袖式肺叶切除术
主要用于肿瘤位于支气管开口部的患者。袖状切除的切除范围包括切除一个肺叶，周围组织以及附属的主干支气管。它是全肺切除术的主要替代方法之一。此术式可通过吻合远近端支气管以恢复支气管的连续性和保存肺组织。此术式的主要适应证为右上叶或左上叶开口处的支气管内肿瘤。此外，袖状切除也适用于有支气管壁旁局限性淋巴结肿大的病例。原则上任何一时肺组织均可行支气管袖状切除术。但由于解剖上的原因，临床上最容易并且最常开展的是右上肺袖状切除术，其次是左上肺袖状切除术。
（一）适应证及禁忌证
疗效能达到全肺切除术而又有操作可靠性就是袖状肺叶切除术适应证的指导原则。理想的袖状肺叶切除术适应证应是局限于叶支气管根部或肺叶的病变，但术前的纤维支气管镜或CT检查并不能确切判断肺部病变在主、中间或叶支气管上所涉及的正确范围，因而也不是“位于”叶支气管根部的病变就至少要行袖状肺叶切除术。
与其他术后伤口愈合要求一样，凡是影响支气管吻合口愈合的因素就是袖状肺叶切除术的禁忌证，如大剂量皮质激素的使用、活动性支气管炎和大剂量（＞5000cGy）放疗。
肺移植的支气管愈合成功使得我们相信小剂量类固醇（每天5～10mg泼尼松）可能是安全的，但吻合口需要用结实的组织而不是胸膜进行加强。
对于因肺功能储备有限制而无法承受全肺切除的患者，除非术前有确切的把握，否则不要准备袖状肺叶切除术，肺癌的不彻底切除不会取得好的效果。
（二）袖状右肺上叶切除术或带有肺中叶切除术的袖状右肺上升切除术
袖状右上叶切除术（图8-2A）是所有袖状肺叶切除术中最常见的（图8-2B）。在处理支气管之前进行初步的肺门剥离，方法如同任何右上叶切除术。剥离隆突下间隙，用带子分别环绕右主支气管和中间支气管作为牵引，一般首先横断右主支气管，为了使近、远支气管吻合管径相差不致太大，离右主支气管开口0.5cm处横断之，完成还没有完成的支气管剥离，靠近中叶开口处横断中间支气管。按前述方法，切取冷冻切片标本。除非奇静脉受侵或为了处理肺动脉，一般不切除或切断它。
图8-2 A.袖状右肺上叶切除术；B.袖状右肺上中叶切除术；C.带有孤立肺中叶切除的袖状右肺上叶切除术；D.袖状肺中叶切除术
如果肿瘤还侵犯中叶肺实质但没有累及中间支气管，最好的治疗方法就是右上叶支气管切除术加标准的中叶切除术（图8-2C、D），不过，为了避免残留的中间支气管近中叶支气管处的管口可能出现的缺血，残留的中间支气管要留得长些。
（三）袖状右肺上中叶切除术
如果中间支气管的切除必需要到右下叶支气管水平，那么尽可能多地保留右主支气管就显得很重要。有时右主支气管的斜断可能有利于吻合，下叶支气管要斜形断开，这是因为中间支气管和中叶支气管切除时必需要这么做（图8-3），为了保护下叶的背段支气管，必须呈一定角度进行切断。这些步骤将会尽量减少尺寸差异，也降低了张力。当右主支气管和中间支气管被全部切除时，就可能需要在下肺静脉的下方切开心包以松解肺门结构和降低吻合口张力。吻合的方法如同右上叶支气管切除术。
图8-3 可以杵袖状肺叶切除术的右上肺癌的情况
A.癌肿基底位于右上叶开口；B.周围型肺癌伴有叶或肺门淋巴结转移；C.肿瘤大且与叶淋巴结连成一体
（四）袖状右肺中叶切除术
极为罕见。袖状右肺中叶切除术中的袖状支气管切除一般仅切除中间支气管，多为低度恶性肿瘤所致。由于下叶支气管切缘与支气管轴成斜角，因此也要求中间支气管斜形断开，使吻合口熨帖。
（五）袖状右肺下中叶切除术(https://www.daowen.com)
当右下叶肿瘤沿中间支气管向近端蔓延影响到右主支气管处时，上叶的保留也是可能的（图8-4A）。按通常的方法处理下中叶的肺动脉分支和肺中、下叶静脉，仅留下支气管，在右主支气管开口水平和右上叶支气管末段横断支气管，上叶支气管要与右主支气管恰当对齐。按前述方法处理管径差异。即便右上叶的起始部与右主支气管垂直，将它旋转90°对准支气管也不会导致大血管的扭转或扭折。
（六）袖状右肺下叶切除术
当下叶肿瘤累及至基底段支气管水平，有些做者主张保留肺中叶，即实施袖状右肺下叶切除术（图8-4B），由于中叶支气管的管径与中间支气管相差太大，可按前述方法缩小断缘的中间支气管管径，也可以通过斜断中叶支气管以扩大其断缘的周长。
图8-4 A.袖状右肺中下叶切除术；B.袖状右肺下叶切除术
（七）袖状左肺上叶切除术
袖状左肺上叶切除术与袖状右肺上叶切除术相似（图8-5）。在处理支气管之前，其剥离方法与标准的左肺上叶切除术相同。用带子牵拉左肺动脉（弓），便于切断主支气管合作支气管吻合，支气管的断端要自然对齐。如果切除整个左主支气管，吻合前须行左肺门松解。如果觉得吻合操作不方便，可向上牵拉主动脉弓扩大吻合的操作空间，但一般都不需要。
图8-5 A.袖状左肺上叶切除术；B.袖状左肺下叶切除术
（八）袖状左肺下叶切除术
本手术操作与袖状右肺下中叶切除术的操作极为相似。在处理支气管之前以标准的方式实施下叶切除，再切断左上叶支气管末段，左主支气管的切断位置要正好就在发出左上叶支气管的近侧，由于没了主肺动脉弓的遮挡，吻合操作比袖状左肺上叶切除术容易。
（九）袖状主支气管切除术
袖状主支气管切除术是指没有肺组织切除而只有一侧主支气管的环状切除，手术指征与袖状肺叶切除术相似，只是病灶要更局限而已。手术采用同侧后外侧切口，虽然少了剥离肺叶附件如肺动脉分支和肺静脉，但正由于没有切除肺组织，吻合操作的空间局促，因此，显露就比较重要了。先在病变远侧横断主支气管，观察主支气管腔内情况，明确手术可行性后进一步决策。如果行，松解气管下段并用一牵引带绕之，然后在病变近侧横断主支气管。如果是袖状右主支气管切除，就可以缝合了。如果是袖状左主支气管切除，再用一牵引带绕右主支气管，也可环形剥离主动脉，让用于翻起主动脉的带子通过，旨在彻底暴露支气管。必须防止喉返神经遭到直接牵引或损伤，因为它在主动脉下通过。屈曲颈部，使得隆凸和近端的左主支气管被送入手术野，吻合将变得更加简单。大部分或全部左主支气管的切除会产生张力，需要心包内松解。无须担心肺动脉成角。
除非有绝对把握，对左主支气管内甚为近段的局限性病变也可以从右侧进行处理。
（十）特殊的袖状肺叶切除术
有时候，远侧的支气管要断到段支气管开口水平，就会碰到两个问题：①段与段支气管散开；②各段支气管开口合起来形成的新的叶支气管开口的管径比主支气管断缘的管径要大。需要将散开的段与段支气管整合在一起，同时可能需要斜切主支气管断缘以扩大口径，然后间断缝合（主）支气管断口和新的叶支气管开口。由于会被张开的远侧肺叶所包埋，吻合口的愈合反而好。
（十一）双袖状肺叶切除术
当肿瘤同时累及支气管和肺动脉时，为避免全肺切除就要考虑双袖状肺叶切除术。从理论上讲，只要能阻断病叶远侧的肺动脉，能用袖状肺叶切除术满足支气管切除范围的也能行双袖状肺叶切除术。支气管的处理无特殊，重点在于阻断肺动脉，用微创血管钳在心包内控制同侧主肺动脉可能是个不错的选择，而肺动脉的远端控制可用环绕于下叶肺动脉干及其分支的血管圈，也可通过下肺静脉的阻断来取得。阻断肺动脉前静脉内给予肝素5000U。
至于先吻合肺动脉还是先吻合支气管，有不同的意见。由于操作位置很深，肺动脉断缘不像支气管断缘散开，先吻合肺动脉，容易进针的操作。先吻合支气管可以减少动脉的牵拉和搬动，当然此时吻合支气管，暴露也非常好。孰先孰后，要视具体情况和术者的习惯而定。采用4-0或5-0的Prolene线（单股尼龙线）连续缝合。封闭肺动脉吻合口之前，暂时先拿掉近端血管夹以冲刷血块，之后拿掉远端血管夹来做同样的事情。吻合结束后，一在肺膨胀的过程中必须对重建进行仔细的检查以了解肺动脉的成角情况。术后7～10d分次皮下注射肝素以预防深部静脉血栓形成，并不需要额外的抗凝措施。