十、围术期的处理
文献报道LVRS围术期病死率1%～10%，国内姜格宁报道患者围术期病死率2.5%，主要由呼吸道并发症引起，因此正确的围术期处理对于患者的康复起着重要的作用。除了上述的积极预防、处理术后并发症外，还应根据高龄COPD患者本身的病理生理状态进行相应的处理。
（一）根据老年人的特点维持水电解质平衡
老年人有细胞内蛋白质含量减少趋向，当伴有慢性心肺疾病及营养不良时，细胞内渗透压降低，呈现细胞内脱水状态，临床上可能存在无症状性低钠血症，术后易因小量钠丢失出现谵妄、幻觉、烦躁以及表情行为上的改变，这往往是水电解质平衡失常的早期改变，对此，不能只给镇静剂，而要调节水电解质平衡。
术后初期的少尿征在老年人中较突出，属术后的正常反应，如果术前患者尿量正常，而术中又未出现较长时间的低血压，则不必急于过量输液，以免造成循环容量过多。由于老年人有不同程度的隐匿性冠状动脉供血不足或肺源性心脏病，对循环容量过多的耐受力降低，一旦过量输液，易并发急性肺水肿，或加重呼吸困难和使痰量增多，故必须密切观察和仔细分析。
（二）在氧疗法过程中，加强管理，以提高呼吸功率
LVRS术后的氧疗，以低流量持续给氧的方式为佳。给氧的目的在于提高肺泡内氧分压，从而提高氧弥散能力，改善低氧血症。但氧气又是抑制呼吸中枢的重要因素之一，在COPD患者症状严重并有二氧化碳潴留的情况下，由于呼吸中枢对CO2不敏感，缺氧就是维持呼吸中枢兴奋的主要因素，如突然高浓度快速给氧将解除这一反射，使呼吸中枢更趋抑制。在临床上，有时可见到患者给氧后监护仪上显示的血氧饱和度反而下降，所以，以低流量持续给氧的方式才比较合理。过去很长一段时间所提倡的间歇给氧的传统方法，现在被认为是危险的，因为肺泡内的氧、CO2、氮和水蒸气的分压总和等于大气压，而氮和水蒸气的分压通常是恒定的，若肺泡内CO2分压增高，就必然造成氧分压下降，所以在间歇给氧的停止给氧期，大量CO2移入肺泡内，使氧分压明显下降，如此将使患者处于严重的缺氧状态。给氧过程中应尽量保持气道通畅，COPD患者不论术前或术后，呼吸道的分泌物都比较多，要注意清除痰的潴留，鼓励和协助患者咳嗽、排痰，改善通气功能，否则不仅难以达到提高血氧饱和度的目的，反而会促进CO2潴留，从而有加重病情的危险。
尽量用鼻导管给氧，简单易行，耐受性好，可长时间持续进行，不影响患者谈话及进食，缺点是鼻腔分泌物易堵塞导管开口，所以需注意每4～6小时更换吸氧管一次。控制氧流量每分钟3～4L，吸入氧浓度=21%+4×吸入氧流量，即吸入氧浓度30%～35%，并按病情需要进行调整，以改善通气和换气功能。重视吸入氧气的湿化是保持呼吸道通畅的重要措施，目前使用的水泡式湿化器产生的水蒸气太少，有报道认为，当流量为6L/min，1～2小时后，湿化瓶内水温平均下降13℃之多，温度愈低，水蒸气产生愈少，势必不能达到湿化氧气的要求，故应采用给湿化瓶加60～70℃温水并常更换的方法，使其保持在50℃以上，一般可达到湿化氧气的目的，尤其在冷天更为重要。在吸入温湿氧气后，监护仪显示SaO2升高，患者呼吸频率下降，这是由于温湿的氧气可松弛支气管，有防治哮喘发作的作用，同时，呼吸道的分泌物也易被咳出，从而保持呼吸道的通畅。
（三）术前的呼吸运动训练(https://www.daowen.com)
主要是进行腹式呼吸，最简单的方法是主动锻炼，加深吸气，同时双手置于两胸下部对胸廓进行挤压，以辅助呼气，也可用沙袋压于上腹部训练患者用腹部进行慢而深的呼吸运动，充分发挥膈肌的呼吸功能，根据患者的体质使用0.5～1.5kg的沙袋进行锻炼，每次20分钟，每天3～4次（但不能在饭后进行这些锻炼以免消化不良）。
提高患者的呼吸功率不容忽视。最简单有效的措施是将患者安置于舒适的半坐卧位及防止腹胀等，以充分发挥膈肌的呼吸功能。在正常情况下，吸气动作是主动的，呼吸肌要做功，就必须消耗氧，COPD患者由于肺气肿，胸廓经常保持近于吸气状态，膈肌位置低，且上下移动受限，同时由于呼吸道的阻塞，呼气动作也变为主动，在这种情况下，机体动员一切呼吸肌为完成繁重的呼吸任务而工作，因此，呼吸肌的耗氧量大增，也就是说，患者所吸进的氧气多为呼吸肌所消耗，占潮气量50%以上的膈肌运动是唯一可动用的潜力，取半坐卧位及通便消除胃肠胀气，无疑可改善膈肌活动，提高呼吸功率，使机体在增加通气量时能真正地得到供氧，从而改善机体的低氧状态。
（四）术后呼吸道管理
术后患者痰多，且清除困难时应及早行气管切开。麻醉剂和麻醉性镇痛剂可抑制呼吸，降低呼吸肌张力而使膈肌上移，从而使功能残气量（FRC）减少；而且COPD患者肺部慢性炎症的病程较长，经麻醉和手术的刺激，通常术后痰较多，从而导致低氧血症甚至急性呼吸衰竭。出现如此险情，应及时行气管切开处理，患者危象很快解除。另外COPD患者易产生呼吸机肺，且术侧及对侧仍有阻塞性肺气肿或并发小的肺大疱，故我们主张尽量不做机械通气，只要气管切开及时，协助把痰液排除后，缺氧症状很快解除。
（五）术后镇痛
术后镇痛已经被外科医生和患者所接受。虽然胸腔镜LVRS创伤小，患者相对痛苦小，但胸外科医生仍应重视术后镇痛。因为充分镇痛，患者可达到有效咳嗽，从而减少肺感染的机会。镇痛方法较多，有硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、阿片类药物贴膜、肌内注射阿片类药物等。尤其是硬膜外止痛泵效果确切、方便管理。但要注意硬膜外导管的护理，防止折断、污染等。
（六）术后营养支持
术后体力恢复与营养有关。术后早期开始应注意营养支持，给予全胃肠外营养，能量以每日104.6～125.5kJ（25～30kcal）/kg为宜，过多会增加肝脏负担，给予足够的维生素、微量元素、电解质等。待胃肠道恢复功能后，逐渐过渡到正常饮食，必要时辅以肠内营养口服或经胃管注入。保证足够营养物质的摄入。对于维持预防感染有重要意义。