七、预防

虽然食管或肺切除术、胸主动脉手术、心血管畸形矫正手术后乳糜胸相对多见，但事实上任何类型的开胸手术，都可能因为术中损伤胸导管而出现术后乳糜胸。熟悉胸导管的解剖及常见的变异结构是防止术中胸导管损伤的关键。

在食管切除手术中，游离食管周围粘连、清扫食管周围淋巴结时，对切断的组织要逐一牢固结扎，对胸导管容易损伤的部位如瘤床附近、主动脉弓上下要格外注意。较大的中段食管癌可直接侵犯胸导管，不应盲目钝性分离，应直视下钳夹、切断、结扎，紧贴弓下的大块肿瘤可在弓下切断食管再进行过弓，切忌强行将肿块牵拉过弓。

随着肺癌手术切除范围的扩大，尤其是淋巴结清扫范围的扩大，使术后乳糜胸的发生率有所上升。肺癌术后发生乳糜胸的主要原因是术中清扫淋巴结时损伤了与胸导管有交通的较粗大的淋巴管所致，包括左、右气管淋巴干和前纵隔淋巴干，而直接损伤胸导管的较为少见。故此，在切除和清扫淋巴结时，对其周围的条索状组织要进行可靠的结扎。

心脏开胸手术采取胸骨正中切口，术中操作主要在前、中纵隔及膈面，对后纵隔组织极少损伤。乳糜胸原因系手术中损伤了手术区域内的淋巴管或淋巴结，如前纵隔淋巴结或淋巴管、心包或胸膜淋巴管、肺门淋巴结、膈面淋巴管等。而胸主动脉瘤、动脉导管未闭等后纵隔操作的手术则有可能直接损伤胸导管而引起术后乳糜胸。因此在游离前纵隔、心包、纵隔胸膜、肺门时不要盲目钝性分离，仔细烧灼或结扎心包及胸膜切缘，切割心包下端时切勿过低，不要损伤心包膈面，游离胸主动脉周围组织时，要逐一可靠结扎。(https://www.daowen.com)

对于以上容易损伤胸导管的手术，关胸前除了应仔细止血以外，还应仔细观察创面有无乳白色或透明油状液体渗出，可疑时要行胸导管预防性结扎。

目前，对于术中行胸导管结扎是否能够达到预防乳糜胸的效果尚存在争议。有学者认为胸导管管壁薄弱，且变异较大，结扎时可导致切割或远端管腔压力升高而破裂，反而增加乳糜胸的风险，故不主张预防性胸导管结扎。胸导管结扎后乳糜胸的原因如下：①结扎线过细、结扎时用力不均匀，导致切割损伤胸导管；②结扎位置过高，在胸导管破口的上方，达不到预防乳糜胸的效果；③胸导管的解剖变异较大，可为双干或多干，单纯结扎一支并不能预防乳糜胸的发生。以上几个原因均可通过改进操作而避免，如用粗丝线结扎，用力均匀，结扎尽量位于膈上低位，结扎后要观察远端是否充盈，是否有乳糜继续漏出，尽可能采用大块结扎的方法。

对于术中明确有胸导管损伤者或食管、肺部肿瘤后纵隔浸润严重、纵隔淋巴结广泛清扫或主动脉手术后纵隔广泛游离，胸导管可疑受损伤者，应行预防性胸导管结扎，而不加选择地行预防性胸导管结扎实无必要，且增加乳糜胸的发生机会。

（刘洪锋）