贲门失弛缓症微创手术
贲门失弛缓症是一种运动功能障碍性疾病，是食管下段括约肌不能松弛，造成食管排空受阻的疾病。贲门失弛缓症的治疗目的是解决进食困难，改善食管排空，治疗方法有药物治疗、扩张治疗和手术治疗。而胸腔镜下食管下段肌层纵行切开术（Heller手术）已经成为贲门失弛缓症主要且有效的治疗方法。
胸腔镜下食管下段肌层纵行切开术相关内容如下。
（一）适应证
（1）内科保守治疗症状改善不明显者。
（2）贲门扩张后症状改善不明显或复发者。
（3）合并其他病变，如膈上憩室或裂孔疝。
（4）经腹入路Heller手术失败者，可以选择胸腔镜下Heller手术。
（二）禁忌证
（1）一般状况和营养状况很差，难以耐受全身麻醉手术。
（2）心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能、心力衰竭、半年内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。
（3）肺功能差不能耐受单肺通气者或双腔管麻醉插管困难或失败者。
（4）凝血功能障碍者。
（5）既往有胸部手术史或已有广泛而严重胸膜粘连者。
（三）术前准备
患者的术前准备基本同传统的开胸手术。除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前3天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药，以减少术中出血。控制高血压（＜140/80mmHg）、心率（60～80次/分）、高胆固醇血症［LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）］等。针对胸腔镜手术，需要准备：全套胸腔镜设备、显示录像设备、内镜、胸腔穿刺套管、电刀、超声刀、吸引器、内镜下切割缝合器、内镜手术器械吻合器等。
为了更准确地定位，X线钡餐、纤维镜食管和胸部CT等检查是必要的。
术前流质饮食2天，禁食1天，应用抗生素，术前胃肠减压。
麻醉：双腔气管插管复合静脉全身麻醉。有条件时最好用气管镜引导定位，以保证良好的健侧单肺通气，有利于手术的顺利进行。
监测：除心电监护外，有条件者可在术前经桡动脉置管，可在术中严格监测和控制动脉压、血氧饱和度。术前可经对侧颈外或颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压，使其维持在8～10cmH2O。(https://www.daowen.com)
（四）手术要点、难点及对策
1.体位及切口
（1）体位：胸腔镜下食管下段肌层纵行切开术通常采取左胸入路，体位：右侧卧位（与水平面呈90°卧位）腋下用气垫或软枕垫高，头部和骨盆下降，使患者呈侧弯弓形，防止骨盆和肩部妨碍胸腔镜及手术器械的自由移动而影响手术操作。术中还可通过调节手术床来达到便于操作的位置。摆体位时将患者的身体尽可能靠近术者，使术者操作更舒适。将患者健侧手臂伸直，与身体长轴呈90°，放在托板上固定。另一侧手臂以宽固定带悬吊在头架上，适当向头侧外展，留足空间以利术者手术操作。电视监视器分置两边。
（2）切口：有单孔、两孔、三孔和四孔，目前通常采用三孔或四孔。但不同术者有不同的切口选择方式，而且根据手术的需要和手术过程的变化，及时调整。
1）单孔：观察孔和操作孔共用，通常位于第5肋间腋前线与腋中线之间，长3～4cm。
2）两孔：亦单操作孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长2～4cm。主操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长约1.2cm，辅助操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm。
3）四孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；主操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm；辅助操作孔：位于第4肋间腋前线与腋中线之间，长约0.6cm；第三操作孔：位于第5肋间腋中线与腋后线之间，长约0.6cm。
（3）术者站位：采用单孔、两孔、三孔者，术者多站在患者腹侧，采用四孔者术者多站在患者背侧。
2.病变部位的判定和食管下段的游离 操作时将胸腔镜光束对准后纵隔，以五爪拉钳向前上牵拉肺，暴露食管床。用电钩游离左下肺韧带至左下肺静脉水平。打开下纵隔胸膜，充分显露病变食管所在的下纵隔。环形游离食管下段，将其从下纵隔内游离出来后，用吊带绕过食管悬吊，使整个食管下段良好显示。
3.食管下段肌层纵行切开 提起食管下段的纵行肌层，电钩顺肌层的方向将肌层挑起顺行切开。到管环肌层后，用电钩挑起环肌层后切断，如此向食管上下两个方向推进，逐一切断环肌纤维，直至见到食管的黏膜层。切开的长度因人而异，多为5～7cm，其中食管下段和胃底交界处的环肌层切开不超过1cm。注意切开食管下段和胃底之界处的环肌层是该手术的关键。
4.游离食管肌层 纵行切开食管下段肌层后，将肌层向左、右与食管黏膜推开，让整个食管下段黏膜膨出。注意断开的肌层应该分离至食管周径的一半，让一半或更多的食管黏膜从切口膨出，以防断端重新粘连。
5.手术结束后 用胸腔镜检查整个食管下段黏膜是否有误伤，胸腔注入生理盐水300mL让食管下段黏膜浸入水中，自胃肠减压管注入空气，观察是否漏气。胸部观察孔放置胸管引流。
（五）术后监测与处理
如果术中无黏膜损伤，术后胃肠功能恢复后即可进食。注意观察胸管引流情况。其他术后监测与处理同胸外科常规处理。
（六）术后常见并发症的预防与处理
胸腔镜下食管下段肌层纵行切开术治疗贲门失弛缓症术后常见并发症的预防与处理同常规食管手术，主要是预防食管瘘等并发症。术后注意观察胃肠减压管和胸管引流情情况。其他术后监测与处理同胸外科常规处理。
（七）临床疗效评价
胸腔镜下食管下段肌层纵行切开术治疗贲门失弛缓症疗效确切。
（李金东）