肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术
肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术是治疗肺癌的标准术式。患者在全身麻醉下取健侧卧位，单肺通气，患侧上肢前抬固定于托手架上，选择腋中线第7～8肋间1.0cm切口为观察孔，腋前线第1肋做3～4cm切口为主操作孔，腋后线第5肋做1～2cm切口为副操作孔（具体的切口长度以取出标本为宜），从观察孔置入10mm腔镜套管，探查胸腔的粘连和肿瘤的部位、大小、浸润范围、粘连情况和纵隔淋巴结肿大、胸内转移和胸腔积液等，在胸腔镜下进行探查、分离，止血和缝合等常规操作，肺叶的切除采用上叶及中叶从前到后、下叶从上到下的顺序进行操作，采用切割缝合器处理肺动脉、静脉和肺叶支气管，切除的肺叶置入无菌标本袋中自主操作孔取出，避免切口污染。除肺门和肺内淋巴结外，右侧肺癌清扫第2，3，4，7，8，9组淋巴结，左侧肺癌清扫5～9组淋巴结。
（一）右肺上叶切除术
1.手术指征
（1）肺叶之内的肺癌或未跨叶的周围型肺癌。
（2）距叶支气管开口0.5cm以远的中央型肺癌。
（3）限于一叶的肺良性肿瘤。
（4）限于一叶的支气管扩张症。
（5）内科治疗失败的慢性肺脓肿。
（6）肺部真菌球。
2.手术步骤 取右后外侧标准音4胸切口，常规步骤逐层进胸。将上中肺叶牵向后方，于膈神经后剪开肺门前纵隔胸膜，辨认出上肺静脉镊子提起表面的静脉鞘，剪开后辨认出中叶静脉与上叶静脉的分界，确认后循鞘膜下间隙解剖出上肺静脉，肺侧达第一级属支显露处，心侧达心包反折点。
以钝头直角钳伸入上叶静脉后壁做钝性分离，导出7号线，予近心侧结扎，结扎线远侧置钳两把，钳间剪断，近侧贯穿缝扎，远侧过短可以“8”字缝扎。将上叶肺向后下方牵引，暴露肺门之前上部分，弧形剪开肺门表面纵隔胸膜，辨认出右肺动脉，剪开表面动脉鞘循鞘膜下间隙向肺侧缓缓解剖，即显露右肺动脉第一分支，即尖前支，待其大致暴露约0.8cm时，以直角钳稍做钝性游离，后壁贯通后导出4号线，于分支根部结扎。
结扎线远侧置钳两把，钳间剪断该分支，近端细线缝扎，远端结扎个别情况下，尖段动脉与前段动脉呈两支从右肺动脉上分别发出，故处理完第一分支后宜循动脉主干向肺侧再做些试探性解剖，如发现第二支动脉，也如法处理。叶裂完整者可经叶裂处理上叶后段动脉，于水平裂斜裂交会处稍后剪开叶间胸膜，显露右肺动脉中间干，剪开血管鞘稍施钝性推离即可认出背段与中叶动脉的起始部，于背段动脉上方朝上叶方向稍微分离即能暴露上叶后升支动脉，按前法处理之遇叶裂不完全的病例，由于解剖困难，后升支很难暴露，可留待上叶支气管切断以后再行处理。
将上肺向前牵引暴露肺门后上部分，沿奇静脉下缘自前向后下剪开纵隔胸膜，右主支气管得以暴露，沿右主支气管向肺内推进10cm左右即为右上叶支气管，紧贴支气管壁向后分离，直至看见中间支气管为止，将上叶支气管下缘与心包稍做分离，前缘与右肺动脉稍做分离。以钝头直角钳紧贴上叶支气管施行钝性分离，全周游离后视情况不同对支气管做不同方式的处理：周围型肺癌或良性疾病者可采用结扎缝合法或使用专用支气管钳闭器处理；中央型肺癌者宜采用切断缝合法。结扎法一般以双股7号线于根部结扎，然后在结扎远侧0.5cm处切断支气管，残端复以3-0线间断缝合切断缝合法宜在双腔气管插管条件下采用，切缘以保证无瘤为原则，缝线缝法同上，针距边距均2.5mm左右，过密无益。
处理后升支动脉，向切口方向轻轻提起病肺，沿肺动脉干自上而下向斜裂后段寻找，即能轻易发现该支动脉，以常规方式处理之。剩余尚未分开的叶裂可按不同情况做不同处理，短薄的不全叶裂电刀割断即可，中等长度的不全叶裂可钳夹切断，断面细线交锁“8”字缝合，厚而长的不全叶裂宜用切断钉合或直线切割器，原则是防止膝粗糙面漏气。
右上肺切除，逐一止血后，可切断肺下韧带，使中下叶充分膨胀，减少右上叶切除后的残腔。用生理盐水冲洗胸腔3次。气管插管内充气测试气管残端有无漏气。置胸腔引流管两根，一根自第2肋间穿出，一根自腋中线第7或第8肋间穿出，接水封瓶关胸。
（二）右肺中叶切除术
手术区皮肤常规消毒，铺手术巾取右后外侧切口，一般可剪断第5肋后端进胸按右上叶切除术中解剖上肺静脉的方法显露右上肺静脉，轻提中叶，辨认出中叶静脉，剪开表面静脉鞘向肺侧剥离，至适当安全长度后伸入钝头直角钳游离后壁，导出7号线于近心侧结扎，远侧置钳两把，钳间剪断，近远端均予缝扎。
于水平裂斜裂交汇处分开叶间裂，找到右肺动脉中间干，剪开动脉鞘，沿中间干前缘细致解剖，在背段动脉相对处伸叫中叶的两支血管即为中叶动脉，适当游离，遵前法近端结扎加缝扎，远端结扎。
将中叶牵向前下方，将肺动脉中间干轻轻推向后上方，沿其下缘适当游离，在该动脉深面即能显露中间支气管，提起中叶能隐约发现中叶支气管，对其做适当游离后，以直角钳绕过全周，引出双7号线结扎之，近端消毒后宜补做两针间断缝合或用支气管缝闭器钳闭。
将残余叶裂分段钳夹切断，移除中叶肺，上叶粗糙面以细丝线做交锁“8”字缝合，针距勿＞1.0cm，常规手术止血，止漏气，冲洗胸腔，留置上、下胸管。常规步骤分层缝合切口。
（三）右肺中下叶切除术
手术区皮肤常规消毒，铺手术巾。取右后外侧切口，视情况不同或经第5肋床或经第5肋间进胸：手术估计较简单者可经肋间进入，手术预计较复杂者宜选择切除肋骨经第5肋骨床进入。右肺中叶切除步骤同处理中叶肺静脉右肺中叶切除步骤同处理中叶动脉。
摊开斜裂，电刀割断斜裂后半段，将上下叶完全分开，将上叶后段轻轻向上牵引，辨认出上叶后升支动脉，在该动脉平面以下将肺动脉中间全周游离，导出7号线就此结扎，远侧置钳两把，钳间剪断，近端4号线缝扎，远端结扎。
将肺牵向前方暴露后纵隔，推开食管，剪开后肺门纵隔胸膜，以镊子提起中间支气管，沿管壁向上解剖，直至上叶支气管下壁显露，中间支气管周淋巴结一并清扫切除，紧贴上叶管口下缘处理中间支气管周围型肺癌可采用结扎缝合法或支气管闭合器处理，方法与上叶支气管处理相同，应注意避免残端过长中央型肺癌宜采用切断缝合法，以避免支气管切端癌残留。
中叶与上叶前段间往往存在不全叶裂，可以直线切割器分裂也可钳夹切断后以交锁“8”字缝合余肺断面，针距应＜1.0cm，过大的针距使肺表面积缩小，妨碍余肺扩张。移除病肺，手术野核查止血，冲洗胸腔，留置胸管一根常规方式分层关闭切口，手术毕。
（四）右肺下叶切除术(https://www.daowen.com)
手术区皮肤常规消毒，铺手术巾。取右后外侧切口，视情况不同经第5、6肋床或经第5肋间进胸。手术估计较简单者可经肋间进入，手术预计较复杂者宜选择经第5肋骨床进入。
暴露中间支气管下段，辨认中叶支气管，背段支气管，下叶支管的走向和相互关系，根据走向和关系不同采取不同方式处理。如背段支气管开口位置低于中叶开口0.5cm以上，可一次性切断下叶支气管，如背段支气管开口位置较高，宜先处理掉背段支气管，然后在基底干上处理基底段支气管。原则是不使中叶支气管变形狭窄，不影响中叶通气。遇斜裂非常完整中叶肺与上叶完全分离者，宜在两者间缝合两针使之固定，以避免中叶扭转。
手术野检查止血，冲洗胸腔，留置下胸管一根气管插管内充气测试支气管切断有无漏气，常规方式分层关闭切口，关胸。
（五）左肺上叶切除术
1.手术指征
（1）肺叶之内的肺癌或未跨叶的周围型肺癌。
（2）距叶支气管开口0.5cm以远的中央型肺癌。
（3）限于一叶的肺良性肿瘤。
（4）限于一叶的支气管扩张症。
（5）内科治疗失败的慢性肺脓肿。
（6）肺部真菌球。
2.手术步骤 右侧卧位，手术区皮肤常规消毒，铺手术巾。取左后外侧切口，经第5肋床或经第5肋间进胸。手术估计较简单者可经肋间进入，手术预计较复杂者宣选择切除肋骨经第5肋骨床进入。
将上叶牵向前下方，显露肺根后上区域，在主动脉弓下弧形剪开纵隔胸膜，镊子提起左肺动脉鞘，剪开、扩大，沿此间隙向肺内逐步分离，所显露的第一分支即上叶尖后段动脉，循此分支继续向肺内深入分离，获适当长度后按前述方法处理切断，近端仍两道缝结扎（图8-1A）左上叶尖后段动脉变化较多，有呈一支、两支、三支或更多支者，故处理完第一支后，应继续沿肺动脉向肺深部解剖试探，遇有第二、三分支者逐一如法结扎。
切开斜裂，于叶裂深处找到肺动脉延续干，剪开表面的动脉鞘膜，沿此间隙纵向扩大分离面，大约在叶裂下1/3处，由动脉干前壁向上叶肺方向发出的两支血管即舌段动脉，照前法逐一切断处理，近端均双重缝结扎（图8-1B）。
将斜裂的前半段完全切开，使舌段与下叶完全分开，将舌段向上方推开，助手将动脉干与下叶向后下方向推开，沿动脉干前侧向上分离即可暴露左上叶支气管。
紧贴上叶支气管向肺深处游离至舌段支气管开口处，按“右肺上叶切除术”的方法步骤处理切断左上叶支气管（图8-1C）。结扎还是切断缝合视病灶情况而定，原则是保证切端无瘤。切断处理剩余叶裂，移走病肺。割断下肺韧带。
图8-1 左肺上叶切除术
手术野检查止血，冲洗胸腔3次，气管插管内充气测试支气管切断有无漏气。留置上下胸管各一根。常规方式分层关闭切口，关胸。
（六）左肺下叶切除术
手术区皮肤常规消毒，铺手术巾：取左后外侧切口，经第6肋床或经第6肋间进胸。手术估计较简单者可经肋间进入，手术预计较复杂者宜选择经第6肋骨床进入。
切开斜裂，于叶裂深处找到肺动脉延续干，剪开表面的动脉鞘膜，沿此间隙纵向扩大分离面，大约在叶裂下1/3处，辨认动脉各分支，与舌段动脉相对由动脉主干后壁向背段发出的分支即背段动脉，给予结扎处理，近端双重缝结扎。
参照肺动脉分支处理的方法和原则继续处理备基底段动脉，基底干较长者可自舌段动脉以下将其一把结扎处理掉。如果基底干粗短而各基底段分支分布较散，则以分支处理较妥，分2支可以，分4支也可以，原则是血管残端长度充足，结扎可靠。
以手指抵住动脉残端连同上叶向生推开，助手抵住将下叶向后牵开即能显露左下叶支气管，贴支气管向上解剖至左上叶支气管下界，即此切断处理下叶支气管，结扎还是切断缝合视病灶情形而定，原则仍是保证切端无瘤。
手术野检查止血，冲洗胸腔3次，气管插管内充气测试支气管切断有无漏气留置下胸管一根：常规方式分层关闭切门，关胸。