食管平滑肌瘤微创手术
食管平滑肌瘤是最常见食管良性肿瘤，占食管良性肿瘤的70%～80%，且多位于食管中段，多为单发，因而胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术是食管平滑肌瘤主要的外科治疗方法，但也有少数需要行胸腔镜下食管切除和消化道重建术。
胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术相关内容如下。
（一）适应证
（1）直径＞2cm胸段单发食管平滑肌瘤。
（2）肿瘤形态以圆形和卵圆形为主。
（3）食管黏膜完整，无腔内病变和梗阻性病变。
（二）禁忌证
（1）一般状况和营养状况很差，难以耐受全身麻醉手术者。
（2）心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能、心力衰竭、半年内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。
（3）肺功能差不能耐受单肺通气者或双腔管麻醉插管困难或失败者。
（4）凝血功能障碍者。
（5）既往有胸部手术史或已有广泛而严重胸膜粘连者。
（6）肿瘤直径＜2cm，术中寻找肿瘤较困难，可以观察。
（7）肿瘤直径＞10cm，切除黏膜缺损较大，无法修补者。
（8）怀疑癌变者。
（9）弥漫性食管平滑肌瘤。
（三）术前准备
患者的术前准备基本同传统的开胸手术。除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前3天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药，以减少术中出血。控制高血压（＜140/80mmHg）、心率（60～80次/分）、高胆固醇血症［LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）］等。针对胸腔镜手术，需要准备：全套胸腔镜设备、显示录像设备、内镜、胸腔穿刺套管、电刀、超声刀、吸引器、内镜下切割缝合器、内镜手术器械吻合器、胃肠减压管等。
为了更准确地定位，X线钡餐、纤维镜食管和胸部CT等检查是必要的。
麻醉：双腔气管插管复合静脉全身麻醉。有条件时最好用气管镜引导定位，以保证良好的健侧单肺通气，有利于手术的顺利进行。(https://www.daowen.com)
监测：除心电监护外，有条件者可在术前经桡动脉置管，可在术中严格监测和控制动脉压、血氧饱和度。术前可经对侧颈外或颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压，使其维持在8～10cmH2O。
（四）手术要点、难点及对策
1.体位及切口
（1）体位：胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术通常采取右胸入路，体位有两种方式。左侧卧位（与水平面呈90°卧位）或左侧俯卧位（和水平面呈60°），腋下用气垫或软枕垫高，头部和骨盆下降，使患者呈侧弯弓形，防止骨盆和肩部妨碍胸腔镜及手术器械的自由移动而影响手术操作。术中还可通过调节手术床来达到便于操作的位置。摆体位时将患者的身体尽可能靠近术者，使术者操作更舒适。将患者健侧手臂伸直，与身体长轴呈90°，放在托板上固定。另一侧手臂以宽固定带悬吊在头架上，适当向头侧外展，留足空间以利于术者手术操作。电视监视器分置两边。
（2）切口：有单孔、两孔、三孔和四孔，目前通常采用三孔或四孔。但不同术者有不同的切口选择方式，而且根据手术的需要和手术过程的变化，及时调整。
1）单孔：观察孔和操作孔共用，通常位于第5肋间腋前线与腋中线之间，长3～4cm。
2）两孔：亦单操作孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长2～4cm。主操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长约1.2cm，辅助操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm。
3）四孔：观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；主操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm；辅助操作孔：位于第4肋间腋前线与腋中线之间，长约0.6cm；第三操作孔：位于第5肋间腋中线与腋后线之间，长约0.6cm。
（3）术者站位：采用单孔、两孔、三孔者，术者多站在患者腹侧，采用四孔者术者多站在患者背侧。
2.病变部位食管的游离及肿瘤部位的判定 操作时将胸腔镜光束对准后纵隔，以五爪拉钳向前牵拉肺，暴露食管床。经口置入纤维食管镜配合下，准确判断食管平滑肌瘤准确部位和肿瘤的大小。以电钩打开病变食管段的纵隔胸膜，并环状游离该段食管，上下置套带以固定病变食管段。
3.病变部位食管肌层纵行切开和食管平滑肌瘤的摘除 食管镜操作者将食管镜先端向右转动，在显示视野下，内镜分离钩或剪刀纵行切开病变食管纵行肌层（瘤长径的80%），灰白色质韧的平滑肌瘤就会，继续行钝性分离，直至将肿瘤剥出。过程中免食管黏膜损伤。
4.肿瘤摘除后 经食管镜检膜黏膜有无破损，也可经食管镜注水等方法检查黏膜的完整性。如黏膜破裂，需要仔细缝合修补，如黏膜完整无损，间断缝合肌层，防止术后食管黏膜膨出或粘连。
5.手术结束后 在胃镜显示下置入胃管，术后胃肠减压。胸部观察孔放置胸管引流。
（五）术后监测与处理
胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术后监测与处理同常规食管手术后监测与处理。如果术中无黏膜损伤，术后胃肠功能恢复后即可进食。注意观察胸管引流情况。其他术后监测与处理同胸外科常规处理。
（六）术后常见并发症的预防与处理
胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术后常见并发症的预防与处理同常规食管手术，主要是预防食管瘘等并发症。术后注意观察胃肠减压管和胸管引流情况。
（七）临床效果评价
胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术治疗食管平滑肌瘤疗效确切。
（马 鸣）