手术方法及技巧
（一）单纯胸腔镜手术
1.体位 如拟行双侧手术，根据术前检查先做病变较重的一侧。侧卧位胸下垫软垫，左右切实固定（图14-1）。
图14-1 单纯胸腔镜手术的体位
2.手术切口 于腋中线第7或8肋间作1.5～2cm切口，置入胸腔镜，腋前线第4肋间，腋后线第5肋间作1.5～2cm切口，放入操作套管作为操作孔，根据术前胸部正侧位X线片、螺旋CT、核素显像等辅助检查确定需要切除的靶区位置，并根据具体位置的不同，上下调整1个肋间切口位置。另外在不影响VATS操作的情况下，切口尽量选在常规开胸切口线上，一旦VATS失败，可以延长VATS切口为常规开胸切口，减少对患者的损伤（图14-2）。
图14-2 单纯胸腔镜手术的手术切口
3.胸腔镜探查胸腔 明确肺气肿靶区的区域及范围，分离肺与胸壁及纵隔的粘连。由于肺气肿患者病程长并伴有长期的感染，因此胸腔内粘连可能会较明显，须耐心、仔细地分离。如果恰巧在探查口处存在粘连，首先用手指紧贴胸膜分出一片粘连，使肺下陷，伸进胸腔镜，在直视下分离粘连，扩大分离范围。疏松的粘连可用止血钳夹干纱布球推开。对于条索状或小范围膜状粘连可由术者或助手用卵圆钳轻轻钳夹肺组织，使粘连处稍有张力，电凝钩予以分离，卵圆钳不可用力过大以免造成肺组织撕裂，电凝要细致，粘连带内的血管必须妥善处理，因其为体循环来源的侧支，处理不当可引起术中甚至术后的大出血。血管丰富的粘连可用Endo-GIA切断或先用钛夹夹闭后再切断。在看不清术野的情况下，切忌进行盲目电烧，尤其是胸顶靠近大血管的部位，以免损伤重要的血管、神经等。不妨碍VATS操作的粘连不需要全部分离，以免浪费手术时间增加损伤。对于COPD患者，肺大疱及肺气肿严重部分多分布在肺尖部及肺下叶后基底段，肺组织基本处于半萎缩状态下。肺大疱多数呈现片状，大小不等，有3～6cm，1～2cm或0.5～1cm。严重肺气肿多表现为葡萄状，一段或多段分布。对肺气肿靶区不能萎陷影响操作的，可用电凝钩烧破，使肺萎陷有利于暴露操作空间。
4.切除肺组织的定位 切除肺组织的定位应由术前检查结果与术中观察共同完成，一般来说，理想的切除组织应具备：①解剖定位：胸部X线检查，特别是CT显示局部组织有严重破坏，血管纹理减少和肺纹理稀疏，存在大量含气空腔；②功能定位：ECT通气显像显示大量滞留气体；灌注显像显示局部血流呈明显减少。显著非均质型表现为左肺或右肺中2个或2个以上相邻肺段的灌注成像强度与其余肺组织差别显著。中等非均质型表现为左肺或右肺中1个或1个以上不相邻肺段的灌注成像强度与其余肺组织差别显著。均质型全部肺野中灌注成像强度无差别或差别很小。其中显著非均质型的手术效果最好，均质型最差；③术中直视下定位：术侧肺充气后停止通气，静待数分钟，相对存在功能的区域由于气体吸收而出现萎陷，相反，无功能的“靶区”含气量不见减少，若用手触之，该区域有“捻发感”或“泡泡糖样”感觉。
胸部高分辨CT（HRCT）主要反映肺组织结构，因此与ECT的评价结论有时并非完全一致，两种方法可相互补充。若CT评价为“均质型”，ECT则可能发现其中血流灌注不良的“靶区”；ECT对肺脏的轮廓显示不甚清楚，当病变局限于周围肺组织（如上叶顶部）时，ECT可能评价为“均质型”，此时ECT却能发现“靶区”。
5.操作要点 从后操作孔置入卵圆钳提起气肿性肺组织，前操作孔用45mm的腔内切割缝合器（Endo-GIA有45mm、60mm两种型号，为避免切除过多，术后余肺重新塑形不佳，应选用45mm的Endo-GIA），沿预先设计的切割线围绕肺叶作“∩”或“U”形切割（上叶呈“∩”形，下叶呈“U”形，图14-3，14-4）。要逐渐推进切割缝合，将包括巨大肺大疱和严重肺气肿呈葡萄状的组织切除。防止肺组织切除过多，手术中切除1～2块肺组织后再充气确认切除是否恰当，切除后保持肺的形态，避免横行切除上叶肺的上部，即使上叶肺有多发大疱，也要避免上叶切除。对分散1cm左右的肺大疱用钛夹施夹器在大泡基底部上一颗钛钉夹闭，太小的大疱用电凝处理，切除肺容积20%～30%（一侧）。特别指出：切割时钉夹之间应少许重叠，避免钉夹间肺漏气，并且注意切除肺大疱时尽量切达基底部。
图14-3 肺减容术切除肺靶区域(https://www.daowen.com)
A.拟切除的肺靶区域；∩形；B.用Endo-GIA已部分切割缝合后的肺组织
图14-4 上叶肺减容的∩形切除示意图
术中在麻醉医师膨肺下检查有无遗漏重要靶区，并同时用水冲洗检查肺组织是否漏气，小的肺泡漏气可在膨肺的情况下对漏气处用纤维蛋白胶喷涂，大的漏气需用缝合器再缝漏气处。对于上肺漏气处理不佳时可游离胸顶壁层胸膜包裹余肺上部切面。把胸腔内水吸引干净，彻底止血，游离下肺韧带至下肺静脉旁。所有患者均在手术完成后在光源切口处安置胸腔引流管一根，由于术后漏气常见，可在锁中线第二肋间留置一根稍细的引流管至胸膜顶，术后患者全部送入监护室观察，继续治疗。
如需施行双侧LVRS者，对术侧肺施行单肺通气10分钟以上，氧饱和度不低于95%时，可实施另一侧LVRS。方法同前述。
（二）胸腔镜辅助小切口肺减容手术方法
1.体位 侧卧位，注意为使术野暴露充分，术侧上肢屈曲外展100°，以利于暴露腋下及肋骨牵开。
2.切口 腋中线第7、8肋间，戳孔置胸腔镜探查。腋下皮肤切口后端起自腋后线第3肋间，前端止于腋前线第5肋间，前方不超过胸大肌外缘，略呈凹面向前上的弧形，依胸廓大小和胸壁薄厚确定切口长度，一般成人6～7cm。游离背阔肌前缘及其深面，注意保护胸背血管和神经。前锯肌沿肌纤维分开而不横断。紧贴第5肋骨上缘进胸，避免损伤肋间神经和血管。肋间肌的切开均尽可能地超越皮肤切口。小肋骨牵开器逐渐撑开切口，不要造成肋骨骨折。
3.胸内探查、病变范围的确定 分离胸腔内的粘连，彻底止血。根据之前叙述的方法确定“靶区域”。开胸的优点之一就是术者可以用手触摸肺脏，触之有握雪感的多为靶区，与之前判断进行对比是否相一致。不一致时要检查术侧肺是否仍有通气。松解下肺韧带，确定靶区后，使肺完全塌陷。
4.操作要点 以垫有牛心包片的直线切割缝合器切缝靶区肺边缘，要使肺在切割方向上充分展开，以适应肺膨胀以后的形态，使余肺充分舒张而不受限制。在这一点上是VATS无法比拟的。一次切除不宜过多，使余肺重新塑形后能够适应胸腔，而不是扭曲变形或造成无法充填胸腔。两个缝合钉间注意加补水平褥式缝合。有时为节约（经济）也用手术刀切除，然后用牛心包做衬垫，缝合肺切割残端，以防止弹性差的肺组织术后持续漏气的可能。有较大空泡者，可用大泡壁为加垫材料，将表面起皱的空泡壁或明显肺气肿组织折叠再用缝合器夹闭缝合。距切口较远、常规器械不易处理的部位用内镜切割缝合器（Endo-GIA）处理。轻膨肺，检查漏气情况，轻微漏气者在肺膨胀时喷涂生物蛋白胶封堵即可，漏气较多者在肺塌陷情况下加针。一次切除肺叶容积20%～30%。放置胸腔引流管，一根在胸腔镜戳孔处置一粗管，另一根细管在锁骨中线第2肋间，均接无菌水封瓶。常规关胸，重新摆体位，对侧手术方法相同。
（三）结扎法肺减容术
虽然用直线切割缝合器切除过度充气肺组织，肺截面再用牛心包做衬垫缝合仍为LVRS的标准术式，但由于此术式仍不能很好解决术后漏气等十分常见的并发症（此并发症可使感染和医疗费用明显增加，并可带来很大危险，甚至危及患者生命），且进口闭合器及牛心包等费用昂贵，因而国内熊汉鹏等采用结扎式减容切割过度充气的肺组织。术中根据目测（当术侧肺停止通气10～15分钟后，肺组织不萎陷的部位及范围）及手感结合CT确定手术“靶区”，用卵圆钳轻轻将靶区提起，用大弯钳轻轻钳压气肿肺组织，再在大弯钳之下用双7号线结扎肺组织，随后再加固结扎1次，由于大弯钳自身的弧形可使结扎后的肺组织保持肺形状并与胸廓平行，围绕上叶呈C字形单独结扎“切除”靶区，并同时结扎“切除”下叶背段及基底段病变靶区肺组织，将结扎远端的肺组织用电刀切开排除残气。平均每位患者减容30%左右。由于没有切割面和缝合面，几乎不存在漏气问题，关胸前以30cmH2O压力膨肺，偶见漏气，取患者自身胸壁筋膜组织衬垫后，近端可再结扎一次，用生物蛋白胶喷涂漏气肺表面，基本能解决漏气。随后用于纱布摩擦脏壁层胸膜，日久产生无菌性粘连，其目的为预防术后气胸的发生。
他们认为，该方法不但简单、实用而且没有创面，几乎能解决漏气等诸多问题。同时他们认为采用结扎式切割过度充气的“靶区”与传统的标准LVRS相比，其对患者生活质量的改善，对肺功能的改善尤其是FEV1、PaO2的提高与传统的单侧LVRS比，差异无统计学意义，他们报道无手术死亡，并发症发生率为30%，均明显低于传统单、双侧LVRS（P＜0.05），并且患者病情相对较重，而治疗费用却较低。