一线药物治疗须采用个体化靶向治疗原则

参考临床研究（如IPASS、TORCH、NEJSC002，OPTIMAL及日本的WJTOG3405等）的临床试验数据，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南（2013年版）提出肺癌患者在标准化疗开始前，对于不吸烟的肺鳞癌及病理诊断为非鳞肺癌的患者应先进行EGFR突变和间变性淋巴瘤激酶（ALK）状态的筛查，如在化疗前筛查发现有EGFR突变阳性，只给予EGFR-TKI靶向治疗；如在化疗期间发现EGFR突变阳性，可给予EGFR-TKI进行维持治疗，或在化疗进程中追加使用EGFR-TKI，或中断化疗开始EGFR-TKI靶向治疗；而对筛查发现ALK表达阳性的患者，可进行克唑替尼靶向治疗。

第1个被临床实验证实的可以通过联合化疗提高晚期肺癌患者生存率的血管生成抑制药是贝伐珠单抗。通过ECOG4599试验，一组实施PC方案（紫杉醇200mg/m2+卡铂）：药-时曲线下面积（AUC）=6；1次13周进行化疗，另一组应用PC方案联合使用贝戈珠单抗（15mg/kg，化疗第1天用，1次/周）进行治疗。此项研究已经除外了肺鳞癌的患者，以及脑转移和咳血的患者。贝伐珠单抗组在进行最多6个周期化疗结束后，并且患者用药后病情程度未进展或者是对毒性反应可以耐受时，可以继续给予贝伐珠单抗辅助治疗。对比常规化疗，贝伐珠单抗组提高了患者的总生存时间、无疾病生存时间和治疗有效率。PC方案+贝伐珠单抗组总生存时间比常规化疗组延长了2.3个月，同时PC方案+贝伐珠单抗组的病死率比常规化疗组下降了20%。两组的中位治疗有效率分别是10%和27%，无疾病生存时间分别为4.5个月及6.4个月。本项临床研究初次证明了贝伐珠单抗可以明显提高非鳞非小细胞肺癌患者的总生存时间，同时奠定了抗血管生成靶向药物在肺癌患者辅助治疗中的重要位置。参考此项临床研究的成果，促使美国FDA出台了新的进展期的非鳞非小细胞肺癌一线治疗方案：采用紫杉醇卡铂辅助应用贝伐珠单抗联合治疗。另一项于欧洲开展的多个中心的临床研究（AUAIL）也证实了晚期非鳞肺癌一线化疗采用吉西他滨卡铂联合贝伐珠单抗的有效性。因此，对于EGFR状态未知或EGFR筛查、阴性、身体状态（PS）=0～1的非鳞肺癌患者应采用的含铂两药方案并辅助应用贝伐珠单抗进行一线治疗，同时在治疗期间疾病程度进展或者是毒性反应不能耐受时应即时停用贝伐珠单抗。(https://www.daowen.com)

2008年美国临床肿瘤年会上公布的一项FLEX试验对肺癌患者一线采用长春瑞滨联合顺铂化疗和辅助应用西妥昔单抗（EGFR单克隆抗体药）联合化疗疗效进行系统评估。本实验发现，西妥昔单抗组患者的总生存时间相对较长。因此，对于晚期EGFR突变阴性或者ALK重排的患者可以采用长春瑞滨或顺铂联合应用西妥昔单抗进行化疗。NCCN指南中指出西妥昔单抗的不良反应较大，导致患者不能耐受，仅将此项治疗方案作为2B类进行推荐。但是一部分临床学者在临床工作中没有得到上述FLEX的试验结论，从而对本次试验的统计学结果产生异议。

口服克唑替尼对部分具有棘皮动物微管结合蛋白4（EML4）-ALK的融合基因（占腺癌4%，ALK阳性）患者的治疗效果较好。Kwak EL等进行的试验发现，58例具有EMIA-ALK融合基因的晚期非小细胞肺癌患者的治疗有效率为57%，其中大多数为年龄相对较轻，EGFR野生型、非吸烟或吸烟指数较低的男性患者。患者1年和2年的生存率通过随访进行统计可分别达到74%和54%。