六、治疗
（一）保守治疗
对于不需要立即开胸手术处理的先天性、术后或外伤性乳糜胸，开始应选择保守治疗。
1.饮食及营养支持治疗 对于乳糜漏出较少的患者，可采用低脂饮食或口服中链三酰甘油（MCT）。中链三酰甘油是含有6～12个碳原子的饱和脂肪酸，主要来源于棕榈仁和椰子油，其活性组分是八烷酸（Octanoic Acid C8：0）和十烷酸（Decanoic Acid C10：0），经小肠黏膜吸收后经门静脉系统转运。与长链脂肪酸不同，它不参与乳糜微粒的形成，故而可减少乳糜的形成，降低胸导管负荷和压力，促进漏口闭合。对于大量、漏出较快的或经低脂饮食或口服中链三酰甘油引流量不见减少的乳糜胸患者，宜采用完全禁食、胃肠减压，以减少乳糜液在胃肠道的吸收，同时应用完全胃肠外营养支持疗法，注意保持水电解质平衡。完全胃肠外营养彻底禁食效果要好于低脂饮食或口服中链三酰甘油，因为进食任何东西，都可增加淋巴回流量，增加漏口流出量而影响愈合。长期胃肠外营养，尤其对于婴幼儿患者，会引起许多并发症，宜早期手术治疗。
2.胸腔穿刺与胸腔闭式引流 胸腔穿刺是治疗小儿乳糜胸的有效方法之一，少数一次胸穿即可治愈，多数需反复穿刺才能显效。多次胸腔穿刺不如以粗胸腔引流管并加低压吸引效果好，充分的引流可解除肺、纵隔的压迫，使肺完全复张，保持呼吸循环功能稳定，可同时配合呼吸功能锻炼，促进肺复张和胸膜粘连固定，有利于漏口愈合。胸腔引流期间会丧失大量蛋白质、脂肪与电解质，应注意补充。
3.病因治疗 对于结核、系统性红斑狼疮、结节病、肺淋巴管肌瘤病（LAM）、肾病综合征等一些可治性非创伤性疾病所致的乳糜胸，经过积极的病因治疗，可能不需要任何外科治疗。肿瘤所致乳糜胸总体上内科治疗效果欠佳，但淋巴瘤等对放疗和化疗敏感的肿瘤引起的乳糜胸，经病因治疗可停止渗出，良性淋巴管瘤、纵隔肿瘤等引起的乳糜胸应完整切除肿瘤。
4.胸膜固定技术 保守治疗乳糜胸愈合的机制不是漏口的愈合，而是胸膜腔的闭塞粘连所致，胸膜腔内注入适量具有强化学刺激的药物，可产生胸膜反应，上皮细胞、纤维组织增生，胸膜肥厚粘连，闭锁了胸导管及其分支漏口，有的药物具有的蛋白凝固作用还可使小乳糜管闭塞，渗出减少，乳糜胸得以治愈。目前常用的药物有四环素、红霉素、消毒滑石粉、氮芥、支气管炎菌苗、重组人血白介素2、高渗葡萄糖、纤维蛋白胶、凝血酶、10%甲醛、高聚金葡素、顺铂、康莱特、博来霉素、鸦胆子乳剂等。
（二）手术治疗
手术治疗乳糜胸效果确切，但目前对手术时机的选择尚无明确的标准，各家经验不一，但乳糜胸先行一个时期的保守治疗，效果不佳时再施行手术这一点是大家公认的，保守治疗时间不应超过3～4周。胸腔引流量及引流时间是判定手术时机的重要指标，成人引流量每日＞500mL（儿童每日＞100mL/kg）持续5天以上，或每天引流量连续超过500mL，持续2周以上，说明损伤部位可能在胸内较大的淋巴管，保守治疗很难奏效，应手术治疗。另外，放射性核素淋巴显像作为一个客观指标，能够反应漏口的大小，如发现有淋巴液的持续外溢，应选择手术治疗。我们倾向保守治疗时间要短一些，特别对于小儿和体质虚弱患者，因为持续的胸腔引流会造成大量淋巴细胞、抗体和蛋白丢失，体质进一步恶化而影响手术效果和预后，另外食管癌患者手术前的饮食不佳及术后长期禁食，负氮平衡常较为严重，且多为胸导管主干或较大分支损伤，故也应缩短保守时间，以手术为主。
手术方法较多：①直接结扎胸导管；②膈上大块结扎胸导管；③胸导管奇静脉共同结扎；④胸膜腔腹腔转流术；⑤胸膜切除术；⑥缝扎纵隔胸膜瘘口；⑦胸导管奇静脉吻合术；⑧剥脱术；⑨纤维蛋白胶粘堵；⑩胸腔镜下胸导管结扎术。胸腹腔分流术、胸膜切除术、胸膜固定术既可单独应用，也可与胸导管结扎术结合应用。
传统的手术治疗主要是1948年Lampson倡导的开胸胸导管结扎术，虽然具有非常好的手术野显露效果，便于手术操作，但具有切口大、组织损伤重、术后并发症多、恢复慢、瘢痕大影响美观等缺点。随着人们生活水平的不断提高，在保证手术安全的前提下，减少手术创伤、减轻术后疼痛、保持良好的术后美容效果日益受到重视，电视胸腔镜手术（VATS）治疗乳糜胸，作为一种全新的手术治疗方法，近年来国内、外报道逐渐增多，它能克服传统手术的不足，可显著缩短患者的住院时间和降低住院费用，并且能够达到同样的治疗效果。
1.胸腔镜手术适应证 适应开胸手术治疗的乳糜胸也同样适应电视胸腔镜手术，而且电视胸腔镜手术治疗乳糜胸很好地解决了以往对于二次开胸手术时间把握困难的问题。多年来，虽然对胸导管损伤乳糜胸保守治疗和手术治疗的意见尚不完全一致，但随着近年来电视胸腔镜手术技术的不断提高，为乳糜胸的早期手术治疗提供了可能，更多人逐渐扭转了过分强调保守治疗的观点，而更倾向于积极的外科治疗。
2.胸腔镜手术禁忌证 如下所述。
（1）胸膜腔广泛而致密的粘连。
（2）肺功能严重受损，不能耐受健侧单肺通气。
（3）任何原因造成的不能完成双腔气管插管或不能建立健侧单肺通气。
（4）患者有出血性疾病而不能耐受全身麻醉或手术创伤者。
3.术前准备 如下所述。
（1）病史采集和体格检查：全面而准确的病史采集是术前准备的第一步，除了要掌握主要病史外，还应了解既往有无胸部结核、胸膜炎、液气胸、外伤手术史等，严格的系统查体有助于发现伴随疾病。
（2）实验室检查：三大常规、肝肾功能及凝血功能检查是胸部手术必备检查。
（3）辅助检查：X线胸片、CT检查虽无法明确胸腔积液性质，但可为术者提供更多的有关疾病和胸内结构的信息。B超可检查胸腔积液情况及腹内脏器情况。术前肺功能检查对胸腔镜手术十分重要，可为患者手术中单肺通气耐受力的评估提供一个客观的依据，有条件的最好进行分侧肺功能检查。放射性核素淋巴显像能够反应乳糜漏口的部位和大小，对于手术方法和入路的选择提供重要的依据。
（4）术前常规准备：手术前一日及当日准备除常规开胸手术准备以外，应同时准备好胸腔镜手术设备和开胸手术器械，以备手术中遇到胸腔镜难以处理的病变或并发症时，中转开胸手术时使用。
（5）术前特殊准备：乳糜胸患者术前多经过一段时间保守治疗，持续的引流导致脂肪、蛋白等营养物质丢失较多，患者营养状态一般较差，可伴有血容量不足、负氮平衡、电解质紊乱和酸碱失衡，术前应积极改善患者的全身状态，输血、补液，保持水电解质平衡。术前常规留置胃管，术前2～3小时自胃管注入全脂牛奶或脂肪乳剂250mL（据统计术前用牛奶和脂肪乳剂均能很好地标记胸导管，但脂肪乳剂效果更佳），促进乳糜量增加，色泽变白，便于手术中胸导管的寻找和漏口的观察。
（6）患者的精神准备：医护人员术前应耐心向患者介绍手术的必要性及可能出现的不适感，解释术后仍可能有一段时间的引流，行胸膜固定术后可能出现发热和胸痛不适，解除其思想顾虑，增强对手术的信心。
4.手术入路的选择 原则上单侧乳糜胸手术应选择同侧入路，以免干扰对侧胸膜腔造成新的创伤和发生感染播散，并可减少手术创伤对呼吸、循环功能的影响。外伤性乳糜胸应在同侧进胸，可同时探查和处理胸内其他脏器的损伤。原发性乳糜胸应在同侧进胸，以便观察胸膜腔、肺组织、纵隔结构，寻找原发病，便于原发病灶切除或取活检明确病因。双侧乳糜胸、正中切口心内直视手术后乳糜胸、肺癌术后乳糜胸均可经右侧入路进胸处理胸导管。左侧胸腔入路时，胸导管被降主动脉、左心室、食管或“胸腔胃”遮蔽，胸导管显露较困难，胸腔镜操作难度大，可采用电视胸腔镜辅助小切口（video-assisted mini-thoracotomy，VAMT），以顺利处理胸导管。如仅行胸导管低位结扎，无论何侧或双侧乳糜胸，均可经右侧进胸，因右侧入路较左侧入路更容易可靠地寻找、分离、结扎胸导管。
5.麻醉方法、体位、手术设备及其位置 如下所述。
（1）麻醉：采用双腔气管插管、静脉复合全身麻醉的方法。术中须常规监测血压、心电图、脉搏、氧饱和度，而其他监测如直接动脉压、中心静脉压和肺动脉压等须根据患者的实际需要予以考虑。良好的麻醉条件有助于简化手术过程、减少手术时间，术中要保持充足的氧供应，并维持良好的容量平衡，手术结束后要缓慢膨肺，不要出现局部肺不张。
（2）体位：取侧卧位，垫高胸部，呈头及下肢稍低的弓形卧位，使肋间充分伸展，便于胸腔镜操作（图13-3、图13-4、图13-5）。
图13-3 胸腔镜手术常用体位
图13-4 手术床呈折刀位(https://www.daowen.com)
图13-5 手术床前后倾斜
（3）手术设备及其位置：手术设备包括全套胸腔镜设备、2台电视监视器及常规开胸全套器械，这些设备与麻醉机及监护设备、器械台、Mayo器械桌都摆放在手术台周围，其具体位置因术者习惯和手术要求而定（图13-6）。胸导管结扎一般位于右侧膈肌上方，故可将监视器放在患者脚部或床尾两侧，使术者目光能与器械指向一致，便于术中观察、操作，避免“镜像操作”现象。
图13-6 设备位置
6.手术步骤 如下所述。
（1）先于腋中线第6或7肋间作一长1.5cm切口作为置镜观察口，此口术毕可作为术后胸腔引流口，逐层切开皮肤、皮下，此时健侧单肺通气，患侧气管导管开放，使患侧肺呈萎陷状态，钝性分离肌层，刺破壁层胸膜（图13-7），插入10.5mm Trocar（图13-8），吸净胸腔积液，再置入10mm 0°或30°硬式胸腔镜，观察胸腔内情况。如乳糜胸系肿瘤侵犯、破坏胸导管所致，单纯胸腔镜手术难以完整切除肿瘤并进行清扫胸内淋巴结，或外伤性乳糜胸伴有其他脏器损伤单纯用胸腔镜或辅助小切口不能妥善处理者，应及时中转开胸手术。
图13-7 分离切口
图13-8 插入Trocar
（2）在胸腔镜引导下，在腋前线第4或第5肋间处作一长2～3cm切口作为主操作口。可经此口利用标准胸腔镜器械或普通开胸手术器械进行操作。在肩胛下角线第7或8肋间作一长1.5cm切口作为辅助操作口。
（3）镜下钝性、锐性分离胸膜腔粘连，清除脏、壁层胸膜表面的纤维素沉着物，以抓钳或无齿卵圆钳提起下肺，电钩切断游离下肺韧带至下肺静脉处，探视整个胸膜腔、纵隔及肺。如乳糜胸系不能完整切除的恶性肿瘤引起，可作组织活检以明确病因。显露脊柱旁、膈肌上方的纵隔胸膜，电凝纵向切开此处纵隔胸膜，钝、锐性游离，注意勿损伤奇静脉、降主动脉以及食管，沿胸导管的解剖位置和走行方向仔细探查，如系食管切除术后乳糜胸应仔细探查食管床，寻找到灰白色半透明的胸导管，往往在胸导管损伤漏口处有白色乳糜液漏出。
（4）发现胸导管瘘口后，在胸腔镜引导下，插入内镜施夹器，于瘘口远、近两断端1.0cm以远钛夹双重夹闭或以简易打结器7号丝线双重结扎，最后缝扎或结扎膈上胸导管（图13-9，13-10）。
图13-9 钛夹夹闭胸导管
（5）如术中找不到明显的胸导管漏口，可在膈上结扎胸导管。75%的患者胸导管在T12～T8水平为单支结构，所以在右侧或左侧膈上5cm左右结扎胸导管最为简单、可靠，丝线结扎时注意不要用力过大，以免人为切割损伤胸导管，故也有人主张，即使找到胸导管，也最好连同周围组织一起缝扎。
图13-10 简易打结器应用
（6）如果术中胸导管难以辨认，则可在膈上将椎体之前、食管之后、降主动脉和奇静脉之间的软组织盲目大块缝扎，则可以将胸导管及其各分支阻断，有效地避免术后乳糜胸的复发。大块缝扎要紧贴椎体的前方，注意不能损伤主动脉、奇静脉及前方的食管。
（7）左侧胸导管损伤常发生在食管癌手术、主动脉弓手术后，也可发生在其他原因或外伤后，有的胸导管损伤发生在主动脉弓上方的主干横行段、锁骨下动脉内后段，寻找漏口时往往比较困难，可将第1个切口延长呈一5～8cm小切口，第2个切口作为置镜观察口，便可完成胸导管瘘口两端的结扎和低位的胸导管结扎术。
（8）结扎胸导管后，清洗胸腔，寻找有无出血或漏气的情况，最后行胸膜固定术。胸膜固定最常用的方法是纱布块机械摩擦胸膜和滑石粉胸腔内喷洒法。术毕充分膨肺，术后加强患者呼吸功能锻炼，使肺充分膨胀，脏、壁两层胸膜充分接触，胸膜间的炎性反应促使胸膜肥厚粘连，达到粘连固定的效果，加快胸导管破口的愈合。这一方法简便、可靠，不良反应少（图13-11、图13-12、图13-13、图13-14）。
图13-11 滑石粉喷洒装置（体外部分）
图13-12 滑石粉喷洒装置（体内部分）
图13-13 滑石粉胸膜固定法
图13-14 纱布摩擦胸膜固定法