五、诊断

临床上乳糜胸的诊断并不困难，结合病史、临床表现、影像学检查及胸腔积液分析，多可作出明确的诊断。但应当注意的是，真正典型的乳白色的胸腔引流或穿刺液在临床上并不多见。大约50%乳糜胸的胸腔引流液呈乳状，12%呈现浆液状或淡血性，以后可转为浑浊的血清样，只有进食后才会转变为乳白色。在出现乳白色渗液时，尚须考虑假性乳糜胸和胆固醇性积液的可能性。胆固醇性积液中，不含脂肪或乳糜微粒，胆固醇含量高，可见于结核病或类风湿关节炎。慢性脓胸或恶性肿瘤，由于胸腔积液中可含有卵磷脂-球蛋白复合物，故可形成乳白色假性乳糜液，但因其含脂肪少，因此苏丹Ⅲ染色看不到脂肪颗粒，胆固醇及蛋白含量亦较乳糜液低。胸导管损伤渗漏出的乳糜液与其他原因（肿瘤、炎症、外伤、充血性心力衰竭等）引起的胸腔积液可产生混合性积液，给乳糜胸的诊断带来一定困难，这时行X线淋巴造影或放射性核素显像可明确乳糜有无外溢。

1.病史　对于胸腔积液患者，如有饱餐后外伤史或近期做过任何可能损伤胸导管的手术，应考虑到乳糜胸的可能性。

2.影像学检查　如下所述。

（1）常规X线或CT检查：能发现胸腔积液，但无法准确区分乳糜胸和其他性质的胸腔积液。Oppermann认为乳糜胸患者坐位与卧位胸透或胸片显示胸腔积液呈反常现象，立位时液面在肺尖部增宽，卧位时则肺底变宽，这种现象与乳糜积液在胸膜后间隙较多，以及其比重特点有关。CT虽不能确定乳糜漏口位置，但可显示纵隔肿物、肿大淋巴结或原发性肺癌。

（2）X线淋巴造影：将12～15mL碘油自足背淋巴管注入，1～2小时后拍胸腹部X线片，这种方法可直接观察到淋巴系统如狭窄、梗阻等形态改变以及淋巴液外漏部位，进而决定手术方式，还可于手术中行淋巴管造影，以更确切地了解淋巴漏口的位置，选择结扎部位。但这种方法有导致淋巴管炎、肺水肿甚至脑栓塞的危险，故近年来较少应用，并逐渐被放射性核素淋巴显像所代替。

（3）放射性核素淋巴显像：利用99mTc-DX显像剂不透过毛细血管壁而仅停留在淋巴系统的特点，用γ相机照像法可获得清晰的淋巴管行径图像。具体方法是患者取仰卧位，在两足第一趾间分别皮下注射99mTc-硫化锑胶体（AS）74MBq/（0.5～1.0mL），活动下肢15～30分钟，摄取局部或全身淋巴系统图像，然后根据病情于1、3、5小时摄取延迟像，渗漏严重者，注入示踪剂10分钟后即可拍摄，而漏口小者可延长至3、5小时甚至24小时追随观察，为获取清晰图像，提高诊断准确性。有大量胸腔积液时，可于前日穿刺抽液。放射性核素显像技术具有安全无创、简便易行、诊断定位确切的优点，可以对乳糜外溢进行动态观察，并判断出漏出方向，通过对放射性浓聚区判断乳糜的流注部位及有无曲张的淋巴侧支。(https://www.daowen.com)

3.胸腔积液分析　如下所述。

（1）胸腔积液常规检查：外观呈乳白色不凝固液体，无异味，引流量超乎寻常的高，平均每日700～1200mL甚至更多，比重1.012～1.025，pH值7.4～7.8（碱性），不含细菌并有抑菌作用。胸腔积液中含有微小的游离脂肪滴，脂肪含量4～40g/L，高于血浆含量，总蛋白21～59g/L，低于血浆的一半。胸腔积液细胞计数淋巴细胞占90%以上，伴有外伤时可混有红细胞和其他血液成分，而周围血液中T淋巴细胞降低而B淋巴细胞相应地增加。

（2）胸腔积液碱或乙醚试验：加入少量碱或乙醚振荡均匀，静置片刻胸腔积液变为清亮，是因为乳糜中的脂肪颗粒可溶于碱或乙醚。而假性乳糜胸乳白色由脓细胞和脂肪变性破坏产生，加入碱或乙醚并无变化。

（3）苏丹Ⅲ染色：胸腔积液苏丹Ⅲ乙醇染色后可见红色脂肪颗粒。

（4）脂肪定量分析：真性乳糜胸患者血浆胆固醇与酯均正常，但胸腔积液中三酰甘油升高，每100mL胸腔积液中三酰甘油含量大于100mg，而胆固醇正常。Stoat认为胸腔积液中三酰甘油大于1.24mmol/L，99%的可能性为乳糜液；如三酰甘油小于0.56mmol/L，乳糜胸的可能性仅为5%；如果三酰甘油含量介于两者之间，就需做出脂蛋白电泳进一步鉴定。

（5）血清和胸腔积液脂蛋白电泳测定：血清与胸腔积液脂蛋白电泳同时检查有助于判定真性或假性乳糜胸。真性乳糜胸患者血清电泳图形正常，而胸腔积液显示明显的乳糜微粒带。