手术并发症的预防及注意事项
接受LVRS的终末期肺气肿患者，术前肺功能差、肺顺应差、肺组织脆弱、加上原有的呼吸道感染，术后并发症的发生率高，手术病死率高达1%～10%。而术后肺漏气和肺部感染是LVRS术后早期的主要致死原因之一，故在LVRS后的近期处理中，积极预防和正确处理并发症对手术的成功和患者的康复显得尤为重要。
（一）术后漏气
肺漏气是LVRS术后最常见的并发症，有肺表面漏气和胸壁切口的漏气。肺表面漏气时，漏气、肺不张、肺部感染互为因果。Cooper报道20例LVRS术后漏气＞7天11例，其中5例再次手术。Miller等施行53例手术，21例术后肺漏气＞7天，14例＞14天。
为了减少肺漏气的发生率，一般采用牛心包片和Endo-GIA钉夹配合使用，旨在加固边缘对抗肺膨胀压力，结果效果显著，但手术材料费用显著升高。此外，还应该采用生物蛋白胶涂喷肺切缘封闭加固，因为生物蛋白胶能在5～10s内形成一层纤维蛋白薄膜覆盖创面，且有促进愈合作用，并且在肺膨胀的状态下涂抹。与牛心包片比较，手术材料费用也显著减低，符合我国国情值得提倡。当然，熟练掌握切割缝合器使用方法和技巧是预防漏气的关键。多选用Endo-GIA 45mm，因这些钉有6排缝钉，切割后两侧肺切面各留下3排缝钉交错嵌闭。另外，切割时钉夹间应少许重叠，避免钉夹间肺漏气。如果术中因胸膜紧密粘连，胸腔镜下分离操作困难时，应果断附加5～8cm的胸壁小切口，在VSTA手术可以避免更多的肺组织损伤。
此外，术中、术后还应注意预防术后肺漏气：①操作应轻柔、仔细，尽量不用卵圆钳或肺钳重力钳夹肺组织，因肺气肿组织非常脆弱，一旦损伤后漏口难以修补、愈合；②不用内镜持针器缝合漏口，以避免不必要的牵拉、撕扯导致人为的肺漏口增大，给修补造成不必要的麻烦，最好采用切割缝合器切除漏口较为理想；③对于针眼漏气，不建议反复缝扎，因其易出现越缝越漏的被动局面，可改用生物蛋白胶封闭漏气针眼处，一般效果满意；④一些手术技巧，如肺折叠术和胸膜篷顶（pleural tent），既可配合垫片使用也可单独运用促进漏气创面愈合。“胸膜篷顶”是在胸腔顶部胸膜外钝性剥离，形成一个血清肿（影像形似篷顶），以填充胸膜残腔、覆盖减容切缘，能有效促进创面愈合，胸膜蓬顶的壁层胸膜还可被直接利用，当成垫片覆盖靶区行胸膜外LVRS。折叠缝合法可在胸腔镜下进行，属于一种术式的改良，先用卵圆钳夹取气肿肺组织，在助手的帮助下将靶区折叠后，连着折叠的脏层胸膜一起缝合。Swanson等报道32例共行50次缝合，结果表明有2次缝合因术后漏气再行开胸手术，另有4次缝合持续漏气超过7天；⑤手术结束时恢复双侧肺通气时任其自然膨肺即可，适当压力进行膨肺，建议不超过30cmH2O，避免因用力膨肺增加漏气的发生率；⑥减少机械通气的时间。术毕尽早拔除气管插管，如因二氧化碳潴留需要保留气管插管，可更换单腔气管插管返ICU，观察，但最好不用机械通气，也最好不用负压引流，以利肺表面创面尽早愈合；⑦术后加强呼吸道管理，予以消炎、祛痰、雾化、止咳等药物，以防剧烈咳嗽引起肺漏气；⑧加强营养改善全身情况。对于低蛋白血症者积极补充人血白蛋白予以纠正，必要时应用TPN支持疗法1～2周。
良好的胸腔引流、控制肺部感染、加强营养支持是处理术后肺漏气的关键。可考虑放置两根胸腔引流管：一根在胸腔镜戳孔处置一粗管（32～34F），另一根在锁骨中线第2肋间放置一根细管（24～26F）。有的学者在该处放置一根18F导尿管，气囊充水外牵，既可有效防止因患者营养不良、胸壁薄弱而出现皮下气肿，又可避免经胸壁漏气。尽量避免胸腔负压引流，因其可以增加漏气量，延长漏气时间。若有明显大量漏气及肺不张应首先检查引流管是否通畅，确定引流管通畅而不能改善漏气及肺不张情况的，可以考虑使用负压引流，但负压以使不张的肺复张为目的，通常负压不超过15cmH2O。
必须指出，大部分患者术后漏气，且部分患者漏气时间较长（＞2周），在术后恢复过程中胸膜粘连后可发生局限性气胸，大多不会导致致命性后果。但有作者报道1例LVRS术后第3～7天内连续多次出现气急、发绀、大汗淋漓、端坐呼吸和低氧血症，开始误诊为痰液阻塞气管，虽经气管切开吸痰和加大双路吸氧，症状反而加剧。最后一次经紧急胸腔穿刺和床边X线摄片检查，诊断为局限性高压性气胸，行双侧多根胸管引流才转危为安。此例提示，在胸腔引流管通畅的情况下也会因胸膜粘连发生致死性的高压性气胸，应引以为鉴。
对于漏气时间长、平静呼吸或讲话时即有漏气，X线胸片有残腔者，可试行支气管镜生物蛋白胶堵塞。有学者报道2例应用纤维支气管镜处理肺漏气的方法：均为右肺上叶LVRS，根据术后残腔部位和手术部位，在气管内表面麻醉后用纤维支气管镜找到上叶尖段开口，将专用的导管经活检孔送入远端，注入生物蛋白胶1支后即刻漏气明显减少，2天后停止，4天后拔出引流管，效果显著。此方法要求有娴熟的支气管镜操作技术和明确肺漏气的部位。(https://www.daowen.com)
（二）肺部感染
由于患者术前长期应用抗生素及激素类药物，加上免疫力低下，患者极易反复并发呼吸道感染。有人报道LVRS后发生肺部感染3例，其中混合真菌感染1例，另1例因重度感染致呼吸衰竭，病情十分凶险，经气管切开，呼吸机辅助呼吸及抗感染等处理治愈。针对肺部感染的预防和治疗所采取的措施是：①术后2周内严格隔离患者，病房用紫外线每天消毒2次，每天2次用碘伏擦洗病房地板及有关物品，减少家属的探视，有的单位建议所有进入病房的医护人员及家属必须穿戴隔离衣、口罩及帽子，双手必须用碘伏浸泡；②应用抗生素：术前准备时已经提到术前应用抗生素。有作者认为手术前3天起给予广谱抗生素至术后白细胞总数及分类恢复正常，但对抗生素的应用尽量做到有的放矢，对于静脉预防性抗生素应遵循手术当天给药的原则，手术后常规应用抗生素3～5天或至白细胞总数及分类恢复正常；③术后定期监测血常规的变化；④一旦出现感染，因早期病原难以确定，病情进展迅速，故主张应用广谱抗生素，再根据痰、血等细菌培养结果选择敏感抗生素；⑤术后定期给患者翻身、拍背及鼓励其咳痰，如患者体弱无力加上痰栓或分泌物阻塞气管，应果断气管切开，以免危及患者生命。
（三）心血管系统并发症
由于行LVRS多为高龄患者，部分患者术前伴有心血管并发症，且胸外科患者手术创伤相对较大，术后心血管并发症较为常见，包括心律失常、高血压、冠心病等。心律失常最常见为室上性心动过速，对于此类并发症应首先注意患者生命体征的变化，尤其是血压、血氧饱和度有无异常，然后查找是否存在引起心律失常的诱因，如缺氧、血电解质紊乱、贫血、容量不足等，给予纠正诱因后大多数无症状的室上性心动过速，尤其是心房颤动都能自动转复，无须特殊处理。如无好转可给予β体阻滞剂、毛花苷丙（西地兰）、胺碘酮（可达龙）等均可恢复正常。术后疼痛可引起高血压，镇痛后大多可以控制，必要时可给予钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等。相对来讲，心肌缺血更加危险也更应引起胸外科医生的重视，在术后早期即给予小剂量的硝酸甘油类扩张冠状动脉药物，以改善患者心肌血供。
（四）消化道并发症
常见并发症为消化道出血。因消化道黏膜缺氧损伤，易致应激性溃疡。术后可静脉应用抑酸药4～6天西咪替丁等。另一并发症为肠胀气，这可能与硬膜外麻醉、应用吗啡类镇痛药物有关，因此，医师应尽量少用或不用吗啡类药物。
总之，积极预防和正确处理LVRS术后近期并发症是手术成功的关键，是取得LVRS良好近期和远期疗效的基础。