食管憩室微创手术
食管憩室是食管壁向外膨出的覆盖上皮的盲袋，按照部位分为咽食管憩室、食管中段憩室、膈上食管憩室。胸腔镜下食管憩室切除术是食管中段憩室的主要治疗方法。
胸腔镜下食管憩室切除术相关内容如下。
（一）适应证
（1）食管中段憩室症状明显及有穿孔、出血倾向者。
（2）食管中段憩室怀疑癌变者。
（二）禁忌证
（1）一般状况和营养状况很差，难以耐受全身麻醉手术者。
（2）心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能、心力衰竭、半年内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。
（3）肺功能差不能耐受单肺通气者或双腔管麻醉插管困难或失败者。
（4）凝血功能障碍者。
（5）既往有胸部手术史或已有广泛而严重胸膜粘连者。
（6）憩室直径＜2cm或憩室基底较宽，无食物潴留者可以观察。
（7）合并其他严重疾病者。
（三）术前准备
患者的术前准备基本同传统的开胸手术。除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前3天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药，以减少术中出血。控制高血压（＜140/80mmHg）、心率（60～80次/分）、高胆固醇血症［LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）］等。针对胸腔镜手术，需要准备：全套胸腔镜设备、显示录像设备、内镜、胸腔穿刺套管、电刀、超声刀、吸引器、内镜下切割缝合器、内镜手术器械吻合器、胃肠减压管等。
为了更准确地定位，X线钡餐、纤维镜食管和胸部CT等检查是必要的。
麻醉：双腔气管插管复合静脉全身麻醉。有条件时最好用气管镜引导定位，以保证良好的健侧单肺通气，有利于手术的顺利进行。
监测：除心电监护外，有条件者可在术前经桡动脉置管，可在术中严格监测和控制动脉压、血氧饱和度。术前可经对侧颈外或颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压，使其维持在8～10cmH2O。
（四）手术要点、难点及对策(https://www.daowen.com)
1.体位及切口
（1）体位：胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术通常采取右胸入路，体位左侧卧位（与水平面呈90°卧位），腋下用气垫或软枕垫高，头部和骨盆下降，使患者呈侧弯弓形，防止骨盆和肩部妨碍胸腔镜及手术器械的自由移动而影响手术操作。术中还可通过调节手术床来达到便于操作的位置。摆体位时将患者的身体尽可能靠近术者，使术者操作更舒适。将患者健侧手臂伸直，与身体长轴呈90°，放在托板上固定。另一侧手臂以宽固定带悬吊在头架上，适当向头侧外展，留足空间以利术者手术操作。电视监视器分置两边。
（2）切口：有单孔、两孔、三孔和四孔，目前通常采用三孔或四孔。但不同术者有不同的切口选择方式，而且根据手术的需要和手术过程的变化，及时调整。
1）单孔：观察孔和操作孔共用，通常位于第5肋间腋前线与腋中线之间，长3～4cm。
2）两孔：亦单操作孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长2～4cm。主操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长约1.2cm，辅助操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm。
3）四孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；主操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm；辅助操作孔：位于第4肋间腋前线与腋中线之间，长约0.6cm；第三操作孔：位于第5肋间腋中线与腋后线之间，长约0.6cm。
（3）术者站位：采用单孔、两孔、三孔者，术者多站在患者腹侧，采用四孔者术者多站在患者背侧。
2.病变部位的判定及病变部位食管的游离 操作时将胸腔镜光束对准后纵隔，以五爪拉钳向前牵拉肺，暴露食管床。经口置入纤维食管镜配合下，准确判断食管憩室的部位和憩室的大小。以电钩打开病变食管段的纵隔胸膜，并环状游离该段食管，上下置套带以固定病变食管段。
3.食管憩室的切除 用腔内直线切割缝合器自憩室颈部将其切除，食管憩室内膜对拢，并游离纵隔胸膜覆盖憩室切缘。
4.食管憩室切除后 在食管镜适当充气的情况下，观察食管是否漏气、出血。整个操作过程在纤维食管镜监视下完成。
5.手术结束后 在胃镜显示下置入胃管，术后胃肠减压。胸部观察孔放置胸管引流。
（五）术后监测与处理
如果术中处理妥当，术后胃肠功能恢复后即可进食。注意观察胸管引流情况。其他术后监测与处理同胸外科常规处理。
（六）术后常见并发症的预防与处理
胸腔镜下食管憩室切除术术后常见并发症的预防与处理同常规食管手术，主要是预防食管瘘等并发症。术后注意观察胃肠减压管和胸管引流情况。其他术后监测与处理同胸外科常规处理。
（七）临床效果评价
胸腔镜下食管憩室切除术治疗食管憩室疗效确切。
（李金东）