四、隆突重建术
（一）适应证与禁忌证
隆突重建术的适应证有一定的主观性，一般说来有一个“切除范围4cm原则”，即：①侵犯隆突部位的气管肿瘤、预计单纯气管下段的切除范围距隆突最远不超过4cm的病变；②预计气管下段+相对于病变的对侧主支气管（如隆突部位病变靠左，则对侧主支气管为右）的切除长度不超过4cm的病变。当然，如果伴随切除的是右主支气管，由于可以切断奇静脉弓，总的切除长度可以再扩大些。
如果是支气管癌，侵犯到了同侧主支气管近端1cm、下端气管侧壁、隆突或对侧主支气管，也考虑隆突切除重建，这在右侧较为多见。右上肺癌累及的范围也如此的话，也能考虑隆突切除，但是要排除纵隔淋巴结的转移。
隆突区域的足量放疗是隆突重建术的绝对禁忌证。
（二）手术步骤
以右后外侧切口为例。
1.伴有右肺上叶或右肺上中叶切除的隆突切除 按肺切除的技巧，切断、结扎右肺上叶或肺上中叶所属的肺动、静脉。在病变的远侧切断中间支气管，吸尽右侧所保留支气管内的痰液，暂时封闭中间支气管的近侧断端，可用Allis钳夹闭。在左主支气管近段的内侧壁缝一针牵引线，然后在此线的近侧切断左主支气管，在对应的外侧壁再缝一针牵引线，经手术野插入支气管导管，助手一边拿着这两根牵引线，一边持着此支气管导管，维持通气，要随时取出此经术野支气管导管吸痰并调整此导管位置，保持气道的通畅。
在气管的右侧壁吊一针牵引线，退出经口气管导管少许以不影响气管的切断，在经口气管导管的头端吊一缝线以备引导之用，在病变上方切断气管。用Allis钳拽住要切除的中间支气管端进行剥离，一体切除含病变的肺组织及隆突。
以间断缝合为例，按壁外→壁内→壁内→壁外的进针顺序，将气管断端与左主支气管断端均匀挂线，先挂左侧壁，最后为右侧壁，可采用过度通气后拔出经手术野支气管导管缝上1～2针然后再通气的方法完成整个一圈的吻合口挂线。注意：最好用血管钳分组系之，以免结扎时乱线。请麻醉医生屈曲患者颈部并保持此体位，拔出经手术野支气管导管并恢复经口通气，按左侧壁→前壁→后壁（环部）→右侧壁的顺序结扎，完毕后进行漏气试验以确保此吻合口封闭。
以间断缝合为例，距气管-左主支气管端-端吻合口的下方至少1cm，在左主支气管的内侧壁做一与中间支气管管口形状大小相仿的椭圆形开口；行中间支气管-左主支气管端-侧吻合。分辨好中间支气管管口方向，用纱布堵住此开口经口过度通气，或者经此开口左主支气管内插管过度通气，边开放此开口边缝针。因左主支气管的位置较深，故进针方向是从左主支气管内侧壁开口的软骨壁到右中间支气管端口的软骨壁，一半缝线排列于头侧，另一半缝线排列于尾侧；接着，后壁缝线是从左主支气管内侧壁开口的膜部到右中间支气管端口的膜部来进行安置。吸尽气道内分泌物和血液，吊起左主支气管，下压右余肺，使左主支气管、中间支气管彼此凑近，先环部后膜部结扎此端-侧吻合口的缝线。端-侧吻合完成后，用生理盐水检查吻合口是否漏气，需要时加针。隆突的切除范围和重建类型如图8-6所示。(https://www.daowen.com)
图8-6 A.隆突的切除范围；B.隆突的重建类型
2.单纯的隆突切除 如果没有肺叶切除，则直接进行隆突切除。
靠病变切断左主支气管，经手术台行左主支气管插管并保持通气，暂停经口气管插管通气，使右肺萎陷。靠病变切断右主支气管，然后切断气管，移去标本。根据气管切除的长度和病灶位于左右哪一侧，如图8-7所示的隆突重建类型相应的端-端吻合和端-侧吻合。张右肺，检验此吻合口是否漏气，如有漏气则加针。如气管与右侧支气管端-端吻合，则保留经手术野支气管内插管直到隆突重建完成；如气管与左侧支气管端-端吻合，则经手术野支气管内插管保留到此吻合口完成。无论属于哪一种端-侧吻合，进针方向总是从左侧（即深的一侧）主支气管到右侧（即浅的一侧）进行，完成气管与右主支气管的端-端吻合。
图8-7 无肺叶切除的隆突重建术类型
A.病灶小，几乎没有累及气管，左右主支气管内侧壁缝合形成“代隆突”；B.气管切除长度小于4cm，两侧的主支气管都与气管吻合；C.气管切除长度大于4cm，左主支气管与右中间支气管吻合
3.隆突全肺切除术（隆突余肺切除术） 隆突切除后气道的重建无法形成左右分叉，因此，隆突全肺切除术可作为隆突重建术的终止措施。由于隆突全肺切除术比隆突重建术少一个端-侧吻合，其适应证比隆突重建术多一条，即能满足全肺切除者；而其禁忌证比隆突重建术也多一条，即患者要能耐受全肺切除者。术前及确定要实施隆突全肺切除术者，一般为侵犯主支气管根部或隆突的支气管肺癌，如果前期实施过肺组织切除的，则称为“隆突余肺切除术”。隆突余肺切除术的另一适应证是含主支气管切除的袖状肺叶切除术后出现吻合口瘘且无法修补者。
隆突全肺切除术的手术步骤类似隆突重建术。如果术前预计实施者，全肺的血管处理可能更困难，往往需要心包内处理，隆突余肺切除者尤其如此。
（马 鸣）