-食管沟内。
（2）撕脱的食管动脉要尽量保留较长的残端，以利其痉挛止血。全程游离食管后经颈部拉出，完成食管游离。
（3）经食管裂孔用手指分离食管中、下段时，由于伸入到后纵隔的术者右手对心脏的挤压作用可使心脏移位并导致低血压。因此，要严密监测患者血压的变化，尽可能缩短患者因手术操作而导致的低血压状态。
（五）术后主要并发症
1.颈部吻合口瘘 其发生率约为7%～8%，一般经保守治疗后能自然愈合。
2.术中一侧或两侧胸膜损伤 是常见的术中并发症，约70%以上的患者需要安装胸腔闭式引流管进行引流，以排除因胸膜损伤而造成的气胸。
3.气管膜部撕裂伤 较少见，但系严重术中并发症，需要立即处理，对高位气管膜部撕裂伤的病例，要纵行劈开胸骨上端进行修补；对累及气管隆嵴膜部的撕裂伤，可通过右侧剖胸切口予以修补。
4.纵隔内出血 多为纵隔食管床的血管出血所致。如经胸腔引流及其他保守治疗后出血不能控制，应积极剖胸止血，不能进行观察。
5.喉返神经麻痹 左侧喉返神经麻痹较为常见。以前认为在进行钝性食管切除术的过程中需要分离主动脉弓下区，因此左侧喉返神经的损伤无法避免。术后患者因左侧喉返神经损伤而造成声音嘶哑的发病率降至4%。
6.术后乳糜胸 发生率约占2.2%，系术中损伤胸导管所致。
【经颈、胸骨劈开及腹部食管切除、食管胃吻合术】
（一）适应证
适用于上胸段食管癌和病变邻近主动脉弓的上中段食管癌。
（二）手术步骤
（1）切口：左颈胸锁乳突肌前缘斜至胸骨切中点，再沿胸骨正中向下，止于第4肋软骨平面，颈部切口长4～5cm，胸骨劈开在第3肋间隙横断。
（2）牵开胸骨，钝性分离两侧胸膜，显露上纵隔大血管，如果左头臂静脉影响术野，可予以结扎切断。在主动脉弓上方、头臂动脉和左颈总动脉之间显露气管和食管。探查肿瘤大小、活动度及与邻近组织的关系。分离食管至颈部。
（3）上腹正中切口进腹并按常规游离胃，采用直线切割缝合器将胃制成胃管。采用食管内翻拔脱法将食管牵至颈部。将病变食管切除，胃上徙至颈部，行食管胃机械吻合术，方法如前所述。
【单纯经腹食管切除，食管胃吻合术】
（一）适应证
（1）食管下段癌或贲门癌。
（2）高龄患者或心肺功能不能耐受开胸手术者。
（3）为姑息切除，缓解症状，而不是根治时。
（二）禁忌证
食管肿瘤已侵犯心包或主动脉者。(https://www.daowen.com)
（三）手术步骤
（1）上腹正中切口（剑突至脐部），打开腹膜探查腹腔有无转移灶，特别是肝和腹腔淋巴结。分离肝左叶三角韧带，切开食管裂孔周围的腹膜返折，探查肿瘤的可切除性。扩大裂孔，沿心包后间隙和食管前方向继续向上游离食管至肿瘤上缘7～10cm。
（2）常规游离胃，保护胃网膜右血管，结扎切断胃网膜左血管和胃短血管。通过小网膜囊，结扎切断胃左动脉。沿胰腺上界切开腹膜，清除腹主动脉旁及食管旁全部淋巴结及周围组织。
（3）食管和胃分别游离后，通过扩大的食管裂孔可清楚地看到下肺静脉水平，于肿瘤上缘5～7cm切断食管，并将食管远端拉到腹腔内。
（4）采用直线切割缝合器切除近端胃组织及病变食管。
（5）食管近端做一个荷包缝合，将端端吻合器的抵钉座置入食管断端内后扎紧荷包缝线，固定抵钉座。于胃小弯前壁做一个1.5cm的全层切口，将黏膜层严密止血后，放入吻合器机身，并于残胃最高点戳出。
（6）将吻合器机身与抵钉座对接后旋紧吻合器，确定吻合口周围无夹带其他组织后，击发吻合器，完成吻合。移去吻合器，检查胃断端和食管残端的两个环是否完整。
（7）嘱麻醉师下送胃管至幽门处，用断端闭合器关闭胃小弯切口。是否行幽门成形术可根据患者具体情况和手术医师个人习惯决定。
【全喉、全下咽、全食管切除，咽-胃吻合术】
（一）适应证
（1）颈段食管癌已侵犯食管外，如喉返神经麻痹。
（2）颈段食管癌侵犯喉、下咽、气管或甲状腺。
（二）禁忌证
（1）有严重心肺疾患或胃、十二指肠溃疡、炎症。
（2）肿瘤侵犯邻近重要脏器，如颈部大血管等，已不能手术切除者。
（3）肿瘤已有远处转移。
（三）术前准备
（1）全面体格检查和术前常规准备，充分估计患者的全身情况。
（2）纤维喉镜了解喉、气管情况。
（3）下咽食管钡餐造影，检查下咽、食管，判定肿瘤范围。也可行喉、下咽、颈段食管CT或MRI检查。
（4）术前向患者及家属交代手术有关事项及可能出现的并发症等，征得患者及家属的同意、配合。做好术后失音的宣教工作。
（5）术前做好口腔卫生，治疗龋齿和口腔感染。
（6）纠正贫血及水电解质紊乱。
（7）术前1天开始应用抗生素，术前插鼻饲管和尿管。
（四）麻醉和体位
平卧位。喉内无肿瘤可经口气管插管全身麻醉，喉内有肿瘤应在局部麻醉下气管切开插管全身麻醉。
（五）手术步骤
（1）颈部“U”形切口，同时做颈清扫时可用“H”形切口。颈阔肌下层翻皮瓣。
（2）紧贴舌骨切断舌骨上、下肌群，切除舌骨。中线切开并向两侧分离带状肌，切断甲状腺峡部，将两侧甲状腺叶与气管分离，注意保留甲状腺上血管。在甲状软骨上角和舌骨大角间切断结扎喉上动静脉。清除气管-食管沟及附近的淋巴及脂肪组织。
（3）将下咽和食管与后面的椎体在椎前筋膜间隙之间用手指钝性分离，上至舌骨水平，下至上纵隔。
（4）横断气管的水平应使气管膜部切缘在肿瘤下界，但又要保证能在颈部进行气管造瘘。如术前经口气管插管，此时需另用一根无菌气管插管，经气管断端插入，继续全身麻醉。
（5）在舌骨上切开会厌溪，进入咽腔，距肿瘤上界有足够安全界水平横断咽环周。
（6）由另一组术者同颈部手术同时进行，采用上腹正中或旁正中切口进腹游离胃。打开贲门处的腹膜返折，充分游离贲门及下段食管。颈部和腹组术者用手从上、下分离食管并在纵隔内会合。
（7）在颈段食管肿瘤下端切开食管，插入胃管到食管下端，在横断的贲门处取出胃管，将一根宽1～2cm的布带与其系在一起，从颈部拉出胃管及布带，并将布带的下端与食管贲门断端全层缝合在一起，布带下端系双10号丝线。从颈部上提布带，将食管内翻剥脱至颈部，连同全喉、下咽标本一同切除。保留双10号丝线于食管床，上端在颈部术野，下端在腹腔。将长纱布条系在10号丝线下端，上拉至食管床压迫止血。
（8）将胃底缝合在长纱条下端，轻轻将胃经食管床上拉至颈部。在颈部切开胃底，将胃同咽部切口分两层缝合。
（9）行气管造瘘，放置引流管，逐层缝合切口，更换全喉气管套管，包扎伤口。
（10）检查颈部、腹腔无出血后，分别关闭颈、腹切口。
（六）术后处理
（1）术后严密观察生命体征变化，最好在ICU病房进行监护。
（2）术后48小时，床旁胸片，了解肺部情况，有无积液。
（3）加强气管切开护理，保持气道湿润，防止气管内干痂形成。
（4）术后持续胃肠减压，肠鸣音恢复后可经胃管进流食，术后10～14天可经口进食。
（5）术后静脉应用治疗胃溃疡的药物，防止应激性胃溃疡的发生，并注意补充液体及正氮平衡。
（6）术后应用抗生素7～10天，预防感染。
（7）术后早期活动：术后1～4天可床上坐起活动，4天后可下地活动。
（8）颈部切口术后7天拆线，腹部切口可延期至术后10～14天。
（七）手术并发症
（1）围手术期死亡率在5%左右，死亡的主要原因是心肺功能衰竭及感染。
（2）伤口感染，导致咽瘘、纵隔炎、纵隔脓肿以及颈部大血管坏死、破裂、出血等。咽瘘发生率在5%～10%。
（3）甲状腺及甲状旁腺功能低下：由于放疗和手术损伤所致。
（4）胸腔并发症：肺炎、气胸、胸腔积液等。术后常发生胸腔积液，多为术后反应性渗出。
（5）气管膜部撕裂：术前放疗或肿瘤压迫气管膜部，手术分离时易撕裂，小的撕裂伤可进行缝合，对于较长和较低位的气管膜部撕裂，应立即侧位开胸进行缝合修补。
（6）偶尔发生胃坏死，需用结肠代食管修复。
【全食管切除，结肠代食管术】
（一）适应证
颈段食管癌局限于颈段食管，可以保留喉的患者。
（二）禁忌证
（1）有严重心肺疾患或胃、十二指肠溃疡、炎症。
（2）肿瘤侵犯邻近重要脏器，如颈部大血管等，已不能手术切除者。
（3）肿瘤已有远处转移。
（三）前准备
术前准备同咽-胃吻合术，但肠道准备应更充分，术前3～5天无渣饮食，术前1～2天进清流食，术前晚清洁灌肠。
（四）麻醉和体位
平卧位，经口气管插管全身麻醉。
（五）手术步骤
（1）头转向右侧，左胸锁乳突肌前作斜切口，上自舌骨水平，下至颈部领式切口。颈阔肌下层翻皮瓣。在中线切断甲状腺峡部，将左侧甲状腺叶与气管分离，注意保留甲状腺上、下血管。将甲状腺牵向右侧。解剖保护左侧喉返神经。
（2）在喉返神经外后方正常食管部分（多在肿瘤下端）分离食管，用布带牵拉食管，切断环咽肌，向上分离至环后黏膜，向下用手指分离至胸内，直至手指无法再深入。
（3）由另一组术者同颈部手术同时进行，采用上腹正中切口至脐部，再左绕至脐下进腹，常规探查腹腔，将大网膜同结肠分离，切断胃-结肠韧带、肝-结肠韧带、脾-结肠韧带，检查结肠系膜内血管
解剖情况。根据血管吻合弓供应结肠情况，利用结肠中动脉或结肠左动脉供应段结肠，切断、结扎供应血管的交通支，游离一段结肠（45cm左右）。颈部和腹组术者用手从上、下分离食管并在纵隔内会合。切断贲门，食管下端与布带缝合在一起做食管内翻剥脱。
（4）在颈段食管肿瘤下端切开食管，插入胃管到食管下端，在横断的贲门处取出胃管，用一根宽1～2cm的布带与胃管系在一起，从颈部拉出胃管及布带，并将布带的下端与食管贲门断端全层缝合在一起，布带下端系双10号丝线。从颈部上提布带，将食管内翻剥脱至颈部。保留双10号丝线于食管床，上端在颈部术野，下端在腹腔。将长纱布条系在10号丝线下端，上拉至食管床压迫止血。
（5）胃贲门断端分两层缝合关闭。扩大食管裂孔。将游离好的结肠自胃后方穿过小网膜，结肠一端缝合在长纱条下端，颈部术者轻轻将结肠经食管床上拉至颈部，在环后及梨状窝底处行咽-结肠吻合，另一端与胃前壁吻合，结肠两断端行端端吻合。之后，行幽门括约肌切开成形术。检查腹腔无出血后，逐层关腹，包扎伤口。结肠在食管床内如血管蒂足够长，尽量采用顺蠕动方向。
（6）放置引流管，逐层缝合、包扎伤口。
（六）术后处理及并发症
基本同咽-胃吻合术，但术后对胃肠功能影响较小，偶尔发生移植段结肠坏死，死亡率极高。但结肠代食管术有三个吻合口，出现吻合口瘘和狭窄的概率增大。
【淋巴结清扫术】
恶性肿瘤术中切除淋巴结最早是日本的胃癌切除术，以后逐步发展成现代的淋巴结清扫术。食管癌的淋巴结转移主要是颈、胸、腹三个区域，因此食管癌根治术应包括以上三个区域的淋巴结清扫，即临床称之的“三野”清扫。但一般认为不同部位的食管癌，其淋巴结转移的方向是不一样的，下咽及颈段食管癌的淋巴结转移以颈部和上纵隔为主；上胸段食管癌的淋巴结转移主要到颈部、上纵隔、胸段食管旁淋巴结；下胸段食管癌主要转移到上纵隔、胸段食管旁和腹腔淋巴结。另一方面，淋巴结清扫的范围愈大，手术创伤、手术时间以及术后并发症的发生率（喉返神经损伤可高达70%）就愈高。还有研究发现，“三野”清扫的5年生存率与“二野”清扫无明显差异。因此，近年来多数学者主张胸段食管癌只进行胸、腹“二野”清扫，而不进行颈部淋巴结清扫。
（一）颈部淋巴结清扫术
由于颈段食管癌采用术前放疗的综合治疗，术前放疗50Gy可控制NO病灶，因此，对颈部N0患者不必行颈淋巴结清扫术，对N1患者术前放疗50Gy并不能控制，应行根治性颈淋巴结清扫术。
1.手术适应证 颈段食管癌原发灶可切除干净，无远处转移，无全身禁忌证，其颈部淋巴结临床上阳性的患者。
2.手术禁忌证 原发灶不能切除干净（肉眼不净）或不能被控制的病例；已有远处转移的病例；颈部转移灶不能肉眼切净；全身情况太差，不能耐受全身麻醉下手术者。
3.根治性颈淋巴结清扫术的切除范围 经典的根治性颈淋巴结清扫术上界为下颌骨下缘，二腹肌后腹深面及乳突尖；下界为锁骨；后界为斜方肌前缘；前界从上向下依次为对侧二腹肌前腹、舌骨及胸骨舌骨肌外侧缘；浅面界限为颈阔肌深面；深面的界限为椎前筋膜。将这个范围内的所有淋巴结、脂肪结缔组织、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉、副神经、颈丛2、3、4神经、颌下腺、腮腺尾部一并切除，而保留颈总动脉、颈内外动脉、迷走神经及舌下神经。对颈段食管癌，可以不清除颌下三角，但应清除气管旁淋巴脂肪组织。
4.麻醉和体位 气管插管全身麻醉，如需切除喉应局部麻醉气管切开插管全身麻醉。一般采用仰卧位，头偏向对侧。
5.手术步骤
（1）切口：根据单侧或双侧颈淋巴结清扫，采用“-”或“H”形切口。
（2）分离皮瓣：切开皮肤皮下组织及颈阔肌后，在颈阔肌深面分离皮瓣，上至下颌骨下缘，前至颈中线，后至斜方肌前缘，下至锁骨表面。皮瓣分离后缝合牵开固定于无菌单上，用盐水纱布覆盖保护之。
（3）切断胸锁乳突肌下端：沿胸锁乳突肌下端的前缘和后缘切开颈深筋膜，沿锁骨上缘应用电刀由浅入深逐层切断肌纤维。
（4）清除锁骨上区：钳夹、切断、结扎颈外静脉下端，近心端扎两道。用电刀逐层切开锁骨上淋巴脂肪结缔组织，切断结扎肩胛舌骨肌下腹直到椎前筋膜，在斜方肌前缘结扎颈横动脉静脉的远心端。
（5）处理颈内静脉下端：胸锁乳突肌下端切断后，将其断端提起，在其深面向上分离，显露、切断肩胛舌骨肌上腹，纵行切开颈动脉鞘，充分显露颈内静脉下端，遇有小分支应先行结扎，以免出血。用血管钳将颈内静脉同迷走神经及颈总动脉分离，在颈内静脉远心端先夹一把止血钳，在其近心端夹两把钳，切断颈内静脉并结扎，近心端再缝扎一道。颈内静脉切断的位置一般应在锁骨上1.0cm，以免静脉损伤后难以止血。
（6）清除前斜角肌前淋巴脂肪组织：将颈内静脉断端用血管钳向上提起，小心分离前斜角肌前脂肪淋巴组织，辨清前斜角肌表面从外上向内下走行的隔神经后，横向逐层断扎前斜角肌前面的淋巴脂肪组织。此处为淋巴管汇入胸导管或右淋巴导管之处，需小心分离结扎之，以防术后淋巴瘘。
（7）清除枕三角：在斜方肌前缘中下1/3左右切断副神经远端，在椎前筋膜前面由下向上解剖分离该三角内的淋巴脂肪等组织，向上解剖达胸锁乳突肌至乳突的附着处。
（8）清除颈动脉三角：切开带状肌与颈总动脉鞘之间的筋膜，将已切断的胸锁乳突肌、颈内静脉及锁骨上软组织一并向上翻起，沿颈总动脉和迷走神经向上解剖，依次切断第4、3、2颈丛神经根，向上解剖直到颈总动脉分叉上方，可见到舌下神经横过颈内外动脉浅面，注意保护。在颈总动脉分叉解剖时，勿挤压颈总动脉分叉，以防止发生颈动脉窦综合征。
（9）切断胸锁乳突肌上端及腮腺下极：用电刀将胸锁乳突肌从乳突切下，断扎颈外静脉上端，切断腮腺下极，显露二腹肌后腹及茎突舌骨肌。将胸锁乳突肌上端深面的淋巴脂肪组织沿头夹肌和肩胛提肌表面的筋膜分离。
（10）断扎颈内静脉上端：用拉钩将腮腺下极及二腹肌后腹向上拉起，切开颈内静脉表面的筋膜，显露静脉，在其外方断副神经。将颈内静脉上端同其深面的颈内动脉、舌下神经分离后，钳夹切断，远心端结扎、缝扎各一道。
（11）分离患侧甲状腺腺叶，解剖出喉返神经，清除气管食管沟及附近的淋巴及脂肪组织。
（12）原发灶手术完毕后，冲洗伤口，放置引流，缝合关闭切口，包扎伤口术毕。
颈淋巴结清扫的步骤和次序：一是因术者的习惯不同而异，有的医生先清除颈后三角，再从下向上清除颈动脉鞘，有的从上向下依次解剖分离；二是由于颈部转移灶的特殊情况而改变清扫的步骤、次序，颈段食管癌常出现颈静脉下区淋巴结转移，此处淋巴结肿大固定时，若先处理颈内静脉下端则非常困难，且很危险，可先清除颈后三角，然后处理颈内静脉上端，由上而下解剖颈动脉鞘，最后游离颈深下淋巴结及颈内静脉，结扎、切断颈内静脉下端。若同期行双侧颈清扫，应尽量保留一侧颈内静脉。
5.术后处理
（1）术后严密观察生命体征变化。
（2）术后引流：回病房后立即接持续负压引流，注意观察引流物的性质及引流量，引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡，一般48小时拔除引流管。如术后引流量过大，渗液血色较深，应考虑术区有活动性出血。
（3）术后应用抗生素7天，预防感染。
（4）术后早期活动，减少术后并发症。
（5）颈部切口术后7天拆线。
（6）如为联合根治术，应注意原发灶术后处理。
6.手术并发症
（1）出血：术中一般不会损伤大血管导致大出血。术后原发性出血主要是术中结扎血管不牢，线结滑脱。压迫观察无效，应及时打开伤口结扎出血点止血。
（2）乳糜漏：乳糜漏多在术后2～3天出现，进食（或鼻饲）后引流管出现乳白色液体，引流量不减少，反而增多。发生原因是术中对淋巴管结扎不彻底所致，常发生于左侧颈淋巴结清扫术后。一般经换药、压迫可愈合。
（3）瓣坏死：因颈部血供丰富，一般不会发生，偶见于放疗后的患者。
（4）伤口感染：单纯颈淋巴结清扫术很少发生，多为头颈肿瘤联合根治术后发生咽瘘的患者，如患者术前放疗过，感染伤口裂开使颈动脉外露、坏死，可发生颈动脉破裂大出血，这种并发症常为致命性的，应引起注意。伤口感染的治疗应通畅引流、换药，适当应用抗生素。
（5）术中神经损伤：手术中神经损伤多为术者不熟悉解剖所致。术中可能发生损伤的神经有迷走神经、膈神经、舌下神经、面神经下颌缘支、交感神经、臂丛神经等。
（二）胸部纵隔和淋巴结清扫
很多临床医生以为术中切除肿大的淋巴结或小范围内淋巴结清扫即称为淋巴结清扫术，这是极其错误的。胸部淋巴结清扫术应包括以下三个方面：①清扫术野可及的所有淋巴结群及其周围组织；②详细记录切除标本的位置、分组及数量；③仔细的病理检查及报告每个淋巴结标本，并标明各组淋巴结的阳性/阴性。应记录以下淋巴结群及其转移率。
下面以右胸入路为例，描述胸部淋巴结清扫过程。
手术步骤：沿上腔静脉后缘与脊柱前之间剪开纵隔胸膜，上至胸膜顶下到奇静脉弓上缘，游离、结扎并切断奇静脉弓。分离右侧迷走神经并牵开，沿上腔静脉后缘向上分离至右锁骨下动脉，清扫气管右前方淋巴结和脂肪组织（上纵隔淋巴结，包括：无名动脉周围淋巴结、食管旁淋巴结、气管旁淋巴结及动脉导管周围淋巴结）。沿右侧迷走神经周围显露右喉返神经并牵开，结扎切断右甲状腺下动脉下支，清扫最上纵隔淋巴结。分离上胸段食管旁淋巴结，沿气管食管间隙到达左侧胸腔，清扫气管左侧、主动脉弓下、气管主动脉间、气管支气管及隆突下淋巴结。最后清扫中、下段食管旁淋巴结和膈肌食管裂孔周围淋巴结。
（三）腹部淋巴结清扫
腹腔淋巴结清扫的范围包括：贲门旁淋巴结、胃小弯淋巴结及胃左动脉旁淋巴结、脾动脉淋巴结群、腹腔动脉淋巴结群、肝动脉淋巴结群。
【胃食管侧-侧吻合术】
（一）适应证
晚期贲门癌无法手术者。
（二）手术步骤
左侧开胸，第8肋床切口，经膈肌入路显露腹腔，游离胃近端后，用直线切割缝合器制作胃管，然后将胃上提至食管肿瘤的上端，分别在食管和胃管上作一纵切口，于食管腔内置入吻合器抵钉座，胃管腔内置入吻合器机身，与食管做侧-侧吻合。
【食管旷置、胃-食管颈部吻合术】
（一）适应证
食管肿瘤有穿孔可能者，通过旷置食管避免穿孔带来的并发症。
（二）手术步骤
于贲门部切断食管并关闭，用直线切割缝合器制作胃管，在肿瘤口侧端切断食管并关闭远端，食管近端与胃底做端侧机械吻合。
【胃造瘘术】
手术步骤：
（1）开胸后探查肿瘤不能切除，可经胸部切口行胃造瘘术。如术前已确定肿瘤不能切除，可经上腹部左旁正中切口手术。
（2）将胃壁拉出，于胃底大弯侧作内外双荷包缝合，荷包缝线中央戳一小口，将大号蕈状导管向胃窦部方向插入，由内向外分别结扎荷包缝线固定，使胃壁内翻。
（3）在肋缘下作小切口，拉出胃造瘘管，胃壁和腹膜沿导管四周作水平褥式缝合固定，然后将导管固定于皮肤上。
【空肠造瘘术】
手术步骤：
（1）取左上腹旁正中切口进入腹腔，距屈氏韧带30cm处取空肠一段置于切口之外，分清空肠远近端。在空肠壁上作内外双荷包缝合。
（2）于荷包中心切一小口，切开肠腔后，将带有侧孔的乳胶管插入空肠（导管指向空肠远端），然后逐一收紧荷包缝线并结扎，使肠壁内翻。
（3）导管于腹壁切口外侧戳孔引出，造瘘处肠壁与戳口腹膜缝合固定2针。导管固定于皮肤上。
（杨彦龙）